剖宮產(chǎn)術(shù)后多次妊娠完全性子宮破裂2例報(bào)道

王成雙，柳卜華，欒朝輝，張國(guó)娟

(1.青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院，青島大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，青島 266042；2.甘肅省通渭縣人民醫(yī)院，通渭 743399)

子宮破裂(uterine rupture)是指子宮體部或子宮下段在妊娠期或在分娩期發(fā)生破裂，是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，危及母嬰生命安全[1]。瘢痕子宮妊娠是發(fā)生子宮破裂的主要危險(xiǎn)因素之一。剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除術(shù)、人工流產(chǎn)等手術(shù)操作都可導(dǎo)致瘢痕子宮，其中剖宮產(chǎn)術(shù)尤甚。本文對(duì)通渭縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的2例剖宮產(chǎn)術(shù)后多次妊娠致完全性子宮破裂患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

一、病例資料

病例1，女，35歲，G4P3，因“停經(jīng)40周，胎動(dòng)消失1小時(shí)”于2021年2月24日23時(shí)14分急診入院。相關(guān)病史：9年前在通渭縣婦幼保健院行剖宮產(chǎn)1次，后經(jīng)陰道順產(chǎn)兩次；末次月經(jīng)2020年5月17日，預(yù)產(chǎn)期2021年2月24日。妊娠期間常規(guī)規(guī)律產(chǎn)檢，無(wú)明顯特殊情況。2021年2月24日于通渭縣婦幼保健院住院待產(chǎn)，16時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)正常，18時(shí)左右出現(xiàn)規(guī)律宮縮，21時(shí)胎心監(jiān)測(cè)仍在正常范圍，后出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮并劇烈腹痛，22時(shí)胎心監(jiān)測(cè)出現(xiàn)異常，胎心率時(shí)快時(shí)慢(約50～200次/min)，給予宮內(nèi)復(fù)蘇處理后無(wú)好轉(zhuǎn)，遂急診120轉(zhuǎn)入通渭縣人民醫(yī)院。急診查體：體溫36.8℃，脈搏110次/min，呼吸19次/min，血壓130/87 mmHg。眼結(jié)膜及口唇略蒼白，恥骨聯(lián)合上三橫指處有一約10 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，子宮下段無(wú)壓痛。產(chǎn)科檢查：宮高31 cm，腹圍100 cm，未聞及胎心，先露：頭，未入盆。陰道內(nèi)診：宮頸質(zhì)軟，宮頸管未消，宮口開(kāi)1 cm，胎膜未破，先露位于棘上3 cm，宮頸成熟度(Bishop)評(píng)分：3分，宮縮弱。急診超聲示：晚孕，宮內(nèi)單胎，頭位，雙頂徑94 mm，腦中線居中；胎兒頸部未見(jiàn)異?；芈暎匆?jiàn)胎心搏動(dòng)，脊柱序列正常，股骨徑：64 mm；前壁胎盤(pán)(胎盤(pán)成熟度Ⅱ-Ⅲ級(jí))，羊水指數(shù)64 mm。超聲診斷：(1)晚孕，頭位，單胎妊娠，死胎；(2)羊水過(guò)少。急診血常規(guī)示：血紅蛋白98 g/L，紅細(xì)胞壓積31.8%，平均血紅蛋白含量25.92 pg，平均血紅蛋白濃度308.2 g/L。考慮到患者有宮縮，因“胎死宮內(nèi)”等待自然分娩。2月25日晨8時(shí)30分內(nèi)診宮口開(kāi)2 cm，先露頭，S-4，宮縮弱，產(chǎn)程無(wú)明顯進(jìn)展，胎頭高浮，考慮子宮破裂？9時(shí)13分再次急診床旁彩超檢查回報(bào)：晚孕，宮內(nèi)單胎，頭位，雙頂徑94 mm，腦中線居中；胎兒頸部見(jiàn)U型壓跡，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，脊柱序列正常，股骨徑：71 mm，前壁胎盤(pán)(Ⅱ-Ⅲ級(jí))，羊水指數(shù)60 mm，子宮前方探及范圍約86 mm×27 mm液性區(qū)。超聲診斷：(1)晚孕，單胎妊娠，死胎；(2)子宮下段連續(xù)似有中斷，腹腔積液，結(jié)合病史，考慮子宮破裂；(3)羊水少，臍帶繞頸。遂急診行“子宮下段剖宮取胎及子宮修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)：子宮下段原瘢痕處完全破裂，無(wú)活動(dòng)性出血，羊膜囊完全暴露在子宮裂口外，胎膜未破，可見(jiàn)Ⅲ度污染。刺破羊膜囊，吸出混濁污染的羊水約50 ml，吸凈后于以左枕前位(LOA)位娩出一足月男性死胎，體重3 000 g。宮體注射縮宮素20 U，胎盤(pán)胎膜娩出完整，去除子宮破口處瘢痕組織，常規(guī)縫合子宮肌層并間斷加固，同線包埋漿膜層，查無(wú)滲血，探查雙附件無(wú)異常，清理腹腔，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，依次關(guān)腹。術(shù)后給予預(yù)防感染、促宮縮等治療，切口Ⅱ/甲愈合后出院。

病例2，女，34歲，G3P2，因“停經(jīng)38+6周，下腹墜脹疼痛并見(jiàn)紅1天”于2018年11月4日11時(shí)01分急診入院。相關(guān)病史：10年前有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，8年前妊娠足月自然分娩1次；末次月經(jīng)2018年2月5日，預(yù)產(chǎn)期2018年11月12日。因患者依從性差，孕期未按時(shí)進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢，僅不規(guī)律產(chǎn)檢5次，未訴有明顯異常。因1日前自覺(jué)下腹墜脹疼痛并見(jiàn)紅，遂就診于通渭縣人民醫(yī)院。入院查體：體溫36.6℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓109/75 mmHg。眼結(jié)膜無(wú)蒼白，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部膨隆與孕周相符，恥骨聯(lián)合上三橫指處有一約9 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，子宮下段無(wú)壓痛。產(chǎn)科檢查：宮高33 cm，腹圍101 cm，胎位LOA，胎心140次/min，尚規(guī)律，宮縮10″/20′。陰道內(nèi)診：宮頸管已消，宮口開(kāi)3 cm，胎膜未破，先露位于棘上2 cm，雙側(cè)坐骨棘不突，棘間徑10 cm，骶岬未及，骶凹弧度適中，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)可，尾骨不翹；骨盆外測(cè)量：髂棘間徑(IS)24 cm，髂嵴間徑(IC)27 cm，骶恥外徑(EC)19 cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑(TO)9 cm，恥骨弓角度>90°。彩超檢查示：晚孕；宮內(nèi)單胎，頭位，雙頂徑92 mm，頭圍322 mm；胎兒顱骨光環(huán)完整，腦中線居中；胎兒頸部見(jiàn)一U形無(wú)回聲壓跡，胎心規(guī)律，150次/min，腹圍320 mm；脊柱序列正常，股骨徑73 mm，后壁胎盤(pán)(Ⅱ-Ⅲ)，羊水指數(shù)94 mm。彩色多普勒血流顯像(CDFI)示：臍動(dòng)脈血流收縮期最大血流速度/舒張期末期血流速度(S/D)：2.10，頸部見(jiàn)彩色血流信號(hào)環(huán)繞。超聲診斷：晚孕，宮內(nèi)單活胎，頭位，臍繞頸?；颊咭箨幍涝嚠a(chǎn)，考慮到無(wú)明顯陰道分娩的禁忌證，故嘗試陰道分娩。患者有自發(fā)宮縮，于17時(shí)20分查宮口開(kāi)9 cm，胎膜未破，先露部棘上1 cm，宮縮30″/6′，胎心142次/min，進(jìn)產(chǎn)房準(zhǔn)備接產(chǎn)，給予氧氣吸入及胎心監(jiān)測(cè)，胎心145次/min；17時(shí)40分屏氣用力后胎心降至110次/min，陰道有鮮血流出，量不多；17時(shí)45分再次屏氣用力后胎心音降至76次/min，即行內(nèi)診：陰道鮮血明顯增多，可見(jiàn)少量凝血塊，先露部上移，同時(shí)查子宮輪廓不清，無(wú)宮縮，腹壁下觸及胎體，胎動(dòng)頻繁，考慮子宮破裂，急診行“剖腹取胎術(shù)+子宮破裂修補(bǔ)術(shù)”，洗手探查見(jiàn)：腹膜呈紫藍(lán)色，打開(kāi)腹膜見(jiàn)血性羊水涌出，胎兒位于腹腔內(nèi)，并見(jiàn)胎盤(pán)全部剝離于切口處；從腹腔內(nèi)取出一足月男嬰，臍繞頸一周，呈重度窒息，即刻松解臍帶，清理呼吸道斷臍后交臺(tái)下?lián)尵龋蝗〕鎏ケP(pán)后見(jiàn)子宮下段原切口倒T型裂開(kāi)，活動(dòng)性出血，用組織鉗鉗夾子宮破口，向?qū)m壁注射縮宮素20 U，子宮收縮好，用干紗布擦凈宮腔內(nèi)殘留胎膜組織，2-0可吸收線連續(xù)全層縫合子宮全層，并間斷加固，同線包埋漿膜層，查無(wú)滲血，碘伏鹽水反復(fù)沖洗腹腔干凈(腹腔見(jiàn)大量胎便)；探查雙附件無(wú)異常，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后依次關(guān)腹。術(shù)后給予抗感染、對(duì)癥支持等治療，腹部傷口拆線Ⅱ/甲愈合后出院。

新生兒情況：男嬰，體重3 170 g，Apgar評(píng)分1分鐘1分，立即給予清理呼吸道、胸外按壓，人工輔助通氣、吸氧等治療后，Apgar評(píng)分5分鐘2分，給予1∶1 000腎上腺素0.1 mg臍靜脈推注2次，納洛酮0.3 mg臍靜脈推注1次，效果差，立即給予氣管插管、人工正壓輔助通氣等搶救后，心率110次/min，Apgar評(píng)分10分鐘3分。急轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療，最終因搶救無(wú)效死亡。

二、討論

子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，按破裂程度可分為完全性破裂和不完全性破裂。完全性子宮破裂指所有子宮層(包括漿膜層)全部破裂，不完全性子宮破裂指子宮肌層部分或全部裂開(kāi)僅漿膜層完整[2]。不同國(guó)家及地區(qū)對(duì)完全性子宮破裂的發(fā)生率報(bào)道不一。一項(xiàng)來(lái)自我國(guó)13個(gè)省(市)的21家醫(yī)院的回顧性分析顯示，2014年1月1日至2015年12月31日收集的283 614名產(chǎn)婦中，共有84名發(fā)生子宮破裂，發(fā)生率為0.03%[3]。國(guó)外的多中心前瞻性研究顯示，完全性子宮破裂的總體患病率為每10 000次分娩3.3例(95%CI：3.1-3.5)，即0.033%[4]。黎梅等[5]報(bào)道2015—2018年貴陽(yáng)市初產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)為0.08%，經(jīng)產(chǎn)婦為3.38%，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)隨著胎次和既往剖腹產(chǎn)次數(shù)的增加而增加[6]。通渭縣人民醫(yī)院所發(fā)生的2例子宮破裂患者均為經(jīng)產(chǎn)婦，≥3次妊娠史。

根據(jù)是否有子宮手術(shù)的相關(guān)操作史，可將子宮破裂分為瘢痕及非瘢痕子宮破裂。子宮手術(shù)史是子宮破裂的主要危險(xiǎn)因素[7]。瘢痕子宮不是狹義的剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)致的疤痕子宮，它涵蓋子宮肌瘤、子宮畸形、異位妊娠、人工流產(chǎn)等手術(shù)操作所導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜、肌層、漿膜層穿透性創(chuàng)傷而形成的手術(shù)疤痕。在眾多導(dǎo)致瘢痕子宮破裂的因素中，剖宮產(chǎn)術(shù)后是主要高危因素[8-9]，而剖宮產(chǎn)的單層子宮閉合方式與足月子宮破裂無(wú)顯著相關(guān)性[10]。本文報(bào)道的2例完全性子宮破裂患者均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。提示臨床工作中，仍應(yīng)嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的適用范圍，盡量減少非醫(yī)源性的剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。

自上世紀(jì)70年代開(kāi)始，有觀點(diǎn)提出可以嘗試剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC)，且部分產(chǎn)婦TOLAC取得了成功。但有研究表明，TOLAC是完全性子宮破裂的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。由于諸多社會(huì)因素及孕產(chǎn)婦主觀因素影響，我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩比例一直較高[12]，隨著我國(guó)生育政策的調(diào)整，剖腹產(chǎn)術(shù)后再次妊娠或者多次妊娠的產(chǎn)婦比例將有明顯升高的趨勢(shì)，TOLAC亦會(huì)隨之增加。本文中第1例患者剖腹產(chǎn)術(shù)后第3次陰道試產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂，第2例患者在第2次陰道試產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂，提示我們剖宮產(chǎn)術(shù)后多次妊娠可能會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后多次妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦仍應(yīng)慎重選擇TOLAC。本文中兩例患者的妊娠結(jié)局中雖然產(chǎn)婦生存，但新生兒均發(fā)生死亡，也提示TOLAC應(yīng)在具有緊急剖宮產(chǎn)及新生兒搶救能力的接產(chǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，更需要完善的醫(yī)療處理能力、制度、流程建設(shè)作為安全保障。

分娩時(shí)急性腹痛是子宮破裂最常見(jiàn)的癥狀之一[13]，其次是胎心、胎動(dòng)的異常；也有報(bào)道有些病例以妊娠晚期腹腔內(nèi)出血為主要表現(xiàn)[14]。彩超是有利的診斷工具，具有方便快捷的優(yōu)點(diǎn)；完全性子宮破裂發(fā)生后，宮腔與腹腔相通，常伴有較多的腹腔積液，超聲較容易識(shí)別；不完全性子宮破裂時(shí)通常無(wú)或僅有少量腹腔積液，常常缺乏特異性超聲影像學(xué)表現(xiàn)，不易于識(shí)別[15]。當(dāng)彩超提示子宮下段厚薄不均或出現(xiàn)缺陷，或者羊膜囊局部向母體腹壁方向膨出時(shí)，應(yīng)考慮先兆子宮破裂或者子宮破裂。且超聲檢查存在假陽(yáng)性及假陰性可能，臨床工作中仍需要結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)估和判斷，以便于快速?zèng)Q策并及時(shí)干預(yù)；尤其對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后多次妊娠的女性，即使有過(guò)成功的TOLAC經(jīng)歷，也仍要警惕子宮破裂的發(fā)生。本文第1例患者夜間第1次超聲檢查，僅僅提示死胎，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)子宮破裂；第2天內(nèi)診時(shí)發(fā)現(xiàn)胎頭高浮，再次復(fù)查彩超，才發(fā)現(xiàn)子宮破裂。可能與夜間值班的彩超醫(yī)師相對(duì)年輕，臨床經(jīng)驗(yàn)不足相關(guān)。

綜上，本文所涉及2例患者的妊娠結(jié)局令人惋惜。對(duì)于第1例胎兒的死亡，我們疑惑胎兒死亡原因，胎膜未破，胎盤(pán)無(wú)早剝，子宮裂口沒(méi)有出血，胎兒在很短時(shí)間內(nèi)死亡是否與子宮強(qiáng)直收縮時(shí)壓迫繞頸的臍帶導(dǎo)致胎兒窒息有關(guān)尚不確定，但該例患者確實(shí)伴隨了子宮破裂的發(fā)生。第2例胎兒死亡的原因我們考慮與子宮破裂導(dǎo)致胎膜早破或胎盤(pán)早剝，胎兒發(fā)生缺血缺氧有關(guān)，雖然實(shí)施了緊急剖宮產(chǎn)，但結(jié)局仍然不好；因通渭縣人民醫(yī)院產(chǎn)房無(wú)手術(shù)室，如能在產(chǎn)房?jī)?nèi)手術(shù)可能在更短的時(shí)間內(nèi)為母兒爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)。此2例患者提示我們，既往有成功剖宮產(chǎn)后陰道分娩經(jīng)歷的孕婦仍存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，臨床工作中對(duì)于這類(lèi)人群應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，早發(fā)現(xiàn)早診斷并及時(shí)采取措施是搶救孕產(chǎn)婦及圍生兒生命的關(guān)鍵所在；一旦考慮子宮破裂，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，緊急通知產(chǎn)科、新生兒科、麻醉及手術(shù)室工作團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩爭(zhēng)取將對(duì)母兒的危害降到最小。