1 例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并永存左上腔靜脈患者留置PICC 的護(hù)理

沈洪萍 于龍娟 李冬梅 黃建業(yè)

顱內(nèi)靜脈竇血栓(cerebarl venous sinus thrombosis,CVST)是由多種因素引起腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為主的腦血管疾病，發(fā)生率約為0.5%～2%[1]。血栓堵塞容易造成腦水腫、顱內(nèi)壓增高、癲癇和腦出血等并發(fā)癥，需要行脫水降顱壓、抗凝、抗癲癇和血管內(nèi)治療等。常用脫水藥是20%甘露醇，此藥對(duì)血管刺激性強(qiáng)，易造成靜脈炎，一般臨床使用中心靜脈導(dǎo)管行輸液治療。外周中心靜脈置管（PICC）能保證長期輸注或輸注刺激性藥物患者靜脈治療的安全性和有效性。導(dǎo)管尖端最佳的位置在上腔靜脈的下三分之一處[2]。如果患者血管發(fā)生畸形，導(dǎo)管進(jìn)入患者體內(nèi)后異位導(dǎo)管的發(fā)生率將會(huì)提高到6.7%[3]，異位導(dǎo)管發(fā)生后需重新置管或調(diào)整，但對(duì)于永存左上腔靜脈的患者，應(yīng)采用如超聲影像、胸部CT 增強(qiáng)掃描其他定位方法輔助診斷，確診后選擇心血管造影檢查。醫(yī)院腦血管病內(nèi)科病區(qū)從2019 年3 月—2021 年7 月行PICC 置管術(shù)80例中患者發(fā)現(xiàn)1 例永存左上腔靜脈患者。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并永存左上腔靜脈留置PICC 的護(hù)理要點(diǎn)及護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷介紹

患者，男性，31 歲，因“突發(fā)雙眼視力下降、頭痛14 d”于2021 年6 月29 日10:00 收治于我科病房治療，既往有腸梗阻及先天性唇腭裂病史。1 月前有飲酒后摔傷病史，未就診。6 月16 日9:00無明顯誘因突然出現(xiàn)雙眼視力下降，表現(xiàn)為視物模糊，伴頭痛，為后枕部脹痛，無惡心嘔吐，無肢體無力等不適，至如皋人民醫(yī)院眼科就診，考慮為視神經(jīng)病變、屈光不正。6 月18 日至南通附屬醫(yī)院住院治療，病程中視物模糊進(jìn)行性加重，頭痛加重，伴惡心，無嘔吐，6 月21 日開始出現(xiàn)雙眼不能視物，無光感，6 月22 日行腰椎穿刺術(shù)提示顱內(nèi)壓＞400 mmH2O，予甘露醇脫水后自覺視物有光感，頭痛稍有好轉(zhuǎn)，6 月24 日行頭顱MRA 提示顱內(nèi)動(dòng)脈及其分支未見明顯異常，MRV 提示上下矢狀竇、雙側(cè)乙狀竇及橫竇未見明顯充盈缺損，予甲強(qiáng)龍1 g 加入生理鹽水500 ml 中靜滴，連用3 d 后，患者自訴視物及頭痛無明顯好轉(zhuǎn)。6 月26 日轉(zhuǎn)至我院急診，6月28 日行頭顱CT 提示上矢狀竇、右側(cè)橫竇及乙狀竇密度增高，急診擬診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，予抗凝治療；6 月30 日腦動(dòng)靜脈CT 增強(qiáng)造影提示上矢狀竇及右側(cè)橫竇多發(fā)充盈缺損影，頭顱MR 平掃提示顱內(nèi)靜脈竇血栓形成伴雙側(cè)頂葉急性淤血性腦梗死可能，7 月1 日行腰椎穿刺，腦脊液壓力為340 mmH2O，需長期使用脫水藥降顱壓治療，治療方案：20%甘露醇125 ml 8 h 1 次，甘油果糖250 ml 每天2 次。經(jīng)過醫(yī)師、患者和家屬同意后7 月1日PICC 專業(yè)護(hù)士使用塞丁格穿刺技術(shù)留置左側(cè)肘下正中靜脈耐高壓單腔PICC 管，穿刺體內(nèi)刻度55 cm，外露長度0 cm，胸片提示PICC 管頭進(jìn)入左側(cè)內(nèi)乳靜脈可能，管頭不在位。請(qǐng)輸液管理委員會(huì)專家會(huì)診，建議行心臟超聲和左側(cè)胸部側(cè)位片。7 月2 日患者的心臟超聲提示冠狀靜脈內(nèi)徑增寬，寬約2 cm，冠狀靜脈至右心房內(nèi)可見PICC 管回聲，胸部側(cè)位未見明顯異常，會(huì)診后考慮患者永存左上腔靜脈可能。因費(fèi)用問題，患者拒絕行胸部CT 增強(qiáng)和心血管造影檢查。追問病史，患者自訴其女兒胚胎時(shí)期就存在雙上腔靜脈。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診建議PICC置管往外拔3 cm，體內(nèi)刻度為52 cm，外露3 cm，PICC 管頭位于左側(cè)冠狀靜脈?；爻榭梢娀匮?，輸液時(shí)患者無不適主訴。住院期間按照PICC 護(hù)理常規(guī)操作給予患者輸液治療。7 月6 日眼科會(huì)診，查體雙眼遠(yuǎn)視力：右眼無光感，左眼有光感，雙眼瞳孔散大，對(duì)光反射消失，視盤邊界欠清，血管變細(xì)，可見散在出血點(diǎn)，視網(wǎng)膜平伏，建議彌可?？诜?，每天3 次，眼科隨診。7 月7 日頭顱MRV 提示上矢狀竇及右側(cè)橫竇局部纖細(xì)，充盈缺損影，提示上矢狀竇血栓進(jìn)展，腦血管外科醫(yī)師會(huì)診后建議行DSA造影備靜脈溶栓治療。7 月8 日在全麻下行腦血管造影+腦靜脈竇接觸性溶栓，術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥病房繼續(xù)治療，帶入尿管和右側(cè)股靜脈置入鞘管，內(nèi)有微導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)管，阿替普酶42 ml 以1 ml/h 微泵注入,生理鹽水24 h 持續(xù)沖洗管路。7 月11 日復(fù)查DSA顯示上矢狀竇、右側(cè)橫竇顯影良好，回流速度基本正常，靜脈竇較術(shù)前明顯通暢，溶栓治療有效，拔除微導(dǎo)管和鞘管，患者右眼視力模糊，左眼可視物，間斷主訴頭痛，頭痛可忍受。

2 護(hù)理

2.1 顱內(nèi)壓增高的護(hù)理

患者住院前和住院后的兩次腰穿都提示顱內(nèi)壓高，均大于300 mmH2O，密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)體征的變化，觀察患者頭痛有無加重、有無惡心嘔吐、意識(shí)障礙、煩躁不安、呼吸不規(guī)則、視神經(jīng)乳頭水腫、血壓高等腦疝的前兆?；颊呷肟坪箝g斷主訴頭痛，使用20%甘露醇125 ml 靜滴和去痛片1 片口服后，頭痛緩解；視物模糊加重，需要積極降顱壓治療；因顱壓高，需要臥床休息，床頭抬高15°～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流[4]；避免情緒激動(dòng)和用力咳嗽；床上解大小便，大便困難時(shí)使用開塞露納肛，避免患者用力解大便誘發(fā)腦疝的發(fā)生。

2.2 腰穿護(hù)理

CVST患者顱內(nèi)壓一般在250～300 mm H2O之間，顱壓較高時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)可有腦疝的風(fēng)險(xiǎn)[4]，一般穿刺前醫(yī)師指示靜滴20%甘露醇125 ml，患者及家屬簽署知情同意書后方可進(jìn)行。腰穿術(shù)后去枕平臥4～6 h，臥床期間不可抬高頭部，適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)身體，預(yù)防穿刺后頭痛發(fā)生，協(xié)助患者多飲水，保持穿刺部位的紗布干燥，密切觀察患者穿刺部位有無滲血、滲液，24 h 內(nèi)不宜淋浴。

2.3 腦血管造影及鞘管的護(hù)理

靜脈溶栓，即在靜脈血管內(nèi)應(yīng)用溶解血栓類藥物，以達(dá)到血管再通的目的。阿替普酶是常用的靜脈溶栓藥物。進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療，多在介入下埋置靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行局部溶栓治療。該患者行DSA 后確定血栓的部位和程度，然后經(jīng)右側(cè)股靜脈將微導(dǎo)管置入竇內(nèi)，持續(xù)泵入阿替普酶。局部接觸溶栓治療適用于靜脈竇血栓形成時(shí)間短、血栓機(jī)化不明顯的患者，或抗凝治療效果不佳的患者[1]。

2.3.1 術(shù)前護(hù)理 完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，準(zhǔn)備術(shù)中用藥，常規(guī)備皮；測(cè)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，做好標(biāo)記；向患者和家屬詳細(xì)講解溶栓治療的方法；制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃，行術(shù)前健康教育；全麻術(shù)前禁食24 h。

2.3.2 術(shù)后護(hù)理 患者于7 月8 日23:00 術(shù)后帶入右側(cè)股靜脈鞘管，內(nèi)有微導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)管，生理鹽水500 ml 持續(xù)緩慢沖洗，阿替普酶以1 ml/h 微泵注入，根據(jù)凝血結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整阿替普酶的微泵速度，穿刺部位鞘管用敷料妥善固定，保持導(dǎo)管通暢，穿刺部位應(yīng)保持清潔干燥、無菌，觀察患者敷料有無滲血，避免導(dǎo)管擠壓、卷曲、堵塞、脫出、移位和折斷等發(fā)生；右側(cè)腹股溝股動(dòng)脈穿刺處予無菌紗布覆蓋后再予加壓器加壓，不宜過緊或過松，預(yù)防血腫和出血發(fā)生；右下肢制動(dòng)24 h；觀察動(dòng)脈穿刺遠(yuǎn)端的血液循環(huán)狀況，如皮膚的顏色、溫度，測(cè)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，1 次/h，持續(xù)6 h；患者咳嗽應(yīng)按壓穿刺處傷口，防止出血發(fā)生；右腳予軟枕抬高，再予約束帶保護(hù)；患者感覺全身酸痛，可交替更換體位，幫助患者向患側(cè)翻身60°或向健側(cè)翻身20°～30°，髖關(guān)節(jié)伸直，小腿可彎曲，健側(cè)下肢自由屈伸，告知患者足趾予背屈運(yùn)動(dòng)，床上抬臀運(yùn)動(dòng)，護(hù)士定時(shí)幫助患者按摩腓腸肌，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。7 月10 日復(fù)查DSA，患者主訴右側(cè)腹股腫脹疼痛，皮溫和感覺功能均正常，予調(diào)節(jié)加壓器，復(fù)查血常規(guī)和凝血，血檢驗(yàn)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.34×109/L，血紅蛋白101 g/L，血小板計(jì)數(shù)102×109/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物15.53 μg/ml，血漿D-二聚體6.16 μg/ml，考慮下肢靜脈回流障礙所致的肢體腫脹，繼續(xù)微泵阿替普酶，必要時(shí)復(fù)查DSA，7 月11 日查體發(fā)現(xiàn)患者右下肢皮膚張力高，患者主訴疼痛，立即行DSA 復(fù)查后拔除鞘管和微導(dǎo)管，停用阿替普酶微泵，患者疼痛感較前好轉(zhuǎn)。觀察患者有無其他部位的出血發(fā)生，警惕顱內(nèi)出血發(fā)生，如果患者出現(xiàn)血壓高、劇烈頭痛、意識(shí)障礙，肢體癱瘓等，提示顱內(nèi)出血的可能，立即通知醫(yī)師，做好手術(shù)治療準(zhǔn)備[5]；及時(shí)復(fù)查凝血指標(biāo)，確定患者有無出血傾向的發(fā)生?；颊呓佑|溶栓術(shù)后自訴左眼可視物，右眼視物模糊，頭痛較前減輕。

2.4 用藥護(hù)理

2.4.1 脫水藥物的護(hù)理 患者因顱內(nèi)壓高，使用20%甘露醇和甘油果糖降顱壓。甘露醇屬于高滲性藥物，刺激性強(qiáng)，容易誘發(fā)靜脈炎，早期使用留置針，患者主訴有疼痛感，穿刺PICC 置管后未再主訴。觀察患者皮膚彈性，預(yù)防患者脫水過度；住院期間定期復(fù)查腎功能，觀察患者尿量，均在正常范圍內(nèi)，皮膚彈性好。

2.4.2 抗凝藥物的護(hù)理 6 月28 日患者使用依諾肝素鈉注射液4000 U 每12 h1 次皮下注射，護(hù)士采用正確的注射方法，以預(yù)防患者皮下出血和硬結(jié)發(fā)生[6]；注射角度垂直注射，降低患者疼痛感[7]；每次注射輪換注射部位，使用腹部皮下注射定位卡，可以預(yù)防同部位重復(fù)注射發(fā)生[8]，一般臨床使用1～2 周，根據(jù)患者病情和凝血指標(biāo)決定?；颊叱鲈汉笥枞A法林鈉片抗凝治療，不能自行調(diào)整劑量。阿替普酶以1 ml/h 微泵注入，微導(dǎo)管管徑短，管路長，管腔內(nèi)有回血，肉眼無法看到，保持生理鹽水通暢，流速均勻至關(guān)重要。使用以上藥物護(hù)士均要觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征，有無牙齦、皮膚黏膜、鼻出血以及有無血便、血尿等發(fā)生，尤其要警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生，還要及時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和凝血功能，及時(shí)查看血檢驗(yàn)結(jié)果，凝血酶原時(shí)間保持在30～40 s[5]，活化部分凝血活酶時(shí)間保持在50～60 s。患者臍周注射部位可見皮下瘀點(diǎn)，隨著時(shí)間自行消退?；颊咴谌芩ê涂鼓^程中未見致命性出血[8]。

2.4.3 抗癲癇藥物的護(hù)理 觀察患者有無誘發(fā)癲癇的因素發(fā)生，口服抗癲癇藥物時(shí)，及時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能和血藥濃度?；颊咦≡浩陂g口服左乙拉西坦片0.5 g 和丙戊酸鈉緩釋片500 mg，每日2 次，肝功能和血藥濃度均正常。

2.5 導(dǎo)尿管的護(hù)理

患者因手術(shù)需要留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄出入量，每日兩次會(huì)陰護(hù)理，留置導(dǎo)尿期間護(hù)士需觀察患者的尿液色、質(zhì)、量；全麻24 h 后患者可以多飲水，預(yù)防尿路感染發(fā)生；患者使用抗凝藥期間，尿液顏色均為黃色，尿常規(guī)結(jié)果均正常。

2.6 PICC 置管的護(hù)理

2.6.1 加強(qiáng)健康教育 PICC 置入成功后，患者及其家屬應(yīng)了解永存左上腔靜脈和PICC 的相關(guān)知識(shí)，增加患者對(duì)血管特征及PICC 置管的了解，并告訴患者如何例行維護(hù)PICC 置管，穿脫衣服要輕柔，著衣時(shí)先穿有穿刺的一側(cè)，脫衣服時(shí)應(yīng)該后脫有穿刺的一側(cè)，平時(shí)可以在上肢套1 只潔凈的長筒襪，也可以使用彈力繃帶，保護(hù)好導(dǎo)管，便于穿脫衣服；穿刺處上肢禁止測(cè)血壓，提舉重量不超過2 kg，預(yù)防PICC 斷管發(fā)生；教會(huì)患者握拳、旋腕等功能鍛煉，預(yù)防相關(guān)血栓的發(fā)生?；颊咦≡浩陂g均未發(fā)生上述情況。

2.6.2 導(dǎo)管維護(hù) 嚴(yán)格無菌操作；使用酒精時(shí)嚴(yán)禁觸摸導(dǎo)管；嚴(yán)禁用小于10 ml 的注射器沖、封管或者給藥；不要將部分外導(dǎo)管人工移入體內(nèi)；禁止重復(fù)使用連接器；維護(hù)時(shí)觀察患者貼膜有無潮濕、脫落、污染；穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、腫脹、滲出；沿靜脈走向有無條索紅腫、疼痛；定期測(cè)量穿刺側(cè)臂圍并記錄。輸液前用生理鹽水10～20 ml 沖洗導(dǎo)管。輸液后用生理鹽水20 ml 連續(xù)脈沖注射。當(dāng)生理鹽水剩下2～3 ml 時(shí)，直接推動(dòng)注射器活塞以分離注射器（即脈沖沖管加正壓封管）[9]。

2.6.3 導(dǎo)管移位的觀察 應(yīng)特別注意PICC 導(dǎo)管外露長度和PICC 置入體內(nèi)長度，并密切注意導(dǎo)管移位的表現(xiàn)，根據(jù)倪萍萍等[10]報(bào)道，導(dǎo)管移位的分類包括兩種情況：導(dǎo)管移入體內(nèi)和導(dǎo)管移出體外，表現(xiàn)不同。患者應(yīng)用思樂扣加固，防止導(dǎo)管移位。

2.6.4 建立病例檔案 建立專病信息數(shù)據(jù)庫[11]，除了記錄病人的姓名、聯(lián)系方式、家庭住址等一般資料及病情相關(guān)資料外，還要記錄患者使用何種方法留置PICC、PICC 導(dǎo)管類型、型號(hào)、置入體內(nèi)刻度、導(dǎo)管外露長度、導(dǎo)管頭端位置、置管日期、置入手臂、肘上10 cm 處的臂圍、過程中的調(diào)整、有無行心臟超聲等。醫(yī)療記錄顯示是永存左上腔靜脈患者，為后續(xù)治療提供參考。置管后定期隨訪，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)干預(yù)。隨訪時(shí)間為置管后24 h 內(nèi)，無特殊情況下每月隨訪1 次。

2.7 心理護(hù)理

患者年輕，心理負(fù)擔(dān)重，頭痛和視力下降明顯，產(chǎn)生緊張和焦慮，護(hù)士多給予鼓勵(lì)和支持，舉例既往成功治愈案例，使患者積極配合護(hù)理；疫情期間只有1 位家屬陪伴，護(hù)士對(duì)家屬心理護(hù)理也很重要，家屬要用積極樂觀的態(tài)度對(duì)待患者；鼓勵(lì)患者子女跟患者視頻聊天，獲得精神支持，有利于疾病的早期康復(fù)。

2.8 健康指導(dǎo)

CVST 患者容易復(fù)發(fā)，也需長期抗凝治療，定期復(fù)查很重要。血檢驗(yàn)包括血常規(guī)、肝功能和凝血功能。使用抗凝藥物口服期間，按照醫(yī)師的建議服藥，未經(jīng)允許不要停藥，不要自行增減劑量，保持INR 數(shù)值在2～3 之間，觀察有無出血傾向，用軟毛牙刷，電動(dòng)剃須刀，清淡飲食，多食新鮮綠色蔬菜和水果，飲水量在2000 ml/d 左右，保持大小便通暢，排便困難時(shí)使用開塞露納肛門，避免情緒激動(dòng)和用力咳嗽，預(yù)防感染發(fā)生，保證充足的睡眠，心理狀態(tài)健康，有利于疾病的恢復(fù)。

3 小結(jié)

CVST 病情變化快，病因復(fù)雜，病死率高，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要治療方法包括抗凝和靜脈溶栓，對(duì)護(hù)理要求高，護(hù)理人員除了接受前沿知識(shí)，還要具備預(yù)見性評(píng)估能力，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的前驅(qū)表現(xiàn)，為搶救贏得最佳時(shí)機(jī)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)，積極處理，同時(shí)做好用藥護(hù)理，保證患者安全。

永存左上腔靜脈，又稱雙側(cè)上腔靜脈畸形，是胎兒期左前主靜脈未與左Cuiver 管閉合而形成的，多流入冠狀靜脈竇，此開口于右心房，通常有冠狀靜脈竇擴(kuò)張；罕見的永存左上腔靜脈在左心耳和左上肺靜脈之間開放；很少轉(zhuǎn)移到左肺靜脈。當(dāng)左頭臂靜脈發(fā)育異常狹窄，左頸總靜脈和左鎖骨下靜脈匯合后不能斜流至右上腔靜脈時(shí)，在主動(dòng)脈弓與左肺門之前向下移動(dòng)，從左上肋間靜脈和半奇靜脈接受血液，然后通過心包和心臟連接，形成所謂永存左上腔靜脈[12]，在正常人群中的發(fā)生率為0.3%～0.5%，在先天性心臟患者中的發(fā)生率為4%，多數(shù)并無臨床表現(xiàn)，在體格檢查及治療檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)，在中心靜脈置管過程中可因?qū)Ч苓M(jìn)入左上腔靜脈而被發(fā)現(xiàn)[13]。左上腔靜脈患者在臨床科室碰到較少，遇到后科室相關(guān)負(fù)責(zé)人要做好詳細(xì)記錄，為以后護(hù)理同類患者打下基礎(chǔ)，保障特殊患者的醫(yī)療安全。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并永存左上腔靜脈患者臨床上更是罕見，留置PICC 后血栓的風(fēng)險(xiǎn)更大，規(guī)范使用抗凝藥治療，及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能和血常規(guī)，預(yù)防出血和深靜脈血栓的發(fā)生。針對(duì)此類患者，留置PICC 置管前需詳細(xì)評(píng)估血管和了解患者有無家族遺傳史，提前做好干預(yù)，確定最佳的置管方案，置管過程中觀察患者有無不適主訴，置管后及時(shí)拍片，如遇導(dǎo)管頭端位置不在位，及時(shí)請(qǐng)教，多學(xué)科合作，確?；颊叩尼t(yī)療安全。