急診外科疼痛護理評估及鎮(zhèn)痛藥物的使用

蔣靜　王茜　蔣玉敏　王銀娥

[摘要] 急診科是重癥、危急癥高度集中科室。也是社會醫(yī)患人員流動性最大且病情較復雜的醫(yī)療護理的重點場所。作為急診科的護士應該正確及時的選擇疼痛評估工具，能有效地對患者的疼痛進行管理、干預和治療，提高鎮(zhèn)痛水平。以下對急診外科就診患者的疾病疼痛的特點（急腹癥）、疼痛評估方法、常用的幾種鎮(zhèn)痛藥物在護理臨床的應用做一綜述。

[關鍵詞] 急診外科；疼痛評估；鎮(zhèn)痛藥

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）09-90-04

[Abstract] The emergency department， which is highly centralized with critically and acutely ill patients， is also with the highest fluidity of medical personnel， and the key place where complicated patients are taken care. Therefore emergency nurses are supposed to choose pain assessment tools correctly and timely， manage the pain of the patients effectively， and improve the skills of their own in the analgesia. In this review， we summarize the characteristics of the pain （acute abdominal pain） in the emergency surgery patients， the methods on pain assessment， and the application of several kinds of drugs on analgesia in clinical nursing practice.

[Key words] Emergency surgery； Pain assessment； Analgesia

隨著疼痛管理模式及疼痛管理理念的轉變，臨床對疼痛治療的要求也逐步的進行了調整，對于疼痛的觀念的認識，不僅有效地控制疼痛，還要對疼痛進行綜合評估、治療疼痛。與患者及家屬接觸最多的莫過于臨床工作的一線人員，作為護士，最能及時了解患者的疼痛感受，故應具備正確評估疼痛的能力[1]。美國疼痛學會主席詹姆士·坎貝爾對疼痛的重要性提出了新的認識，提出疼痛作為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五項生命體征，而且要求在醫(yī)護人員對其進行常規(guī)的測定和記錄[2-3]。醫(yī)療機構特別是一些急診部門應積極采取相應措施，加強對疼痛患者的疼痛管理。

1 急診外科疼痛特點

急診外科常見病種：各類創(chuàng)傷、急腹癥、蛇咬傷等。以急腹癥疾病的發(fā)病為多數。

急腹癥的特點：（1）不明原因的腹痛，較突然其病情變化快；（2）體溫一般會在37.5～42℃，一般體位的改變對于疼痛緩解不明顯；（3）腹痛部位

也較明確，患者會拒絕按壓疼痛部位；（4）腹部有典型的腹膜刺激征，肉緊張、反跳痛痛和壓痛都會存在；（5）外觀及用手可看到或摸到腹部包塊或腫物。疼痛特點：陣發(fā)性腹部絞痛大部分為梗阻性病變；持續(xù)性的腹部疼痛多為炎性病變；爆發(fā)性難以忍受的腹部疼痛一般為空腔臟器穿孔等[4]。

2 疼痛評估

根據疼痛時間規(guī)律，可以判斷疼痛是否為慢性或是急性、間斷性或是持續(xù)性疼痛。急性疼痛，持續(xù)時間短，常規(guī)急診鎮(zhèn)痛是可以控制的，慢性疼痛臨床上很難控制，時間一般約持續(xù)1～3個月。作為急診外科的一線醫(yī)護人員對于疼痛的程度、性質、部位能準確的評估，是疼痛管理模式的第一步[5]。有些研究表明，在臨床上醫(yī)務人員很少使用疼痛評估工具。同時一些認知障礙者以及比較特殊群體中危重癥患者中，疼痛的評估實施對于醫(yī)護人員來說顯得尤為困難，一般被忽視。

根據評估方法不同可分為多維度（multidimensional scales）和單維度（unidimensional scales）兩類，單維度主觀性強，但是存在局限性；多維度是將患者的主觀感受和客觀感受結合在一起，較全面的反應問題，更有實用性。多維度評估方法經常多指對于觀察患者的多面性，比如日常生活、飲食習慣、不同時間的睡眠質量、情感交往、人際關系、精神等[6]。

2.1 單維度量表法

疼痛工具的應用可以更好進行完善患者對于疼痛程度的判定。單維度量表經常適用于運動能力或語言表達能力未受影響的患者。臨床上一些客觀方法可以讓患者更準確和及時的評估自身疼痛程度[7]。對于急診疼痛的評估還應考慮患者本身的地域人文，個人心理承受能力，既往疼痛閾值以及患者的家庭情況等。有效的疼痛評估可以予以患者及時的鎮(zhèn)痛治療。

2.1.1 視覺模擬評分方法（Visual Analogue Scale，VAS） 量尺的應用即為一般設計為線段評定法，在使用時患者可以根據自己主觀意識將自己疼痛程度標記在線尺上，從左向右所畫線段長短即認為是該患者主觀上的疼痛強度感受。社會的進步也帶動該方法的蛻變。例如在量尺上設置成豎直形式以便于臥床患者應用，增加一些可以自由滑動的標識等。視覺模擬評分方法已經被許多研究所證實，具有較高的信效度[8-9]。

2.1.2 數字評定量表（Number Rating Scale，NRS） 單維度評估量表是應用范圍最廣的[10]。通過詢問患者，讓患者指出現在所能代表自身疼痛程度的數字。通常用10個數字代表大小不同疼度。一般等級可分為5個：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，這種數字評估方法較適應于臨床青少年階段，在國際上也較為通用[11]。一些特殊的ICU患者在使用NRS時，我們學會運用學習的技巧性和方法，使患者在第一時間能夠清楚的表達和給予人性化的幫助等。

2.1.3 面部表情評分法 面部表情量表大多為評估兒童疼痛強度而設計，包括一系列進行性痛苦的面部表情，患者可以選擇其疼痛強度的面部表情，也具有比較好的效信度。

2.1.4 語言評分法 語言評分法（Verbal Rating Scale，VRS）是由不同等級的疼痛詞匯組成，可將疼痛分為：（1）一度疼痛；（2）二度輕疼痛；（3）三度中疼痛；（4）四度重疼痛；（5）五度劇疼痛[12]。

2.1.5 五指法 我們運用最簡明的方法，用自己手指的長度的不同讓患者表達自己最直接的感受，當然手指不同所代表的疼痛級別不同。大拇指表示一級劇烈疼痛；食指表示二級重度疼痛；中指表示三級中度疼痛；無名指表示四級輕度疼痛；小指表示五級無疼痛。這種無需語言表達的方式方法簡單易懂，比較適合語言交流困難的患者[13]。

2.1.6 長海痛尺 第二軍醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院運用自己在臨床上的工作經驗和工作體會總結，研究和制定了新的評估工具-長海痛尺。趙繼軍等[14]在研究了NRS和VRS的相關性后對兩者進行組合形成了“長海痛尺”，長海痛尺很好的體現了數字評定量表和語言評分方法的優(yōu)點，更適合與在臨床上使用。對于術后的急性疼痛患者，我們能迅速評估，使之方法簡單，也得到了醫(yī)護人員和患者的肯定。

2.2 多維度評估法

疼痛是不同復雜的主觀感受體驗，是對單維度評估量表所進行的完整。

McGill疼痛情況調查問卷（McGill Pain Questionnaire，MPQ） 是這幾年運用較多且對于疼痛評估較為全面的一種多維測量工具，不僅全面評估疼痛的部位、強度、時間特性，而且在情感及感覺方面也能做到。這種疼痛調查問卷形式的主要內容可以分為4類，別為評價類、感覺類、情感類和非特異性類，他們按照所給78個詞匯的意思不同，對其進行排列[15]。目前已廣泛使用于臨床和疼痛研究[16]。

疼痛工具的應用和方法我們一直都是呈現一個比較生動的畫面，去觀察，能及時發(fā)現在這個過程中所表現的弱點，對癥處理。不同的疼痛工具的運用對不同的測量方法的評估疼痛是有所幫助的。我們應該在臨床運用的疼痛評估工具中研究新的方法，以最簡潔可行的疼痛工具解決最實際的問題，然后普及和選擇使用疼痛評估工具[17]。

3 鎮(zhèn)痛藥物

鎮(zhèn)痛藥（analgesic）是指緩解痛的一類藥。該詞起源于希臘語中的“an”（即“沒有”）和“algos”（即“痛”）。鎮(zhèn)痛藥通過不同的機理作用于中樞和周圍神經系統(tǒng)，對痛覺中樞有選擇性抑制作用，但對其他感覺中樞很少影響。對于國內目前大多數急診患者在急診科的診療中，鎮(zhèn)痛治療仍被忽視[18]。疼痛所造成應激反應過強、免疫力下降、高代謝、高氧耗等不利因素影響了一些急診患者的最終預后[19]。在一些國內外的雜志、報道和臨床實驗的文獻中，明確指出早期使用鎮(zhèn)痛劑在急診中無疑是對急腹癥患者緩解疼痛有重要作用 [20]。

對于患者的腹部觸診也能順利進行[21]。有研究表明，在鎮(zhèn)痛治療的時機中，92.8% 選擇先搶救原發(fā)創(chuàng)傷，僅有6.5%的醫(yī)生選擇了立即鎮(zhèn)痛，兩者差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。然而，發(fā)達國家90%以上的創(chuàng)傷患者在到達急診科時或院前急救時就能獲得及時鎮(zhèn)痛治療[22]。急腹癥患者早期疼痛可以適度使用鎮(zhèn)痛劑，但一定的基礎，比如應詳細詢問患者過往病史和體格檢查，根據病情需要可適量早期應用鎮(zhèn)痛藥物。隨著疼痛加劇，可以考慮在生命體征平穩(wěn)的基礎上應用小劑量的鎮(zhèn)痛藥物。常用的鎮(zhèn)痛藥物如下。

3.1 麻醉性鎮(zhèn)痛藥物

如嗎啡、芬太尼、可待因、哌替啶等。阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應用主要體現在一些劇烈的疼痛和晚期惡性腫瘤上。如果與中樞神經類藥物在一起使用，效果鎮(zhèn)痛更好。其不良反應主要有：產生依賴性、惡心、嘔吐、呼吸抑制、咳嗽反射抑制、便秘、尿潴留、擴張血管性等[23]。

靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛劑的方法已經被急診醫(yī)護人員廣泛接受。阿片類鎮(zhèn)痛劑的使用，增加了急診鎮(zhèn)痛劑的種類也是最常用的鎮(zhèn)痛藥物，但靜脈給藥時，需要嚴密觀察患者呼吸形態(tài)的改變以及血流動力學變化，監(jiān)測患者的生命體征，醫(yī)護人員要定時對患者的疼痛程度進行動態(tài)評估，從進而調整使用藥物的劑量[24]。

3.2 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥物

如吲哚美辛、阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬等。這類藥物的主要副作用有：（1）常見的是胃腸道刺激或潰瘍；（2）影響血小板聚集；（3）抑制子宮收縮；（4）過敏反應；（5）腎功能損害。作用機制是使前列腺素減少而產生鎮(zhèn)痛作用從而抑制環(huán)氧化酶（COX）[25-26]。

3.3 輔助性鎮(zhèn)痛藥物

對于一些抗驚厥藥物、抗抑郁藥物在臨床上是可以治療一些神經痛的患者。若與鎮(zhèn)痛藥物同時使用時可提高鎮(zhèn)痛效果，并能減輕或防止鎮(zhèn)痛藥物的副作用，若單獨使用沒有鎮(zhèn)痛作用。

4 鎮(zhèn)痛護理

4.1 心理護理

心理護理是作為加重臨床疼痛的重要因素，我們不能忽視其重要性，是不能被鎮(zhèn)痛藥物所控制的。護士和患者的良好關系的建立，從某種程度上是可以減輕疼痛的程度及心里的恐懼。急診護士的愛心、細心、耐心起到關鍵的作用，可以簡單了解病人當時心理狀況，然后給予支持，以消除不好情緒[27]。

4.2 藥物應用護理

急診護理對于一些特殊的急診疾病處理時起著舉足輕重的作用，對于醫(yī)護人員熟練的急救技巧、心理溝通能力、護理措施和高度的責任感等多方面能力都具有較高的標準。作為急診醫(yī)護人員，應該在處理急診過程中應相互協作，要及時準確的觀察的患者對疼痛的反應，包括一些疼痛所發(fā)生的時間、性質以及患者的對于疼痛的承受能力等。全面的聽取患者主訴，從細小的觀察以及患者對于外部反應判斷疼痛的程度。三級止痛方法：從第一階段非阿片類開始，如消炎痛栓、阿司匹林，強痛定（布桂嗪），平痛新（奈福泮）等。如果不能緩解疼痛，可以此基礎上加弱阿片類鎮(zhèn)痛劑，比如丙氧酚、可待因等；疼痛劇烈時可用強阿片類鎮(zhèn)痛劑，如杜冷?。ㄟ咛驵ぃ┑?。鎮(zhèn)痛藥物的使用決定權由醫(yī)生來最終決定，其與護理人員的工作也緊密相連。護士對于不同疾病的所造成的疼痛，應第一時間采取相應的措施，從生理，心理，以及周圍環(huán)境的改變來及時緩解患者的緊張情緒，降低疼痛的閾值。由于藥物的吸收和代謝速度因人而異，因此在給藥等量的藥物后，醫(yī)護人員要及時觀察與反饋。

4.3 平靜鎮(zhèn)痛護理

平靜鎮(zhèn)痛也是一種重要的鎮(zhèn)痛護理方式，它具有較好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應較少，在臨床醫(yī)學上有著廣泛的應用。主要原理是將各種不同的鎮(zhèn)痛模式以及一些相關的治療藥物關聯起來進一步加強協同作用，使鎮(zhèn)痛效果進一步提高。

5 小結

急診醫(yī)學是算是一門新興學科，但在臨床醫(yī)學中起著重大的作用，也是臨床的主要學科和重點學科。急診患者的特殊性考驗著國內外醫(yī)療機構和從事醫(yī)學臨床的醫(yī)護人員，急診外科患者的疼痛的評估及術前鎮(zhèn)痛的效果實施需要醫(yī)護人員進一步的學習和提高。對于急診急救人員的業(yè)務能力、規(guī)范細化院前救援職能、實施院前預警、落實急診外科與院前急救的有效銜接將有助于提高急診外科的工作成效。

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（收稿日期：2016-01-15）