王麗媛,甄秀梅,王麗娜,王穎,李蓉
(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,北京 100191;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,太原 030001)
女性的生殖系統(tǒng)容易受到年齡變化的影響,與之相關(guān)的生育能力下降的特征是卵巢內(nèi)存留的原始卵泡的數(shù)量及質(zhì)量的下降,即卵泡能夠生長發(fā)育并形成優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞的潛能下降,這種現(xiàn)象被稱為卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve,DOR)。其具體表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢的竇卵泡數(shù)目<6個,血清抗苗勒管激素(AMH)水平<0.5~1.1 ng/ml[1]。近年來,隨著女性社會地位的提升,結(jié)婚及生育的年齡明顯推遲,加上我國生育政策的調(diào)整,年齡相關(guān)性卵巢功能障礙已經(jīng)成為不孕癥越來越普遍的原因,有生育需求并需要借助輔助生殖技術(shù)(ART)來完成受孕過程的DOR患者逐年增多。這類患者進(jìn)行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)輔助生育時,在卵巢刺激過程中,出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)(POR)或慢反應(yīng)的可能性增大,受精和減數(shù)分裂錯誤的發(fā)生率也明顯升高,妊娠率就會進(jìn)一步降低。因此,如何采用一些方法使這部分患者的卵巢功能得以改善,提高其行ART治療的臨床妊娠率,已成為目前生殖領(lǐng)域內(nèi)亟待解決的難點。本文對DOR患者ART前預(yù)處理的國內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期改善個體化ART治療的臨床結(jié)局。
1.雄激素:女性體內(nèi)的雄激素主要有脫氫表雄酮(DHEA)、睪酮等,大部分來自腎上腺皮質(zhì),少部分由卵巢膜細(xì)胞分泌。雄激素能夠促進(jìn)卵泡發(fā)育,增加促性腺激素(Gn)的產(chǎn)生,尤其在初始生長階段。
DHEA是一種弱雄激素,在女性年齡增長的過程中,其水平會逐漸下降。DHEA作為一種前體物質(zhì),在酶的作用下轉(zhuǎn)化為雌二醇(E2)和睪酮以后,再通過其相應(yīng)的受體來發(fā)揮生理功能。有研究認(rèn)為,在促排卵過程出現(xiàn)POR的患者補(bǔ)充DHEA后可以顯著改善AMH等卵巢儲備的基礎(chǔ)參數(shù)[2]。此外,近期的一項Meta分析表明,DHEA預(yù)處理可顯著提高POR患者行 IVF-ET 時的臨床妊娠率,同時Gn的用量也有減少[3]。有研究認(rèn)為,推薦DHEA預(yù)處理的每日劑量不超過75 mg,一般用2~3個月,最長不建議超過6個月[4]。DHEA的使用無明顯不良反應(yīng),少數(shù)有痤瘡、雄激素性脫發(fā)等高雄癥狀出現(xiàn)。
目前報道較多的另一種睪酮制劑是經(jīng)皮睪酮凝膠(TTG)[5],但由于方法的局限性,比如患者的入選標(biāo)準(zhǔn)不一致、藥物使用的劑量及時間不一致等,其是否可以提高卵巢的反應(yīng)性尚不確定,尚需未來更多的研究加以證實。
2.雌激素:DOR患者的正常月經(jīng)周期中,內(nèi)源性卵泡刺激素(FSH)水平在黃體期的中末階段會提前升高,幫助卵泡募集。而在促排卵周期中,此時期FSH微小的升高便會促使敏感卵泡加速發(fā)育而小竇卵泡發(fā)育不滿意,成熟卵泡數(shù)減少。
所以有學(xué)者在黃體期添加雌激素進(jìn)行預(yù)處理,通過其負(fù)反饋的作用,使黃體期FSH減少,防止這種過早的募集選擇,且抑制作用溫和,停藥后即恢復(fù),使卵泡激素環(huán)境和竇卵泡對Gn的敏感性達(dá)到最佳狀態(tài),而且不影響用藥周期的月經(jīng)來潮。此前研究已表明,對于卵巢反應(yīng)不良的患者,黃體中期口服戊酸雌二醇預(yù)處理可以降低周期取消率,改善臨床妊娠率[6]。目前,黃體期雌激素預(yù)處理聯(lián)合早卵泡期拮抗劑方案應(yīng)用較多,可以明顯增加獲卵數(shù),顯著改善DOR患者的妊娠結(jié)局[7]。但雌激素預(yù)處理的具體使用方案及其對累積妊娠率及活產(chǎn)率的影響仍需要前瞻性隨機(jī)對照試驗(RCT)進(jìn)一步驗證。
3.孕激素:目前報道中很少采用單一的孕激素進(jìn)行預(yù)處理。孕激素也是通過負(fù)反饋抑制FSH升高,且增加FSH的受體,從而使募集卵泡增加,在改善卵巢反應(yīng)性方面發(fā)揮重要作用。其使用方法是在進(jìn)行促排卵的前一月經(jīng)周期的黃體中期也就是排卵后2~3 d開始使用地屈孕酮預(yù)處理10 d,每日劑量10 mg,bid,可明顯改善此方案中卵泡的均勻性[8]。但具體應(yīng)用方案及效果仍需進(jìn)一步研究加以驗證。
4.復(fù)方口服避孕藥(COC):COC為人工合成的一種雌孕激素復(fù)合藥物,可以降低FSH和LH水平,協(xié)調(diào)卵泡同步生長;還可以防止卵巢的黃體囊腫形成,改善卵巢對外源性Gn的敏感性,同時增加了獲卵數(shù),改善了IVF-ET結(jié)局。COC預(yù)處理抑制了排卵,對于DOR患者來說更為有利。其常用方案為在月經(jīng)期的3~5 d開始服用一個周期,但使用時間較長,可能會產(chǎn)生過度抑制效應(yīng),使Gn的使用劑量和時間有所增加[6]。因此近年有學(xué)者建議COC預(yù)處理不超過16 d,而且在啟動Gn前停藥5 d[9]。
1.生長激素(GH):GH由腦垂體分泌,在卵泡發(fā)育的整個過程,尤其是在非Gn依賴的原始卵泡和竇前卵泡中,GH發(fā)揮了不可忽視的重要作用。其影響生育力的機(jī)制也有多種,包括促進(jìn)卵巢顆粒細(xì)胞的類固醇合成,上調(diào)顆粒細(xì)胞中胰島素樣生長因子1(IGF-1)以及促進(jìn)卵母細(xì)胞的核質(zhì)成熟等,還可以提高子宮內(nèi)膜的容受性。
有研究表明,DOR患者在正式進(jìn)入IVF周期前,使用GH進(jìn)行預(yù)處理可提高卵巢對Gn的敏感性,增加可募集卵泡數(shù),提高優(yōu)質(zhì)胚胎率,并在一定程度上改善臨床妊娠率[10]。但近期一項納入12項RCT的Meta分析結(jié)果表明,GH補(bǔ)充可能改善某些卵巢功能低下患者的生殖結(jié)局,但活產(chǎn)率無明顯提高[11]。目前關(guān)于GH的使用劑量、時間和人群仍存在爭議,常用方法為進(jìn)入促排卵周期前,每日2~4 U的小劑量預(yù)處理5~6周。這可能因為該時間段正好是顆粒細(xì)胞增殖和線粒體快速復(fù)制重疊的時期。
2.重組人黃體生成素(r-LH):正常生理情況下,LH與FSH協(xié)同合作調(diào)控卵泡的生長發(fā)育,促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟。雖然多數(shù)DOR患者的FSH和LH水平較高,但是在IVF中,長方案降調(diào)節(jié)是較為經(jīng)典且常用的一種促排方案,但其可能會使垂體出現(xiàn)過度抑制,抑制的程度有個體差異。且LH的水平過高和過低均有不利影響,LH過低會使雄激素底物合成減少,雌激素缺乏,從而影響卵泡的成熟。
人工合成的 r-LH與LH結(jié)構(gòu)相同,可使LH受體增加。一項研究表明,r-LH預(yù)處理能夠通過增加小竇卵泡的數(shù)目和改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量而增加正常受精的胚胎數(shù)[12]。目前r-LH預(yù)處理的開始時間及使用劑量尚未達(dá)成共識,但一些前瞻性RCT結(jié)果顯示在黃體中期降調(diào)節(jié)方案中使用Gn前先給予4~7 d的r-LH預(yù)處理,可以優(yōu)化臨床結(jié)局[13-15]。其在DOR患者中具體的預(yù)處理方案還需要進(jìn)一步研究。
3.GnRH拮抗劑(GnRH-ant):GnRH-ant可以快速阻斷GnRH與受體之間的反應(yīng),直接減少Gn的分泌[16]。有研究表明,DOR患者在接受輔助生殖刺激周期前的黃體晚期采用GnRH-ant預(yù)處理,可以誘導(dǎo)黃體溶解,使卵泡募集更同步,從而改善妊娠結(jié)局[17-19]。
氧化應(yīng)激是機(jī)體各器官在衰老過程中機(jī)能逐漸減退(包括女性的卵巢功能減低)不可忽視的重要因素。根據(jù)自由基學(xué)說,在正常的生理代謝活動中,細(xì)胞內(nèi)毒性產(chǎn)物活性氧(ROS)和特異性解毒酶超氧化物歧化酶(SOD)之間的動態(tài)平衡狀態(tài)是非常重要的。當(dāng)大量的毒性產(chǎn)物發(fā)生堆積時,就會對細(xì)胞尤其是線粒體產(chǎn)生有害影響[20]。而線粒體為生物組織和細(xì)胞的新陳代謝供能,也參與了細(xì)胞周期控制和程序性凋亡等過程,其功能失調(diào)在卵巢內(nèi)便表現(xiàn)為卵泡的閉鎖、卵母細(xì)胞質(zhì)量的下降,進(jìn)一步發(fā)展便會出現(xiàn)DOR。
為了避免氧化應(yīng)激所導(dǎo)致的這種卵巢功能的加速損傷,重建氧化與抗氧化體系的穩(wěn)態(tài),學(xué)者們嘗試應(yīng)用以下一些有效的抗氧化制劑來減少線粒體功能障礙對生殖功能的負(fù)面影響,但氧化應(yīng)激導(dǎo)致生殖衰老的機(jī)制是一個復(fù)雜的過程,要找到臨床應(yīng)用安全、有效的藥物仍需大樣本的研究進(jìn)一步證實。
1.輔酶Q10(CoQ10):隨著年齡的增長,血漿中CoQ10的濃度逐漸下降。CoQ10是機(jī)體中線粒體電子傳遞鏈中重要的可溶性脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白,當(dāng)氧化應(yīng)激損傷了線粒體內(nèi)膜上的CoQ10時,電子傳遞便無法正常進(jìn)行,導(dǎo)致自由基無法消除而堆積,引起卵母細(xì)胞受精率和發(fā)育能力下降。一項針對POR患者IVF周期的研究顯示,補(bǔ)充CoQ10 200 mg,每日3次,持續(xù)60 d,能夠增加卵巢反應(yīng)性并降低胚胎非整倍體率,改善胚胎質(zhì)量[21]。目前建議的CoQ10補(bǔ)充用量大多為600 mg,預(yù)處理2~3月[22-23];但也有部分文獻(xiàn)認(rèn)為每日補(bǔ)充100~200 mg即可[24]。
2.褪黑素:褪黑素及其代謝產(chǎn)物被認(rèn)為是一種強(qiáng)自由基清除劑及廣譜抗氧化劑,在一定程度上可調(diào)控卵泡生長發(fā)育,改善卵母細(xì)胞質(zhì)量和黃體功能,提高IVF受精率。有研究證實長期給予褪黑素可逆轉(zhuǎn)衰老小鼠的卵巢功能衰退狀況,減少閉鎖卵泡,增加原始卵泡儲備數(shù)量,延緩卵巢衰老,進(jìn)而提高受精率及囊胚形成率[25]。
3.白藜蘆醇:白藜蘆醇是一種在葡萄葉和葡萄皮中合成的非黃酮類多酚類化合物,能提高卵母細(xì)胞線粒體DNA水平,可以防止生殖衰老導(dǎo)致的生育能力下降。有研究顯示白藜蘆醇可以有效對抗機(jī)體氧化應(yīng)激的損傷,減少顆粒細(xì)胞的凋亡[26],其機(jī)制是激活了磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)通路。還有研究表明,白藜蘆醇能夠調(diào)整卵母細(xì)胞染色體的排列和紡錘體形態(tài),從而改善卵子質(zhì)量,增加卵巢儲備[27]。
4.β-煙酰胺單核苷酸(NMN):NMN是一種自然存在的生物活性核苷酸,是人體中煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)最直接的前體,而NAD+在維持人體運轉(zhuǎn)的分子機(jī)制中扮演著重要角色。補(bǔ)充NMN能夠提高體內(nèi)NAD+含量。有動物實驗表明,線粒體DNA突變的積累可以通過損害卵母細(xì)胞的NADH/NAD+氧化還原狀態(tài)繼而降低生育能力,且這種情況可以通過NMN治療來挽救[28]。另一實驗給予40周齡的小鼠20周NMN治療后,卵巢的各級卵泡數(shù)目及黃體的數(shù)量均較對照組顯著增加,顆粒細(xì)胞中的線粒體蛋白酶活性增強(qiáng),表明NMN具有挽救卵巢儲備減少的潛力[29]。但也有研究顯示,補(bǔ)充NMN不能挽救腫瘤患者放化療后的卵巢儲備減少[30]。
有研究發(fā)現(xiàn)一些自身免疫性疾病患者常常是DOR的高發(fā)人群,如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,提示卵巢功能減退與自身免疫紊亂有一定相關(guān)性。免疫功能受損時,會引起卵細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞,阻礙受精卵結(jié)合;免疫應(yīng)答的發(fā)生會破壞卵巢功能導(dǎo)致卵巢功能衰退。因此,通過免疫治療有可能會在一定程度上改善卵巢功能。1998年,Hillier等[31]首次將免疫抑制劑用于保護(hù)卵巢功能,但因有感染、肝腎毒性、骨髓抑制等很多不良反應(yīng),所以其應(yīng)用仍有著廣泛的爭議,在使用前要充分了解,權(quán)衡其潛在風(fēng)險與益處。
1.糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素是機(jī)體內(nèi)發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用的一種類固醇激素,由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞分泌。Hillier等[31]研究認(rèn)為,糖皮質(zhì)激素可以通過參與抑制免疫性炎癥反應(yīng)過程、影響細(xì)胞因子水平等有效改善卵巢反應(yīng)性,降低周期取消率。還有研究認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可以改善DOR合并自身免疫疾病患者的妊娠率[32]。但其最佳的使用劑量、使用時間等仍需要進(jìn)一步探討。
2.粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF):G-CSF是一種在女性生殖調(diào)控及生殖功能維持中發(fā)揮重要作用的細(xì)胞因子。有研究證實,G-CSF對母胎界面的作用具有雙向調(diào)節(jié)的特點,一方面可以使滋養(yǎng)細(xì)胞偽足增多、變長、侵襲能力增強(qiáng)[33];另一方面對免疫細(xì)胞具有抑制作用。
3.雷帕霉素:雷帕霉素是一種內(nèi)酯類化合物,其通過抑制始基卵泡的異常激活保護(hù)卵巢的儲備功能[34]。但其作用的機(jī)制,可能會對真核生物體內(nèi)廣泛存在的細(xì)胞凋亡和細(xì)胞生長過程產(chǎn)生毒副反應(yīng),所以需要進(jìn)一步研究其安全性。
4.環(huán)孢素:環(huán)孢素是一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑,參與了抑制細(xì)胞凋亡的各個環(huán)節(jié)。有研究表明環(huán)孢素能抑制活性氧的生成、保護(hù)細(xì)胞線粒體,繼而改善卵巢功能[35]。
方叢等[36]為一名反復(fù)種植失敗的年輕DOR患者分離了自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞中的線粒體,并將其移植到卵母細(xì)胞中,最終獲得了1名活產(chǎn)男嬰。為輔助生殖領(lǐng)域提高卵母細(xì)胞質(zhì)量提供了一種潛在的治療新思路。但此方法需要進(jìn)行骨髓穿刺并傳代培養(yǎng),而且移植線粒體的質(zhì)量和拷貝數(shù)均起到?jīng)Q定性作用。目前此技術(shù)仍不成熟,其有效性和安全性有待于進(jìn)一步研究。
近年來,在ART的臨床應(yīng)用中,越來越多地融入了祖國醫(yī)學(xué)元素,中醫(yī)藥手段逐漸得到更多重視。
1.補(bǔ)腎中藥:中醫(yī)理論一貫認(rèn)為腎功能與妊娠關(guān)系密切,中醫(yī)對卵巢功能的調(diào)理跟腎精極為相關(guān)。滋陰補(bǔ)腎、平衡腎陰陽的中藥方劑能夠堅固腎氣,提高卵巢的儲備功能[37],可能改善卵母細(xì)胞的受精數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。此外,根據(jù)中醫(yī)的整體觀念,這種辨證施治對精神因素所致卵巢功能紊亂的治療亦有一定優(yōu)勢,能夠緩解患者存在的焦慮、抑郁狀態(tài),提高免疫力,改善生殖功能。
2.艾灸:已有研究證實,對早發(fā)性卵巢功能不全的患者給予口服中藥聯(lián)合陳艾條懸灸神闕穴、足三里穴等相關(guān)經(jīng)穴(30 min/次,1次/d)的處理可以取得更好的臨床治療效果,改善患者激素水平及卵巢功能[38]。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論,這種“溫?zé)帷毙?yīng)可以刺激局部穴位與經(jīng)脈,起到扶助陽氣,舉陷固脫,調(diào)和氣血等作用。
3.針灸:針灸療法可以平衡陰陽、調(diào)節(jié)臟腑功能、疏理經(jīng)絡(luò),常用于治療任督?jīng)_三脈失調(diào)、腎精虧虛、情志不暢等病因?qū)е碌穆殉补δ芩ネ?,能夠有效改善患者的臨床癥狀,改善卵巢反應(yīng)[39],可能改善ART的妊娠成功率。
卵巢功能的減退是生育力下降的重要因素。在我國三胎生育政策等新形勢下,DOR導(dǎo)致的生殖健康問題日益凸顯。ART前使用各種預(yù)處理方案以改善卵巢儲備功能是重要而且必要的臨床措施,但每種方法都有其優(yōu)缺點。因此在DOR患者接受輔助生殖治療時,對其進(jìn)行個體化評估及處理,對減少POR的發(fā)生、改善輔助生殖治療的臨床妊娠結(jié)局具有重要意義。期待未來更加深入地了解卵泡生長發(fā)育和調(diào)節(jié)的具體機(jī)制,發(fā)現(xiàn)或研制出更多安全高效的藥物和治療方法,提高DOR患者的生育力。