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    急性腦血管病恢復期死亡原因分析

    2011-04-09 05:01:47劉昌林肖向建齊亞超張和振段瑞生
    河北醫(yī)藥 2011年22期
    關(guān)鍵詞:吸入性酸中毒胃管

    劉昌林 肖向建 齊亞超 張和振 段瑞生

    腦疝、應激性潰瘍是急性腦血管病(acute cerebrovascular disease,ACVD)患者的重要死亡原因,對恢復期的死亡原因研究較少,本文對我院38例ACVD恢復期患者死亡原因進行探討,為進一步降低腦血管病病死率提供理論和實踐基礎(chǔ)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇我院1999至2008年ACVD恢復期死亡患者38例,其中男20例,女18例;年齡52~89歲,平均年齡(71±11)歲;高血壓病史25例,糖尿病史8例,風濕性心臟病房顫史2例,帕金森氏病1例,慢性支氣管炎2例,既往中風病史4例。病程分為急性期、恢復期[1]、惡化期3個階段。其中,起病至穩(wěn)定后再惡化的時間14~52 d,平均(28±12)d,起病至死亡的時間(30±13)d。

    1.2 癥狀及體征 入院時有輕度意識障礙(嗜睡至昏睡)5例,肌力0級11例、Ⅰ級9例、Ⅱ級7例、Ⅲ級4例、Ⅳ級2例。經(jīng)治療后,患者臨床癥狀均有一定程度改善,肌力平均提高2級以上,意識障礙者全部改善。入院時發(fā)熱3例,高血壓26例[最高者達 195/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)],肺部感染2例,腎功能受損(尿素氮9.2 mmol/L)1例,心電圖異常(心房纖顫、室性早搏、房性早搏、竇性心動過緩、ST-T改變等)7例,血糖高7例。經(jīng)過治療,肺部感染、發(fā)熱及血壓得到良好控制。

    1.3 影像學及實驗室檢查 全部患者行顱腦CT或MRI檢查,其中腦梗死28例(病灶位于基底節(jié)區(qū)17例,腦干2例,皮層2例,其中7例為多發(fā)性腦梗死);腦出血10例(頂葉出血2例,基底節(jié)區(qū)出血6例,小腦出血1例,丘腦出血1例,其中2例破入腦室),10例腦出血經(jīng)治療后病情平穩(wěn),復查顱腦CT,顯示出血病灶處于吸收期。8例患者急性期白細胞增高[(10.0~14.8)×109/L],恢復期增高者1例,惡化期9例。7例患者急性期血糖增高(8.9~22.5 mmol/L),恢復期 2例(7.5~12.5 mmol/L),惡化期 15 例(12.3 ~38.7 mmol/L)。急性期及恢復期各有5例患者血鉀降低,惡化期血鉀降低達到11例(2.5 ~2.9 mmol/L)。

    2 結(jié)果

    本組38例患者的死亡原因:心血管系統(tǒng)并發(fā)癥19例、繼發(fā)性肺部感染7例、糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷5例、食物窒息及吸入性肺炎4例、急性腎功能衰竭1例、營養(yǎng)不良性低蛋白血癥1例、藥物不良反應1例等。

    2.1 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 死于急性心肌梗死(AMI)共9例,其中5例于入院時心電圖檢查發(fā)現(xiàn)ST-T改變,1例于住院期間發(fā)作心絞痛,1例于大便后突發(fā)心肌梗死;死于嚴重心律失常者10例,3例于入院時心電圖發(fā)現(xiàn)房性或室性早搏,4例血鉀低于3.5 mmol/L(最低 2.7 mmol/L),1 例低鈉血癥,2 例酸中毒(TCO2<12 mmol/L),2例患者均在病情惡化前,進食少,出現(xiàn)過腹瀉,有酸中毒情況出現(xiàn)。

    2.2 肺部感染和吸入性肺炎 死于肺部感染及呼吸衰竭者7例,其中3例患者病情惡化前體溫均無明顯增高,但血液檢查已有白細胞明顯增高,中性粒細胞比例增大,且有咳嗽、納差、精神疲倦等癥狀,診斷為感染性休克;4例病情加重時出現(xiàn)嚴重呼吸困難,肺部體征明顯。死于食物窒息或吸入性肺炎4例,其中3例患者急性期有不同程度的球麻痹癥狀,可少量進食,家屬不同意置胃管或拔管過早,導致食物噎入氣道。另外1例無延髓麻痹癥狀,于進食后平臥,導致食物反流誤吸入氣道。

    2.3 糖尿病 死于糖尿病酮癥酸中毒和高滲昏迷5例,其中4例為糖尿病患者,1例入院發(fā)現(xiàn)血糖增高;5例患者血糖均一度得到良好控制。但由于長時間脫水,高糖飲食,未定期監(jiān)測血糖并調(diào)整降糖藥而出現(xiàn)后期血糖升高、昏迷。病情惡化期,雖給予降糖、擴容治療,但效果不佳,最終出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

    2.4 急性腎功能衰竭 死于急性腎功能衰竭1例,該患者診斷為大面積腦梗死(大腦中動脈主干閉塞),合并肺部感染,(耐藥金葡菌感染),給予萬古霉素且應用甘露醇13 d后出現(xiàn)少尿,化驗顯示肌酐17.9 mmol/L、尿素氮36.7 mmol/L,電解質(zhì)紊亂,雖經(jīng)積極床邊血液透析,但病情未好轉(zhuǎn),于3 d后死亡。

    2.5 藥物不良反應及其他 1例患者靜脈輸注頭孢類藥物2 d后,突發(fā)過敏性休克,雖給予升壓、抗過敏、對癥治療,效果不佳,1 d后出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)死亡。1例患者納差、腹脹1個月余,出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良合并多臟器功能衰竭死亡。

    3 討論

    本實驗發(fā)現(xiàn)ACVD患者恢復期死亡原因并非腦功能衰竭、腦疝,或急性期并發(fā)的多臟器功能衰竭,而是病情穩(wěn)定后突然出現(xiàn)心血管并發(fā)癥、繼發(fā)性肺部感染、糖尿病酮癥酸中毒使病情急劇惡化而死亡。

    ACVD患者多為高齡患者,常伴有糖尿病、高血壓、慢性肺部疾患、心臟病、腦血管病等,其中高血壓患者比例最高[2],該病可累及全身血管以及心、腎、腦等重要器官。且發(fā)展隱襲,而一旦軀體受到某種打擊(如窒息、便秘、藥物反應等),臟器功能失代償,甚至很快出現(xiàn)功能衰竭而死亡,臨床醫(yī)生對此應有足夠的認識。同時,對于一些臟器早期損害的征象,哪怕是較輕微、不典型(如出現(xiàn)胸悶、咳嗽、倦怠、血象常規(guī)常等)的癥狀,亦應予以高度重視,爭取早發(fā)現(xiàn),早處理。老年患者免疫功能低下,易合并感染,肺部和泌尿道感染更易受累[3],患者住院期間,感染的機會急劇增加,本研究發(fā)現(xiàn),38例患者中7例死于呼吸道感染,因此,對于已處于恢復期的患者,應盡量縮短住院天數(shù),減少院內(nèi)感染幾率。另外,老年人感染后臨床表現(xiàn)常不典型,發(fā)熱和血白細胞等增高不明顯,易被漏診,待病情惡化至感染性休克給予抗感染治療為時已晚。因此,對于老年感染患者,抗感染措施應及時、果斷。老年患者的吸收和代謝能力不足,易出現(xiàn)營養(yǎng)不良和水、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂[4],可不伴有明顯的癥狀,但極易導致心律失常,甚至室顫。據(jù)報道,在重癥心臟病患者中,77%室顫患者血鉀低于3.8 mmol/L。酸中毒也可引發(fā)多臟器損害,心律失常尤為常見[5]。因此,對于營養(yǎng)不良和水、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂,必須及早予以糾正。

    球麻痹患者,應盡早留置胃管,鼻飼流食,避免過早拔除胃管。留置胃管,不但保證患者充足營養(yǎng),防止電解質(zhì)紊亂,還可防止食物窒息和吸入性肺炎的發(fā)生。還必須強調(diào),ACVD患者鼻飼或進食時,應將床頭抬高45°,使患者健側(cè)傾斜,保證足夠的進餐時間,進食后避免馬上平臥,和過早翻動患者,這樣可以減少胃內(nèi)食物反流導致吸入性肺炎的機會[6]。如條件允許,可持續(xù)胃管滴注腸道營養(yǎng)配劑。

    對于糖尿病患者,應嚴格糖尿病飲食飲食,補液應盡量限制糖的攝入,脫水藥治療應小心、慎重,經(jīng)常性監(jiān)測血糖和電解質(zhì)變化。同時,要保持足夠的血容量,防止血液濃縮。必須應用腎毒性的藥物時,應密切監(jiān)測腎功能,一旦發(fā)現(xiàn)腎功能損傷,應及時減量或停用。

    1 黃如訓,蘇鎮(zhèn)培,曾進勝.腦出血的分期分型治療.中國神經(jīng)精神疾病雜志,1999,25:190.

    2 Tikhonoff V,Zhang H,Richart T,et al.Blood pressure as a prognostic factor after acute stroke.Lancet Neurol,2009,8:938-948.

    3 陳少泉.急性腦血管病的醫(yī)院感染相關(guān)因素分析.中國基層醫(yī)藥,2009,16:2024-2025.

    4 丁俊蓉,周益?zhèn)ィS華強,等.急性腦血管病電解質(zhì)變化300例臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46:125-126.

    5 石常英,王旭,王建文,等.老年人多病因心力衰竭臨床分析.河北醫(yī)藥,2010,32:980-981.

    6 陳雅萍,朱建芳,王美琴.腦血管病致急性假性球麻痹的護理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,13:2352-2353.

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