橋接組合固定與重建鋼板固定鎖骨骨折的比較△

樊友亮，許海云，夏銘陽，高 磊，裴琰慧，高立波，吳一雄

［常州市第四人民醫(yī)院（蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院）骨科，江蘇常州 213032］

鎖骨骨折是臨床骨科常見疾病之一，約占全身骨折的5%左右。鎖骨骨折的發(fā)生與外傷以及交通事故等密切相關(guān)，且近年來發(fā)生率逐漸上升。既往研究發(fā)現(xiàn)［1，2］，使用保守方式對鎖骨骨折進(jìn)行治療，極易導(dǎo)致骨折延遲愈合、畸形愈合甚至不愈合，不但影響患者美觀，還會(huì)對患者的肩關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響。目前對于鎖骨骨折首選的治療方式為手術(shù)治療，手術(shù)方法主要以克氏針固定以及重建鋼板內(nèi)固定為主。已有研究發(fā)現(xiàn)［3］，克氏針的固定性較差，使得術(shù)后極易出現(xiàn)松動(dòng)和滑脫，同時(shí)會(huì)對肩關(guān)節(jié)功能鍛煉造成一定程度的影響，現(xiàn)已逐漸舍棄。重建鋼板（reconstructive plate,RP）內(nèi)固定穩(wěn)定性較克氏針理想，術(shù)后發(fā)生松動(dòng)的概率明顯下降，但RP內(nèi)固定會(huì)對鎖骨應(yīng)力造成一定影響，導(dǎo)致骨折延遲愈合或骨不連。經(jīng)皮微創(chuàng)BCFS組合式內(nèi)固定系統(tǒng)（bridge combined fixation system,BCFS）是在微創(chuàng)外科迅速發(fā)展背景下形成和建立的，能夠?qū)摪逑到y(tǒng)、髓內(nèi)釘系統(tǒng)以及固定支架等優(yōu)勢相互結(jié)合，通過多種組合的方式促進(jìn)骨折斷端的愈合，可塑性更強(qiáng)［4］。本次研究旨在探究BCFS治療鎖骨骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者癥狀及體征顯著，且均為新鮮骨折；（2）經(jīng)影像學(xué)資料確診為鎖骨骨折；（3）均為單側(cè)鎖骨骨折；（4）術(shù)后隨訪資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往鎖骨手術(shù)病史者；（2）合并心、肝、肺等重要臟器功能不全；（3）無法耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料

2015年1 月—2019年7月，共57例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組性別構(gòu)成、年齡、側(cè)別、損傷至手術(shù)時(shí)間、致傷原因、骨折類型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

BCFS組：采用全身吸入性麻醉，取仰臥位。自骨折處鎖骨邊緣，行長度約為4～5 cm切口，充分暴露骨折端。根據(jù)患者鎖骨形態(tài)將BCFS連接棒進(jìn)行塑形，連接棒長度8～10 cm、直徑4 mm。將連接棒以及固定塊置入骨折端，于骨折端兩側(cè)分別鉆孔并置入螺釘，近骨折端螺釘鎖死，通過撐開器使遠(yuǎn)端連接塊和連接棒進(jìn)行滑動(dòng)復(fù)位骨折端，再將螺釘鎖死。置入并鎖死剩余連接塊上螺釘，C形臂X線機(jī)下透視連接棒和螺釘位置，確保無誤后沖洗切口，逐層縫合，手術(shù)結(jié)束［6］。

RP組：采用臂叢神經(jīng)麻醉，患者取仰臥位，將患側(cè)肩部墊高，頭偏向健側(cè)。切口選取為骨折端中線鎖骨邊緣，切口長度約為8 cm，逐層切開皮膚、皮下，鈍性分離筋膜、剝離骨膜，直至鎖骨骨折端充分暴露。將骨折周圍血腫、軟組織等進(jìn)行徹底清除，確保手術(shù)視野清晰，注意保護(hù)血管和神經(jīng)。將骨折斷端進(jìn)行充分解剖復(fù)位后，選取6～8孔重建鋼板進(jìn)行塑形，置入到鎖骨骨折處，再選取長度合適的螺絲釘將兩端固定，徹底沖洗手術(shù)視野后逐層縫合切口，手術(shù)結(jié)束［5］。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）、Constant-Murley評(píng)分以及Neer評(píng)分評(píng)定臨床效果［7］。行影像檢查，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位、骨折愈合和內(nèi)固定物改變情況。骨折復(fù)位分為以下3個(gè)等級(jí)：（1）優(yōu)秀復(fù)位，骨折達(dá)到解剖復(fù)位；（2）較好復(fù)位，骨折端側(cè)方移位＜5 mm，無成角和短縮移位；（3）不良復(fù)位，骨折端側(cè)方移位≥5 mm，或伴有成角和短縮畸形。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生大血管損傷等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，BCFS組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于RP組（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。BCFS組30例中，切口甲級(jí)愈合21例，乙級(jí)愈合6例，丙級(jí)愈合3例；RP組27例中，切口甲級(jí)愈合11例，乙級(jí)愈合7例，丙級(jí)愈合9例；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。兩組患者均未發(fā)生切口深部感染。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（m i n）切口長度（c m）術(shù)中出血量（m l）住院時(shí)間（d）B C F S組（n=3 0）5 6.4 4±2 4.4 6 4.7 8±0.3 2 3 9.7 6±4.5 6 9.7 6±2.6 5 R P組（n=2 7）6 7.5 6±3 4.8 4 8.2 4±1.8 7 4 6.2 1±7.3 3 1 3.6 3±3.1 7 P值0.0 1 2＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 隨訪結(jié)果

57例患者隨訪時(shí)間為 12～18個(gè)月，平均（15.43±2.14）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見表 3。BCFS組術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間及完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均顯著早于RP組（P＜0.05）。與術(shù)后4周相比，末次隨訪時(shí)兩組患者VAS評(píng)分顯著下降（P＜0.05），而Constant-Murley評(píng)分及 Neer評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后4周時(shí)，兩組間VAS、Constant-Murley和Neer評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時(shí)，BCFS組的VAS、Constant-Murley和Neer評(píng)分均顯著優(yōu)于RP組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間（d）完全負(fù)重時(shí)間（周）V A S評(píng)分（分）C o n s t a n t-M u r l e y評(píng)分（分）0.4 8 8 0.0 0 9 N e e r評(píng)分（分）術(shù)后4周末次隨訪P值術(shù)后4周末次隨訪P值術(shù)后4周末次隨訪P值B C F S組（n=3 0）2 0.2 8±5.8 4 9.2 8±1 1.4 6 8.8 5±1.4 3 3.2 4±0.4 3＜0.0 0 1 5 3.2 7±1.4 9 9 5.4 5±1.5 9＜0.0 0 1 7 1.2 2±8.7 7 9 8.2 5±1.3 3＜0.0 0 1 R P組（n=2 7）3 1.6 2±6.3 8 1 6.9 3±1 9.2 8 8.4 2±0.8 7 4.6 4±0.7 1 0.0 0 2 5 1.3 4±1.8 3 8 7.7 3±2.7 4 0.0 0 8 6 9.7 4±9.6 8 9 2.4 7±2.7 3 0.0 0 5 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.6 4 1 0.0 1 7 0.3 4 8＜0.0 0 1

隨訪過程中，兩組患者均無再損傷、患側(cè)鎖骨部紅腫等不良事件發(fā)生。BCFS組30例均無切口瘢痕增生；而RP組27例中，2例患者明顯切口瘢痕增生，并有不適感。至末次隨訪時(shí)，兩組患者均未因骨不連、內(nèi)固定物斷裂而行翻修植骨內(nèi)固定術(shù)。

2.3 影像學(xué)評(píng)估

術(shù)后影像評(píng)估資料見表4，兩組患者術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，BCFS組骨折愈合時(shí)間顯著早于RP組（P＜0.05）。兩組患者均未見內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂。BCFS組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，24歲，車禍致右肩部疼痛伴活動(dòng)障礙1 h入院，于48 h內(nèi)行開放復(fù)位BCFS內(nèi)固定 1a:術(shù)前右肩鎖正位X線片顯示右鎖骨中段骨折（OTA 06-A1型） 1b:術(shù)后3 d右肩鎖正位X線片顯示右鎖骨中段骨折復(fù)位良好，BCFS內(nèi)固物位置良好 1c:術(shù)后10周右肩鎖正位X線片顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定物無松動(dòng)

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果［例（%）］與比較

3 討論

鎖骨骨折是臨床常見疾病類型，約占肩部骨折的35%。目前對于鎖骨骨折的治療方式中，保守治療與手術(shù)治療仍舊存在一定爭論，但是切開復(fù)位內(nèi)固定已成為治療鎖骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，重建鋼板內(nèi)固定也逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)固定物［8，9］。本研究對比了BCFS和重建鋼板內(nèi)固定兩種手術(shù)方式。首選在圍手術(shù)期方面，BCFS組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間顯著優(yōu)于RP組；RP組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于BCFS組。分析其中原因，BCFS與鎖骨骨折部位鍥合度較高，同時(shí)接觸面積也較其他內(nèi)固定小，使得圓棒與骨折部位間存在一定的間隙，可以為骨折端骨痂的生長提供有利的空間環(huán)境，同時(shí)減少內(nèi)固定物對于骨折處骨膜的壓迫，增加骨折端血液循環(huán)，促進(jìn)骨折的愈合速度以及強(qiáng)度，使得術(shù)后并發(fā)延遲愈合的概率大大降低［10，11］。BCFS能夠根據(jù)鎖骨骨折的實(shí)際骨折線形態(tài)和固定需要選擇合適的圓棒以及模塊，較其他手術(shù)方式更加符合解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，同時(shí)能夠有效降低剛性應(yīng)力的作用，而塑形后的鋼板存在斷裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)［12］。

在術(shù)后療效以及影像學(xué)評(píng)估方面，末次隨訪時(shí)，兩組患者療效評(píng)分、肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分以及Neer評(píng)分均較術(shù)前改善，且BCFS組患者評(píng)分明顯優(yōu)于RP組，原因在于BCFS能夠?qū)τ趫A棒和模塊進(jìn)行自由選擇置入位置，而重建鋼板因需達(dá)到一定的強(qiáng)度而不得不選擇鎖骨上方或是前方，雖已有研究顯示兩個(gè)位置對于后期骨折的愈合差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從患者接受度以及美觀角度考慮，更多選擇將其置入前方，使得血管、神經(jīng)受損的概率下降。BCFS則能夠完全克服重建鋼板的缺陷，不僅能夠提供較高的固定強(qiáng)度，還能夠在美觀方面占據(jù)優(yōu)勢［13］。BCFS的自由旋轉(zhuǎn)和滑動(dòng)模塊的設(shè)計(jì)，能夠保證螺絲釘位置始終位于中心區(qū)域，不僅發(fā)揮出來螺絲釘最大的固定力度，還可完美避開骨折區(qū)域，保證內(nèi)固定效果。

BCFS雖具有較好的臨床效果，但仍存在一些不足:（1）BCFS費(fèi)用較其他內(nèi)固定高，患者接受度不一；（2）BCFS固定接觸面積較重建鋼板小，使得固定強(qiáng)度隨之下降，故在術(shù)后不提倡患者進(jìn)行早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；（3）BCFS在塑形時(shí)技術(shù)要求更高，需嚴(yán)格緊貼鎖骨表明，若塑形不佳會(huì)出現(xiàn)圓棒距離鎖骨表面過遠(yuǎn)的情況，影響骨折端穩(wěn)定性［14］。

綜上所述，BCFS作為一種全新治療鎖骨骨折的內(nèi)固定方式，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以降低內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。