產(chǎn)后避孕服務(wù)時機及其效果研究進展

胡登輝，裴開顏*

(1.國家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所，北京 100081；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院，北京 100730)

產(chǎn)后避孕是指在嬰兒出生后12個月內(nèi)，為防止產(chǎn)后非意愿妊娠的發(fā)生，保障產(chǎn)婦合理生育間隔(指相鄰兩次分娩之間的間隔時間)而采取的避孕措施[1]。既往研究提示，向孕產(chǎn)婦提供有效、高質(zhì)量的產(chǎn)后避孕服務(wù)可促進產(chǎn)后高效避孕措施(避孕率>99%，即比爾指數(shù)<1)的采用[2-4]。然而，由于我國公眾本身避孕知識的缺乏和產(chǎn)后避孕服務(wù)指南的缺失，整體而言產(chǎn)后避孕依從性差、成功率低，導(dǎo)致產(chǎn)后非意愿妊娠高發(fā)[5-8]。調(diào)查顯示，我國產(chǎn)后1年內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率達5%以上，產(chǎn)后2年非意愿妊娠發(fā)生率>10%，產(chǎn)后未避孕或避孕方法使用不當是產(chǎn)后非意愿妊娠高發(fā)的主要危險因素[9-10]。因此，為提高產(chǎn)后避孕服務(wù)的效率，進而促進產(chǎn)后高效避孕措施的及時落實，減少產(chǎn)后非意愿妊娠、人工流產(chǎn)和短生育間隔帶來的健康損害，服務(wù)提供者在掌握產(chǎn)后適用避孕方法的同時，還應(yīng)充分了解提供產(chǎn)后避孕服務(wù)的良好時機、不同時機服務(wù)的主要形式及其效果等。

一、產(chǎn)后避孕服務(wù)的良好時機

研究表明，產(chǎn)后婦女平均排卵日為產(chǎn)后4周至6個月，期間產(chǎn)后婦女均有可能再次妊娠[11]。為避免產(chǎn)后短期內(nèi)再次受孕，無論是否還有再生育意愿，孕產(chǎn)婦及其家屬都必須及時且全面地熟悉并掌握有關(guān)產(chǎn)后避孕知識，正確實施產(chǎn)后避孕。因此，在孕產(chǎn)婦保健工作中需適時提供產(chǎn)后避孕服務(wù)。

世界衛(wèi)生組織(WHO)于2013年發(fā)布的《產(chǎn)后計劃生育規(guī)劃策略》(以下簡稱《策略》)中指出：分娩后12個月內(nèi)持續(xù)的產(chǎn)后計劃生育服務(wù)(PPFP)是預(yù)防非計劃和短間隔妊娠的重點[12]?！恫呗浴穼⒎置浜?2個月內(nèi)的PPFP與孕產(chǎn)婦保健、新生兒和兒童保健工作相整合，提出了產(chǎn)后計劃生育的4個連續(xù)性接觸點：(1)妊娠階段；(2)分娩、出院前(產(chǎn)后0～48 h)；(3)產(chǎn)后階段(產(chǎn)后48 h至6周)；(4)嬰兒保健階段(產(chǎn)后4周至12個月)，并對上述不同時機的服務(wù)目標和評價指標進行了闡述。此后，2015年英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(RCOG)制定的《產(chǎn)后計劃生育最佳實踐》(以下簡稱《最佳實踐》)也認為應(yīng)從孕期開始討論PPFP，進而使孕產(chǎn)婦能在生育后第一時間選擇適合自己的避孕方法，同時RCOG認為在任何時機提供PPFP都是必要的[13]。因此，《最佳實踐》從5個連續(xù)性的服務(wù)提供時機闡述了如何全面地施行產(chǎn)后避孕服務(wù)，服務(wù)地點包括：產(chǎn)前門診、產(chǎn)房、產(chǎn)后病房、產(chǎn)后保健門診、嬰幼兒免疫門診。

而在我國，由于產(chǎn)后避孕服務(wù)指南的缺失，且相關(guān)服務(wù)的良好時機尚缺乏共識。因而，實踐中產(chǎn)后避孕服務(wù)多與婦女產(chǎn)后訪視工作同步開展。這與國外實踐相比，存在一定程度的滯后，如2016年法國國家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(CNGOF)發(fā)布的《產(chǎn)后康復(fù)專家指南》中指出：產(chǎn)后21 d內(nèi)應(yīng)督促落實有效的避孕措施，且應(yīng)在產(chǎn)后出院時立即開具避孕處方[14]。近年來，國內(nèi)研究者和婦幼保健協(xié)會等也相繼開展了產(chǎn)后避孕服務(wù)良好時機的探討，并主要集中在孕期、產(chǎn)時(住院分娩期間)以及產(chǎn)后42 d這3個時段。曹麗等[15]將在中山市人民醫(yī)院就診的460例產(chǎn)婦隨機分為孕期宣教組、住院宣教組、產(chǎn)后42 d宣教組以及對照組，并在各自干預(yù)時機向宣教組提供特定的產(chǎn)后避孕服務(wù)(包括產(chǎn)后避孕、母乳喂養(yǎng)以及產(chǎn)后非意愿妊娠和人工流產(chǎn)危害等知識的宣教)，同時向?qū)φ战M提供常規(guī)的計劃生育和健康保健服務(wù)，分別比較各組間產(chǎn)后12月內(nèi)避孕率、避孕方法選擇、產(chǎn)后非意愿妊娠和人工流產(chǎn)發(fā)生率等指標后發(fā)現(xiàn)，上述3個時期提供產(chǎn)后避孕服務(wù)均可行且有效。劉妮等[16]開展的Meta分析結(jié)果顯示，避孕干預(yù)能顯著提高產(chǎn)后半年避孕率[OR=0.17，95%CI(0.13，0.21)]、產(chǎn)后1年避孕率[OR=2.83，95%CI(1.67，4.82)]，且能顯著降低產(chǎn)后意外妊娠率[OR=0.55，95%CI(0.42，0.73)]和產(chǎn)后人工流產(chǎn)率[OR=0.35，95%CI(0.26，0.47)]，進而認為產(chǎn)前、產(chǎn)時以及產(chǎn)后這3個時期是開展產(chǎn)后避孕服務(wù)的良好時機。另外，《女性避孕方法臨床應(yīng)用的中國專家共識》(以下簡稱《共識》)[17]提出除上述研究涉及的時機外，自出院到產(chǎn)后42 d訪視期間也應(yīng)開展避孕措施落實和有針對性的產(chǎn)后宣教以及單獨咨詢，以促進及早落實避孕措施。同時，《產(chǎn)后保健服務(wù)指南》(以下簡稱《指南》)[18]也對產(chǎn)后提供相關(guān)健康教育和個性化咨詢服務(wù)給予了指導(dǎo)。但上述《研究》和《指南》對于產(chǎn)后避孕服務(wù)時機的探討與國際指南相比仍待補充。

結(jié)合上述國內(nèi)外《指南》和《研究》，可以明確服務(wù)提供者應(yīng)該主動尋求時機提供產(chǎn)后避孕服務(wù)，如果可能的話應(yīng)盡早、盡詳實且連續(xù)地提供。因此，在梳理我國婦幼保健和計劃生育工作流程后發(fā)現(xiàn)，目前我國產(chǎn)后避孕服務(wù)存在以下5個潛在的、連續(xù)性的良好時機：(1)產(chǎn)前保健階段；(2)住院分娩階段；(3)產(chǎn)后上門訪視階段；(4)產(chǎn)后42 d健康檢查；(5)1歲內(nèi)兒童保健階段。

二、產(chǎn)后避孕服務(wù)效果研究

為確保產(chǎn)后避孕服務(wù)提供的可行性和有效性，本文主要梳理了近年國內(nèi)外不同時機產(chǎn)后避孕服務(wù)干預(yù)效果的相關(guān)研究現(xiàn)況，并討論了更好促進后續(xù)產(chǎn)后避孕服務(wù)研究的可能方向。

1.產(chǎn)前保健階段：目前，國內(nèi)產(chǎn)前保健階段研究多在孕晚期門診開展。曹麗等[19]在孕晚期為在中山市人民醫(yī)院接受產(chǎn)前保健的219例孕產(chǎn)婦提供了包括孕婦學(xué)校集中課程、一對一咨詢、宣傳指導(dǎo)等產(chǎn)后避孕服務(wù)，結(jié)果提示，干預(yù)顯著提高了產(chǎn)后短期內(nèi)避孕套的使用和依從性(P<0.05)，同時顯著降低了產(chǎn)后1年非意愿妊娠的發(fā)生率(P<0.05)，但對產(chǎn)后高效避孕措施的落實無顯著影響(P>0.05)。張祎等[20]對在上海市長寧區(qū)婦幼保健院就診的孕晚期婦女開展了針對高效避孕措施的產(chǎn)后避孕集中宣教服務(wù)，結(jié)果顯示，服務(wù)組產(chǎn)后3個月各種避孕措施(包括避孕套、短效口服避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植避孕劑等)的使用率均顯著高于對照組(P<0.05)。此外，Wu等[21]在尼泊爾為508例孕期婦女提供了基于社區(qū)的復(fù)合產(chǎn)后避孕服務(wù)(包括妊娠篩查、入戶咨詢、團體課程和高效避孕措施咨詢等)，結(jié)果提示，上述服務(wù)能顯著提高產(chǎn)后高效避孕措施的采用[OR=2.3，95%CI(1.7，3.1)，P<0.05]。由此可見，服務(wù)提供者在醫(yī)療機構(gòu)、孕婦學(xué)校、社區(qū)等場所，通過產(chǎn)前保健時機介入，為孕產(chǎn)婦提供宣傳教育、咨詢指導(dǎo)和新媒體科普等產(chǎn)后避孕服務(wù)對產(chǎn)后短期內(nèi)避孕措施的選用有一定影響。

2.住院分娩階段：曹麗等[15]為在中山市人民醫(yī)院就診的產(chǎn)婦在其住院分娩時提供了詳實的產(chǎn)后避孕宣教服務(wù)(包括產(chǎn)后避孕、母乳喂養(yǎng)、高效避孕措施以及產(chǎn)后非意愿妊娠和人工流產(chǎn)危害等)，告知并鼓勵其堅持采用正確的避孕措施，結(jié)果顯示，服務(wù)顯著提高了產(chǎn)后短期內(nèi)避孕套的使用率(P<0.05)，但干預(yù)組復(fù)方避孕藥物以及宮內(nèi)節(jié)育器等其它高效避孕措施的使用并未得到顯著提高(P>0.05)，這可能是由于其干預(yù)缺乏特異性導(dǎo)致的。Burapasikarin等[22]在德國某大學(xué)附屬醫(yī)院的產(chǎn)房為135例產(chǎn)婦提供了時長6 min的關(guān)于產(chǎn)后長效可逆避孕方法(LARCs)的宣教視頻，結(jié)果顯示，干預(yù)組LARCs的采用率顯著高于對照組(P<0.05)。上述研究提示，孕婦住院分娩階段是醫(yī)務(wù)人員主動了解孕產(chǎn)婦產(chǎn)后避孕計劃，并提供產(chǎn)后避孕咨詢、宣教等服務(wù)的良好時機。但需注意所提供服務(wù)的針對性，以更好地討論和確定產(chǎn)后即時高效避孕措施的采用。

3.產(chǎn)后上門訪視階段：王利粉[23]研究發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)后常規(guī)保健的基礎(chǔ)上，為產(chǎn)婦額外提供包括計劃生育政策、人工流產(chǎn)危害以及具體避孕指導(dǎo)等在內(nèi)的產(chǎn)后避孕服務(wù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組間產(chǎn)后避孕措施的選用比較有顯著差異(P<0.05)。孔海燕等[24]在產(chǎn)婦分娩后給予一對一避孕指導(dǎo)，介紹常用的產(chǎn)后避孕措施，并由專業(yè)人員推薦避孕方法，結(jié)果顯示，干預(yù)組產(chǎn)后3個月避孕套及宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的總落實率顯著高于對照組(P<0.05)。Sebastian等[25]在印度開展了一項基于社區(qū)的干預(yù)研究，由包括醫(yī)護、社區(qū)福利人員等在內(nèi)的社區(qū)工作者向產(chǎn)后婦女及其丈夫、婆婆等提供多項產(chǎn)后避孕服務(wù)(包括宣傳單、海報、宣傳手冊等)，結(jié)果顯示，干預(yù)組產(chǎn)后9個月避孕率顯著高于對照組(P<0.05)，且干預(yù)組婦女對于哺乳期閉經(jīng)避孕法(LAM)和健康生育間隔的認知也顯著高于對照組(P<0.05)。也有研究開展了產(chǎn)后立即和出院后上門避孕宣教相結(jié)合的干預(yù)，結(jié)果顯示，各組間避孕措施落實方面比較并無顯著差異(P>0.05)，但其研究結(jié)果年份較久遠且研究質(zhì)量較差[26]。提示產(chǎn)后訪視階段是由醫(yī)護人員、保健人員或社區(qū)工作人員等上門提供針對性避孕指導(dǎo)和支持、促進產(chǎn)后避孕依從性的有效時機。

4.產(chǎn)后42 d健康檢查：有研究指出產(chǎn)后42 d向婦女提供產(chǎn)后避孕知識宣教服務(wù)能顯著提高產(chǎn)后婦女的避孕知識掌握情況(P<0.05)[27]。張祎等[20]在產(chǎn)后42 d為產(chǎn)婦連續(xù)多次提供強化的一對一咨詢服務(wù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組產(chǎn)后6個月避孕率顯著高于對照組(P<0.05)，且產(chǎn)后1年非意愿妊娠發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。曹麗等[15]在產(chǎn)后42 d為產(chǎn)婦提供包括產(chǎn)后避孕知識宣教、告知避孕獲取途徑以及產(chǎn)后近期非意愿妊娠和人工流產(chǎn)危害等服務(wù)，結(jié)果提示，服務(wù)可顯著增加產(chǎn)后避孕依從性，顯著減少產(chǎn)后非意愿妊娠和人工流產(chǎn)率(P<0.05)，但產(chǎn)后1年內(nèi)除避孕套采用外，其它避孕措施的選擇與對照組比較無顯著差異(P>0.05)，且宮內(nèi)節(jié)育器、口服避孕藥等高長效避孕措施的使用并未得到提高。由于產(chǎn)后42 d健康檢查是國內(nèi)產(chǎn)后避孕服務(wù)提供的特有潛在服務(wù)時機，因此尚缺乏高質(zhì)量的國外研究證據(jù)。盡管目前多數(shù)國內(nèi)研究者均報告該階段服務(wù)的有效性，但由于產(chǎn)后42 d健康檢查是產(chǎn)科醫(yī)生全面接觸產(chǎn)婦的最后1次機會，且上述研究中產(chǎn)后高效避孕措施的選用情況仍較差。因而，如何利用該時機充分提供產(chǎn)后避孕咨詢，更好地促進產(chǎn)后高效避孕措施的采用仍需進一步的研究討論。

5.兒童保健階段：在兒童保健階段提供產(chǎn)后避孕服務(wù)是由WHO于《策略》中明確提出的。Cooley等[28]在馬里開展干預(yù)研究，在兒童免疫接種現(xiàn)場為婦女提供30 min的小組講座并即時提供個人咨詢，結(jié)果顯示，該干預(yù)顯著促進了婦女高效避孕措施的采用(P<0.05)。Haider等[29]在芝加哥開展與兒童健康/免疫保健整合的產(chǎn)后避孕服務(wù)效果研究，研究納入了446例生育后婦女(兒童年齡≤4.5月齡)，隨機分組后在兒童免疫/健康隨訪當天或與之鄰近時間向干預(yù)組提供全面的避孕咨詢、篩查等服務(wù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組5個月LARC采用率顯著高于對照組[RR=1.97，95%CI(1.26，3.07)，P<0.05]。目前，國內(nèi)尚缺乏該階段產(chǎn)后避孕服務(wù)效果的研究。根據(jù)我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，兒童1歲內(nèi)應(yīng)在出生后3個月、6個月、8個月、12個月前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行4次體格檢查[30]。因此，這些時間點也可作為產(chǎn)后1年內(nèi)持續(xù)提供產(chǎn)后避孕服務(wù)的良好時機。故而后續(xù)需要高質(zhì)量研究討論如何在我國實踐中提供基于兒童保健的產(chǎn)后避孕服務(wù)。

三、產(chǎn)后避孕服務(wù)研究啟示

產(chǎn)前保健階段、住院分娩階段、產(chǎn)后上門訪視階段、產(chǎn)后42 d健康檢查和1歲內(nèi)兒童保健階段5個時機提供產(chǎn)后避孕服務(wù)的可行性均有一定的研究證據(jù)支持，多數(shù)研究結(jié)果提示服務(wù)能提高婦女產(chǎn)后短期內(nèi)避孕率。但上述研究采用的干預(yù)措施多為非特異性的，且對高效避孕措施采用和續(xù)用的影響較小。同時，有研究提示就單一時機開展產(chǎn)后避孕服務(wù)的遠期效果仍待考察。李玉艷等[31]開展的Meta分析結(jié)果顯示，在任何時機提供產(chǎn)后避孕服務(wù)僅對服務(wù)近期內(nèi)避孕套的采用[RR=1.50，95%CI(1.17，1.92)，n=1 551]有顯著性作用(P<0.05)，對服務(wù)后遠期避孕率[RR=1.02，95%CI(0.98，1.06)，n=2 851)、非意愿妊娠率[RR=0.69，95%CI(0.50，0.96)，n=6 064]以及人工流產(chǎn)率[RR=0.94，95%CI(0.72，1.22)，n=3 328]均無顯著影響(P>0.05)。首先，這可能是由于國內(nèi)服務(wù)提供者和研究者對于不同服務(wù)時機的關(guān)系及其主要服務(wù)形式和目的等并不清楚，所以對于產(chǎn)后避孕服務(wù)的研究尚缺乏針對性導(dǎo)致的。其次，由于上述研究多忽略了產(chǎn)后避孕服務(wù)的連續(xù)性和整體性，研究者通常在單一階段提供無針對性的產(chǎn)后避孕宣教等服務(wù)，但產(chǎn)后避孕服務(wù)應(yīng)當是由不同醫(yī)院、婦幼保健機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及人員，在不同時機提供的持續(xù)性服務(wù)，且不同時機服務(wù)的對象、方法以及目的等均應(yīng)有所側(cè)重[12]。因此，與連續(xù)性、針對性、多元化的研究相比，上述研究可能減弱了干預(yù)的效果。郁曉萍等[32]通過微信公眾平臺開展多元化、多階段的健康教育服務(wù)研究結(jié)果顯示，干預(yù)組婦女產(chǎn)后避孕知識得分和產(chǎn)后6個月各種避孕措施依從性(包括高效避孕措施)均顯著高于對照組(P<0.05)，產(chǎn)后非意愿妊娠和人工流產(chǎn)率均顯著低于對照組(P<0.05)。此外，Espey等[33]將產(chǎn)后計劃生育服務(wù)整合入產(chǎn)前保健、孕產(chǎn)保健以及兒童健康免疫等服務(wù)中，并為孕產(chǎn)婦提供了連續(xù)性、多元化的產(chǎn)后計劃生育服務(wù)后，產(chǎn)后避孕的采用特別是高效避孕措施的采用率顯著增加(P<0.05)。因此，為提高產(chǎn)后高效避孕措施的采用，促進產(chǎn)后避孕服務(wù)的遠期效果，后續(xù)研究還應(yīng)注意產(chǎn)后避孕服務(wù)的連續(xù)性、多元化和針對性。

四、總結(jié)與展望

綜上所述，在產(chǎn)前保健階段、住院分娩階段、產(chǎn)后上門訪視階段、產(chǎn)后42 d健康檢查和1歲內(nèi)兒童保健階段5個時機提供產(chǎn)后避孕服務(wù)是可行且有效的。但目前我國婦女避孕節(jié)育知識仍欠缺，產(chǎn)后高效避孕方法的落實率尚不理想，產(chǎn)后非意愿妊娠和人工流產(chǎn)的發(fā)生率較高、危害較大，且相關(guān)領(lǐng)域高質(zhì)量研究匱乏。因此，為更好地協(xié)助后續(xù)產(chǎn)后避孕服務(wù)研究的開展，進一步提高產(chǎn)后避孕服務(wù)的實踐質(zhì)量，促進我國產(chǎn)后婦女及時采用高效避孕措施，減少產(chǎn)后非意愿妊娠、短生育間隔以及產(chǎn)后人工流產(chǎn)所帶來的傷害，本文提出以下幾點建議：(1)開展設(shè)計嚴謹?shù)拇髽颖尽⒍嘀行?、高質(zhì)量的隨機對照試驗研究，針對性地確定上述不同時機的不同措施及其效果，同時設(shè)計并探討多元化、連續(xù)性的服務(wù)模式。(2)在整合醫(yī)療背景下，根據(jù)不同服務(wù)項目的具體內(nèi)容并結(jié)合實際工作，開展生殖健康和計劃生育服務(wù)的整合研究。針對常規(guī)婦幼保健工作的開展流程和內(nèi)容，尋找產(chǎn)后避孕服務(wù)在婦幼保健中的切入點，以期更好地促進產(chǎn)后避孕服務(wù)與常規(guī)婦幼保健、兒童保健工作的融合，促進服務(wù)效果最大化。(3)通過政府和相關(guān)工作人員基于研究證據(jù)、工作開展實際情況制定服務(wù)指南，以填補《共識》和《指南》中產(chǎn)后避孕服務(wù)具體、詳實的流程和內(nèi)容空缺，對產(chǎn)后避孕服務(wù)時機和內(nèi)容以及流程進行規(guī)范化指導(dǎo)。