內鏡與開放手術治療腰神經根管狹窄癥比較△

劉 滔，周 全，章君鑫，張萬里，阿布都賽買提·艾爾西丁，奉成梅，張秋華，劉 昊，楊惠林*

（1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006；2.伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院，新疆伊犁 835000）

隨著人類平均壽命延長，人口老齡化日趨嚴重，退行性腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。據報道，LSS尤其好發(fā)生于40歲以上的中老年［1］，該病的發(fā)病率為 1.7%～10%［2，3］。65歲以上行脊柱手術的老年人中，LSS已成為最主要病因［4］。退行性LSS主要是由骨質增生、椎間盤突出、黃韌帶肥厚等因素造成的，主要臨床表現(xiàn)有反復發(fā)作的腰背部和下肢酸痛，間歇性跛行，下肢無力和麻木，甚至大小便異常等［5，6］。LSS根據狹窄的部位不同，可分為主椎管狹窄、神經根管（側隱窩）狹窄和椎間孔狹窄［7］。腰神經根狹窄癥主要會出現(xiàn)腿部麻木的癥狀，同時可伴有腰部下墜感，嚴重時還會出現(xiàn)足下垂，引起下肢乏力。經3個月以上保守治療，癥狀仍無法緩解甚至加重的患者，手術就成為解決其病痛的根本辦法［8］。

后路減壓椎間植骨融合術（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）作為成熟的開放手術，一直是臨床上治療LSS的經典術式［9］。但是，該術式切口較大，對軟組織的損傷較多，可能導致的并發(fā)癥也較多。作為近10年興起的新術式，經皮椎間孔鏡髓核摘除術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）的手術適應證不斷拓寬和發(fā)展。已有研究報道其在腰椎管狹窄癥治療上的成功應用［10，11］，但與開放術式的臨床療效對比，仍需研究探討。因此，為了進一步衡量PTED與傳統(tǒng)開放手術在治療腰神經根管狹窄癥患者的療效與利弊，作者對2018年1月—2019年12月收治的57例腰神經根管狹窄癥患者進行了回顧對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）經CT、MRI證實為單側單節(jié)段腰神經根管狹窄癥患者；（2）經3個月以上保守治療，其腰背部疼痛伴間歇性跛行等癥狀仍無法緩解；（3）術后隨訪時間超過1年，影像學及問卷評分資料完整。

排除標準：（1）伴有脊柱其他疾病，例如強直性脊柱炎、腰椎不穩(wěn)或滑脫、中央管狹窄或椎間孔狹窄等；（2）曾有脊柱手術病史者；（3）多節(jié)段腰神經根管狹窄，責任節(jié)段不明確者。

1.2 一般資料

回顧性分析2018年1月—2019年12月收治的腰神經根管狹窄癥患者的臨床資料，共57例患者符合上述納入標準，納入本研究。根據醫(yī)患溝通結果，其中19例采用PTED，38例采用傳統(tǒng)PLIF術。兩組患者一般資料見表1。兩組年齡、性別、神經根管狹窄側別、病程和受累椎間隙方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本次研究得到伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院和蘇州大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

PTED組：患者氣管插管全麻后取俯臥位，在C形臂X線機下明確責任椎體間隙，標定棘突中線，穿刺椎間盤上緣水平線、安全線，穿刺點在脊柱后正中線上旁開10～14 cm。在透視下18 G帶芯穿刺針貼緊關節(jié)突穿刺至椎體上關節(jié)突，進入目標椎間孔。在導絲引導下，采用三級擴張導管建立工作通道，置入椎間孔鏡。將髓核組織摘除，并建立對外層纖維環(huán)進行消融。為了充分解除椎間孔狹窄，減壓神經根，還要依據患者具體情況清除部分上關節(jié)突、骨贅和部分增生黃韌帶等。

PLIF組：患者氣管插管全麻后取俯臥位，通過C形臂X線機下定位責任椎體間隙，背部正中入路作縱形切口，切口范圍包括責任節(jié)段的上下鄰近椎體棘突。從棘突向椎板逐步剝離、牽拉，充分暴露病變節(jié)段，置入2對椎弓根螺釘，切除全椎板并減壓，然后對受累節(jié)段的神經根進行探查并松解，根據患者病情不同程度地擴大神經根管。將椎間盤徹底切除后置入融合器Cage，透視確認位置適中，最后放入鈦棒，加壓固定。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、切口長度、術中出血量、透視次數、術后引流量和住院時間。采用術后下地行走時間和完全負重時間、腰部疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和腿部疼痛VAS、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index,ODI）評價臨床療效。行影像學檢查，評估神經根管面積和神經根管矢狀徑。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，PTED組術中出現(xiàn)1例硬脊膜撕裂和1例血腫；PLIF組術中出現(xiàn)了2例硬脊膜撕裂、1例血腫和1例輕微神經損傷。以上患者均在嚴密觀察下，經過保守治療后痊愈。

兩組圍手術期結果見表2。PTED組術中出血量、手術時間、切口長度和住院時間均顯著優(yōu)于PLIF組（P＜0.05），且沒有術后引流量，但前者術中透視次數顯著多于后者（P＜0.05）。在術后早期，PLIF組出現(xiàn)了2例傷口感染，經過1周的抗生素治療，傷口均痊愈。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

指標P T E D組（n=1 9）P L I F組（n=3 8）P值手術時間（m i n）切口長度（c m）術中失血量（m l）術中透視次數（次）術后引流量（m l）住院時間（d）5 7.3 2±9.7 0 0.8 7±0.4 9 2 5.7 9±7.3 1 1 8.6 3±3.1 3 0 5.4 7±1.0 2 9 2.3 4±1 1.1 7 8.6 7±0.4 9 9 1.8 4±1 8.2 1 6.8 9±2.0 6 1 6 4.3 4±3 5.1 3 9.8 9±1.6 6＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 隨訪結果

所有患者均獲隨訪，無失訪者，隨訪時間12～36個月，平均（22.67±8.83）個月。隨訪期間，PTED組和PLIF組患者中分別有1例和3例出現(xiàn)腰部明顯疼痛，且PLIF組有1例出現(xiàn)了明顯間歇跛行，但以上患者均通過保守治療，癥狀得到不同程度的改善，均無神經損害加劇。兩組均無翻修手術。

兩組隨訪結果見表3。PTED組患者術后下地行走時間和完全負重時間均顯著早于PLIF組（P＜0.05）。兩組患者末次隨訪時 ODI、VAS-腰痛和VAS-腿痛評分均較術前顯著降低（P＜0.05)。兩組術前VAS-腰痛和VAS-腿痛評分、ODI評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），末次隨訪時，PTED組的ODI和 VAS-腰痛評分均顯著優(yōu)于 PLIF組（P＜0.05）；但兩組VAS-腿痛評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

末次隨訪時，PTED組19例中，13例完全無痛，5例活動時輕度疼痛，1例明顯疼痛；15例行走正常，4例輕度間歇跛行；15例彎腰活動正常，3例彎腰活動輕度受限，1例彎腰活動明顯受限；18例恢復病前運動和勞動能力，1例未恢復至傷前運動和勞動能力水平。PLIF組38例中，29例完全無痛，6例活動時輕度疼痛，3例明顯疼痛；31例行走正常，6例輕度間歇跛行，1例明顯間歇跛行；33例彎腰活動正常，3例彎腰活動輕度受限，2例彎腰活動明顯受限；34例恢復病前運動和勞動能力，4例未恢復至病前運動和勞動能力水平。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

指標P值P T E D組（n=1 9）3 9.4 2±6.7 9 2.9 5±0.7 1 P L I F組（n=3 8）7 8.8 9±1 3.8 3 4.3 7±0.7 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.4 7 9 0.0 4 4 7.4 7±0.9 6 1.8 9±0.5 7＜0.0 0 1 7.2 9±0.9 0 2.3 7±0.9 1＜0.0 0 1 0.8 3 7 0.2 4 8 5.8 4±1.1 7 1.3 2±0.8 9＜0.0 0 1 5.7 6±1.4 4 1.5 8±0.7 6＜0.0 0 1 0.2 6 3 0.0 4 2下地行走時間（h）完全負重活動時間（周）腰痛V A S評分（分）術前末次隨訪P值腿痛V A S評分（分）術前末次隨訪P值O D I評分（%）術前末次隨訪P值6 8.7 9±7.9 1 2 4.2 1±3.3 4＜0.0 0 1 6 6.0 8±8.8 1 2 6.6 6±4.5 5＜0.0 0 1

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結果見表4，與術前相比，末次隨訪時，兩組患者神經根管面積和神經根管矢狀徑均顯著增加（P＜0.05），術前與末次隨訪時，兩組間病變間隙的神經根管面積和神經根管矢狀徑的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，67歲，主訴“腰痛伴雙下肢酸脹1年，左下肢無力3個月”，接受PTED 1a,1b:術前MRI顯示L4/5椎管狹窄 1c:術前CT顯示椎管狹窄 1d:術后CT顯示椎管減壓充分，神經根及硬膜囊壓迫解除

圖2 患者，女，65歲，主訴“腰痛伴間歇性跛行2年，加重2個月余”，接受PLIF 2a,2b:術前MRI顯示L4/5椎管狹窄2c:術前CT顯示椎管狹窄 2d:術后X線片示椎弓根螺釘和椎間融合器位置良好

表4 兩組患者影像評估結果（±s）與比較

表4 兩組患者影像評估結果（±s）與比較

images/BZ_31_204_1861_566_1981.pngimages/BZ_31_566_1861_792_1981.pngimages/BZ_31_792_1861_1041_1981.pngimages/BZ_31_1041_1861_1176_1981.pngimages/BZ_31_204_2047_566_2114.pngimages/BZ_31_566_2047_792_2114.pngimages/BZ_31_792_2047_1041_2114.pngimages/BZ_31_1041_2047_1176_2114.png0.101images/BZ_31_204_2180_566_2246.pngimages/BZ_31_566_2180_792_2246.pngimages/BZ_31_792_2180_1041_2246.pngimages/BZ_31_1041_2180_1176_2246.png146.74±10.48images/BZ_31_792_2313_1041_2379.png151.76±10.83images/BZ_31_204_2313_566_2379.pngimages/BZ_31_566_2313_792_2379.pngimages/BZ_31_1041_2313_1176_2379.png0.253images/BZ_31_204_2445_566_2512.png神經根管面積（mm2）末次隨訪神經根管矢狀徑（mm）末次隨訪images/BZ_31_566_2445_792_2512.png7.526±0.96images/BZ_31_792_2445_1041_2512.png7.87±1.09images/BZ_31_1041_2445_1176_2512.png

3 討論

LSS通常是由各種因素導致的椎管內有效容積減少，致使脊髓受壓、神經根麻木、腰腿疼痛等一類神經癥狀出現(xiàn)［12，13］，開放手術和微創(chuàng)手術在具有手術指征的LSS患者中都能夠起到不錯的臨床療效［14,15］。本研究發(fā)現(xiàn)，PTED不僅圍手術期的療效明顯優(yōu)于PLIF，而且在末次隨訪時的ODI和VAS-腰痛指標也均有明顯的優(yōu)勢。以上結果可能由于開放減壓術式手術創(chuàng)傷較大，對椎旁軟組織進行損傷性操作，會引起周圍肌肉失神經支配和局部萎縮，術后可能導致持續(xù)性腰背部疼痛及鄰近節(jié)段發(fā)生退變，引起腰背痛復發(fā)［16,17］。而PTED因為手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，并發(fā)癥少等原因，具有更加顯著的臨床療效。但腿痛VAS評分兩組無明顯差別，這可能是由于兩種手術方式都能對狹窄的神經根管進行充分、有效的減壓，從而使得兩組術后腿痛均得到相應的改善［15，18］。不過根據LSS患者不同類型的狹窄，PTED的療效也存在一定的不同。Shin等［19］在2018年報道，經皮椎間孔入路減壓術由于手術視野受限，中央區(qū)減壓難度大，對于中央椎管狹窄患者效果有限；而Wen等［20］經過一項回顧性研究認為，經皮椎間孔鏡腰椎管減壓術治療單節(jié)段椎管狹窄、輕中度關節(jié)突增生、黃韌帶肥厚等療效較好，而不適用于重度椎管體積縮小、退行性脊柱側彎及由腰椎不穩(wěn)引起的椎管狹窄。

通過此次研究，作者也關注到了微創(chuàng)手術存在的一些不足之處。首先，為了提高穿刺的準確性和手術安全性，多次使用C形臂X線機，所以透視的次數明顯多于傳統(tǒng)的開放手術［21］。其次，椎間孔鏡技術的學習曲線較為陡峭，與治療腰椎間盤突出癥相比，治療LSS的術中操作更復雜、手術時間更長［22］。Yang等［23］通過研究發(fā)現(xiàn)初學者在獨立完成35例手術時技術才足以趨于熟練，中位手術時間從95 min縮短到70 min。本次研究所納入的19例內鏡手術的平均時間為57 min，且顯著小于開放手術的時間，體現(xiàn)了在熟練掌握該手術技術后的時間優(yōu)勢。但初學者可能由于多種原因導致髓核摘除不徹底、神經根及硬膜囊損傷、術后復發(fā)率高等問題［24,25］。此外，內鏡治療一定程度上受到手術視野的局限和操作技術水平等的影響，無法達到椎管內全方位充分減壓的目的。因此，建議在術前明確LSS的類型，并精準定位狹窄的部位；應當熟悉微創(chuàng)下的解剖結構和內鏡下操作的規(guī)范，以減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，PTED手術技術與傳統(tǒng)的開放手術相比，不僅可以安全、有效切除導致相關部位狹窄的組織，進行充分的神經根管擴大及神經根減壓，而且可以最大限度的保護椎體后方結構的完整性，明顯降低術后腰痛、腿痛的發(fā)生率，并且允許患者更早期地負重和下地活動。本研究仍存在一定的局限性，首先此研究屬于回顧對照研究，隨訪時間較短，病例數相對較少，所以需要長期、大樣本的前瞻性研究來進一步評估傳統(tǒng)開放手術與微創(chuàng)手術治療腰神經根管狹窄癥的適應證以及利弊關系。