急性冠狀動(dòng)脈綜合征PCI 術(shù)后患者生活質(zhì)量的研究進(jìn)展

楊千千 徐玲芬 吳鈺琦 吳巍

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是一種起病急、病情重、變化快、病死率和致殘率高的疾病，是造成全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的主要原因[1]。涵蓋了不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI），2017 年中國(guó)農(nóng)村居民AMI 病死率為76.04/10 萬，高于城市地區(qū)[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者開通阻塞的冠狀動(dòng)脈主要的方法之一。隨著傳統(tǒng)醫(yī)療模式向生物‐心理‐社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，使臨床治療的目的不再局限于提高患者的生存率，患者的身心健康及生活質(zhì)量越來越受關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，ACS 患者PCI 術(shù)后仍會(huì)面臨一系列的身體和心理相關(guān)問題，如身體功能的限制、角色的變化、疾病不確定感、對(duì)疾病急性發(fā)作的恐懼等，患者生活質(zhì)量較差的可能性是普通人群的2.7 倍[3]。因此，本研究對(duì)PCI 術(shù)后ACS 患者的生活質(zhì)量概念、現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員采取有效措施來提高PCI 術(shù)后ACS 患者生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 生活質(zhì)量的概述

WHO 對(duì)生活質(zhì)量的概念是指?jìng)€(gè)人在其當(dāng)前所處的社會(huì)文明和風(fēng)俗習(xí)慣的大背景下，根據(jù)生存的標(biāo)準(zhǔn)、理念、所追求的目標(biāo)而確定的個(gè)人對(duì)其當(dāng)前社會(huì)地位和生存狀況的了解與滿足程度。生活質(zhì)量是一個(gè)多維的概念，主要涉及社會(huì)、心理、精神及軀體四個(gè)方面。目前,對(duì)心血管疾病患者生活質(zhì)量測(cè)定的量表較多,如西雅圖心絞痛測(cè)定量表（SAQ）、冠心病心絞痛生活質(zhì)量問卷（SAQ-7）、中國(guó)心血管患者生活質(zhì)量評(píng)定問卷（CQQC）、健康促進(jìn)生活方式評(píng)定量表（HPLP）和心血管疾病特定生活質(zhì)量問卷（CD-QOL）等。

2 PCI 術(shù)后ACS 患者生活質(zhì)量的研究現(xiàn)狀

近年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)于PCI 術(shù)后ACS 患者生活質(zhì)量的研究主要集中于現(xiàn)狀調(diào)查、影響因素以及健康干預(yù)評(píng)價(jià)等。Kim 等[4]發(fā)現(xiàn) PCI 術(shù)后患者的生活質(zhì)量較差，與其心功能狀態(tài)、敵意、應(yīng)對(duì)方式、疾病知覺及健康行為有關(guān)。Jo 等[5]對(duì)212 例復(fù)發(fā)性冠心病患者采用CD-QOL 進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性冠心病患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量平均得分為40.43 分，低于冠心病患者生活質(zhì)量得分（心功能I 級(jí)患者生活質(zhì)量平均得分為81.30 分、心功能II 級(jí)患者生活質(zhì)量平均得分為68.57 分、心功能III 級(jí)患者生活質(zhì)量平均得分為55.25 分[6]）。杜若飛等[7]采用HPLPII 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重返工作崗位的AMI 患者生活質(zhì)量中的機(jī)體功能和一般健康狀況方面得分較高，而生活質(zhì)量中的社會(huì)功能、精神功能方面得分較低，生活質(zhì)量水平有待提高。Chen 等[8]研究顯示，PCI 術(shù)后ACS 患者在生理、心理和社會(huì)領(lǐng)域中的生活質(zhì)量都較差，健康干預(yù)對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量有很大的幫助。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)系統(tǒng)地評(píng)估和關(guān)注ACS 患者PCI 術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素，并及時(shí)給予相關(guān)干預(yù)措施，以提高患者的生活質(zhì)量。

3 PCI 術(shù)后ACS 患者生活質(zhì)量的影響因素

3.1 人口社會(huì)學(xué)因素

性別、年齡、文化程度、工作狀況以及體質(zhì)量指數(shù)等均是影響PCI 術(shù)后ACS 患者生活質(zhì)量的人口社會(huì)學(xué)因素。研究顯示，女性的生活質(zhì)量低于男性，可能因?yàn)榕员饶行愿赡艹霈F(xiàn)抑郁、焦慮以及失眠等情況，而且患者的生活質(zhì)量隨著年齡的增長(zhǎng)呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)[9]。ACS 患者的文化程度與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，因?yàn)榕c文化程度低者相比，文化程度高者接受疾病知識(shí)、掌握疾病技能更容易，自我護(hù)理意識(shí)也更強(qiáng)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，ACS 患者工作后的生活質(zhì)量在社會(huì)功能、心理和精神健康方面都比較低，主要是因?yàn)锳CS 患者心功能的不可逆損傷限制了其恢復(fù)工作后的體力活動(dòng)，不能完全像以前那樣工作，而且ACS 患者越早工作，心臟康復(fù)的依從性就越差，那么心功能和身體功能就不能很好地恢復(fù)。較晚工作的ACS 患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度較好，運(yùn)動(dòng)依從性較高，心理狀態(tài)較穩(wěn)定[7]。體質(zhì)量指數(shù)與生活質(zhì)量是否相關(guān)，目前的研究結(jié)果尚存在分歧，楊紅霞等[11]研究認(rèn)為超重/肥胖是青年初發(fā)ACS 主要的危險(xiǎn)因素，會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，而Stehli 等[12]研究顯示體質(zhì)量指數(shù)與生活質(zhì)量無關(guān)。因此，體質(zhì)量指數(shù)對(duì)ACS 患者生活質(zhì)量的影響還需進(jìn)一步探討。

3.2 健康素養(yǎng)

健康素養(yǎng)是指由個(gè)人收集和掌握的身體健康信息,并利用這些信息保持和提高自身健康的能力。目前，健康素養(yǎng)評(píng)估指數(shù)已經(jīng)列入到我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展計(jì)劃當(dāng)中，將成為綜合體現(xiàn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢(shì)的評(píng)估指數(shù)，據(jù)我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的統(tǒng)計(jì)資料表明,2020 年市民健康素養(yǎng)水平為23.15%[13]，處在較低水平。一項(xiàng)關(guān)于ACS 患者健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，目前ACS 患者的健康素養(yǎng)平均普及率約為30.5%，仍處在較低水平，且低健康素養(yǎng)與ACS 患者的重復(fù)住院、較低的社區(qū)支持度以及生活質(zhì)量下降相關(guān)[14]。醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注健康素養(yǎng)水平對(duì)ACS 患者生活質(zhì)量的影響，并采取某些干預(yù)手段，協(xié)助患者改善健康素養(yǎng)水平，使其能更好地遵從醫(yī)囑，加強(qiáng)自我保健的意識(shí)，降低再入院的次數(shù)，從而提高其生活質(zhì)量[15]。

3.3 用藥依從性

PCI 術(shù)后ACS 患者存在長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),指南建議患者在無禁忌證的情況下，應(yīng)長(zhǎng)期采用抗血小板類藥物進(jìn)行二級(jí)防護(hù)[16]。PCI 術(shù)后ACS 患者進(jìn)行的二級(jí)預(yù)防,可以緩解癥狀、阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展、減少病死病殘率、避免了病情的復(fù)發(fā)，使患者從社會(huì)、心理、精神及軀體等各維度上的生活質(zhì)量都可以獲得很大的提高。但患者抗血小板類藥物的依從性和持續(xù)性均較差，患者服藥依從性越差冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率就越高，病死病殘率就會(huì)上升，生活質(zhì)量就越差[17-18]。因此，如何提高PCI 術(shù)后ACS患者用藥的依從性和持續(xù)性，保證患者后續(xù)治療效果是一個(gè)亟待解決的問題。

3.4 自我管理能力

自我管理能力是指患病后的個(gè)體為了維持生命、健康和舒適而進(jìn)行綜合自我管理的能力。Zhu等[19]將148 例PCI 術(shù)后ACS 患者作為研究對(duì)象。將78 例采用Orem 自我護(hù)理的患者納入研究組，70例采用常規(guī)護(hù)理的患者納入對(duì)照組。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、康復(fù)效果、疾病認(rèn)知、負(fù)性情緒和生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，研究組ACS 患者PCI 術(shù)后并發(fā)癥較少，自我護(hù)理能力評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組。自我管理能力會(huì)減少ACS 患者PCI 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的負(fù)性情緒，提高患者的康復(fù)療效和生活質(zhì)量[20]。

3.5 健康行為

健康行為能夠增強(qiáng)個(gè)人的體質(zhì)，預(yù)防各種行為、心理因素引起的疾病，是個(gè)體在軀體、心理、社會(huì)適應(yīng)等方面均處于良好狀態(tài)下的行為表現(xiàn)[21]。Barquero 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，不良的健康行為與PCI術(shù)后ACS 患者低生活質(zhì)量高度相關(guān)。Tangri 等[23]對(duì)86 例AMI 患者進(jìn)行了隊(duì)列研究，指出患者健康行為對(duì)心臟康復(fù)有顯著影響。保持良好的健康行為對(duì)于ACS 患者至關(guān)重要，ACS 患者健康行為較差，主要原因有患者自身吸煙、肥胖、不健康的膳食習(xí)慣、多種并發(fā)癥、忙于工作沒時(shí)間運(yùn)動(dòng)以及擔(dān)心運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)等情況。

3.6 其他

約40%的ACS 住院治療的患者有認(rèn)知功能減退[24]，患者認(rèn)知功能減退需要依賴外界支持，尤其是老年患者。而認(rèn)知功能減退常常不易察覺，對(duì)生活質(zhì)量和身心健康都有很大危害，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能減退并制定規(guī)范的干預(yù)措施必不可少。Jo等[5]研究發(fā)現(xiàn)D 型人格與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)、社會(huì)支持與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，并且心功能狀態(tài)、癥狀體驗(yàn)和恢復(fù)力對(duì)復(fù)發(fā)性冠心病患者的生活質(zhì)量有一定的影響?？赡芤?yàn)樯鐣?huì)支持是一種特定的人際關(guān)系，良好的社會(huì)支持可降低患病帶來的緊張感，促進(jìn)適應(yīng)住院環(huán)境，有助于恢復(fù)健康并提高生活質(zhì)量。而D 型人格帶有的消極情緒及社交的壓抑行為會(huì)影響患者心理健康。

4 提高PCI 術(shù)后ACS 患者生活質(zhì)量的干預(yù)措施

4.1 新型健康教育模式

傳統(tǒng)的健康教育常常由醫(yī)護(hù)人員通過口頭宣教或發(fā)放健康教育處方進(jìn)行基礎(chǔ)和簡(jiǎn)單的健康知識(shí)教育，加之臨床工作偏重于醫(yī)療、人才比較短缺等，往往成效不佳，為此不少學(xué)者建立了新型健康教育模式。如申艷林等[25]將120 例ACS 患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予6 個(gè)月的常規(guī)健康指導(dǎo),觀察組給予6 個(gè)月的多團(tuán)隊(duì)健康教育結(jié)合心理輔導(dǎo)，結(jié)果顯示，觀察組的ACS 患者焦慮、抑郁情緒得到緩解，心血管事件的發(fā)生率下降。Tongpeth等[26]開發(fā)了一種交互式的、基于虛擬現(xiàn)實(shí)的教育應(yīng)用程序，研究方法是ACS 患者、心血管專家和IT 工程師根據(jù)循證指南開發(fā)，以10 例ACS 患者為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)其對(duì)ACS 知識(shí)的影響，結(jié)果顯示，ACS 患者對(duì)應(yīng)用程序的滿意度為87.3%，對(duì)心臟病發(fā)作癥狀及反應(yīng)的知識(shí)、態(tài)度和信念分別提高了15.7%、19.5%、24.2%。新型健康教育可以有效改善ACS 患者PCI 術(shù)后的認(rèn)知，建立健康的信念和態(tài)度，減少疾病的危險(xiǎn)因素，養(yǎng)成健康的生活方式，最終提高患者的生活質(zhì)量。

4.2 以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理

國(guó)外對(duì)AMI 患者個(gè)案管理師、模式和有效性等開展了較深入的研究，證實(shí)以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式能有效預(yù)防和控制心肌梗死[27]?？捣f等[28]將個(gè)案管理融入到臨床實(shí)踐中,將78 例AMI 患者隨機(jī)分成了對(duì)照組和研究組。對(duì)照組予以6 個(gè)月的常規(guī)心理護(hù)理干預(yù)，而研究組予以6 個(gè)月的專業(yè)心理護(hù)理個(gè)案管理干預(yù)，對(duì)兩組患者的健康狀況和生活質(zhì)量均開展了跟蹤和研究。結(jié)果表明，研究組的AMI 患者心血管事件發(fā)生率為5.1%，明顯低于對(duì)照組的23.1%，生活質(zhì)量得分明顯高于對(duì)照組。護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理師的主要職能有制定個(gè)體化個(gè)案管理計(jì)劃、對(duì)診療護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)和全面評(píng)估患者的健康狀況和健康需求，以及審查患者的延遲出院、再入院、后續(xù)恢復(fù)情況等[29]。但是，目前在我國(guó)，個(gè)案管理師的核心工作、培養(yǎng)模式和實(shí)施框架還未能得到有效規(guī)范。我們需要融合更多的學(xué)科、跨機(jī)構(gòu)資源，形成醫(yī)院、家庭、社會(huì)三位一體的心肌梗死個(gè)案管理模式，這將會(huì)產(chǎn)生巨大的臨床價(jià)值與社會(huì)意義。

4.3 遠(yuǎn)程照護(hù)

遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)憑借日益小型化和強(qiáng)大的移動(dòng)計(jì)算技術(shù)，可以對(duì)患者的健康數(shù)據(jù)進(jìn)行即時(shí)且連續(xù)的檢測(cè)、錄入、傳遞和管理，以幫助患者改善生活方式、增強(qiáng)自我管理能力，從而推動(dòng)其生活質(zhì)量的改善。Liu等[30]研發(fā)像手表一樣可穿戴的Flow-Mimu設(shè)備，能夠確定人體肢體的運(yùn)動(dòng)速度和姿勢(shì)，將運(yùn)動(dòng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行傳遞和管理，根據(jù)患者情況給予相應(yīng)的指導(dǎo)，為ACS 患者心臟康復(fù)鍛煉提供了及時(shí)有效的監(jiān)控方法。彭娟娥等[31]將86 例PCI 術(shù)后ACS 患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組給予基礎(chǔ)的護(hù)理措施，而觀察組給予為期6個(gè)月的醫(yī)護(hù)技一體化微信干預(yù)措施，結(jié)果表明，觀察組自我管理能力得分高于對(duì)照組，表明了醫(yī)護(hù)技一體化微信干預(yù)可明顯提高患者的自我管理能力，并且能有效降低不良心血管事件發(fā)生率。遠(yuǎn)程照護(hù)作為一種創(chuàng)新的健康養(yǎng)護(hù)模式，具有便捷性強(qiáng)、可行性廣、精準(zhǔn)性高等優(yōu)點(diǎn)，將其運(yùn)用到ACS 患者的PCI 術(shù)后恢復(fù)領(lǐng)域中，可促使患者身體全面的恢復(fù)。

4.4 心臟康復(fù)

2007 年美國(guó)心肺康復(fù)學(xué)會(huì)將心臟康復(fù)定義為協(xié)調(diào)的、綜合的長(zhǎng)期計(jì)劃，具體內(nèi)容涉及運(yùn)動(dòng)處方、醫(yī)療評(píng)估、預(yù)防心血管疾病危險(xiǎn)因素等[32]。而基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)是最廣泛認(rèn)可的康復(fù)策略，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉能夠減少心血管疾病的病死率,同時(shí)對(duì)患者的生活質(zhì)量有很大的提高，并且運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)在國(guó)際臨床實(shí)踐指南中得到一致和強(qiáng)烈的推薦，特別是對(duì)于ACS 患者[33]。給予ACS 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)，有助于增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善其心臟功能及冠脈擴(kuò)張能力。目前，運(yùn)動(dòng)鍛煉的主要方法包括有抗阻鍛煉、有氧運(yùn)動(dòng)、生理性缺血鍛煉、強(qiáng)度練習(xí)等。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練手段也可以靈活選用，但基于安全考慮，在制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃之前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者的身體情況，目的是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，以確定患者的運(yùn)動(dòng)、恢復(fù)工作和其他正?；顒?dòng)的能力[34]。Perrier 等[35]系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)，有助于提高心臟移植術(shù)后患者的平均心率以及攜氧能力、血管內(nèi)皮功能、心肺儲(chǔ)備功能等。而美國(guó)研究表明，僅有約20%～30%的心血管患者參加過心臟康復(fù)，心臟康復(fù)的普及率相對(duì)較低，且患者參與度和依從性較差[36]。心臟康復(fù)在心血管疾病的病情長(zhǎng)期管理中具有很重要的前景，有待進(jìn)一步地從個(gè)體化護(hù)理方法和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作加以探討。

5 小結(jié)

ACS 患者PCI 術(shù)后并不能阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，需長(zhǎng)期服藥輔助治療，還可能發(fā)生再狹窄，引發(fā)心血管事件，生活質(zhì)量較低。改善患者服藥依從性、提升其健康行為、促進(jìn)自我管理及健康素養(yǎng)是提升患者生活質(zhì)量水平的關(guān)鍵。當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)于PCI 術(shù)后ACS 患者生活質(zhì)量方面的研究多為現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查，缺少進(jìn)一步的質(zhì)性研究及其相關(guān)干預(yù)性研究。目前，國(guó)外已經(jīng)開展了一系列關(guān)于生活質(zhì)量的研究，如構(gòu)建PCI 術(shù)后患者健康行為的預(yù)測(cè)模型、復(fù)發(fā)性冠心病患者生活質(zhì)量的預(yù)測(cè)模型等。今后，臨床護(hù)士可以借鑒現(xiàn)有研究成果，嘗試開發(fā)PCI 術(shù)后患者智能隨訪護(hù)理信息平臺(tái)[37]，構(gòu)建復(fù)發(fā)性ACS 患者的生活質(zhì)量預(yù)測(cè)模型。