老年共病管理理念在老年病學(xué)教學(xué)中的融入分析

席 燕 王月香 劉紅陽 唐 燕

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 新疆·石河子 832008）

1 老年共病

隨年齡增長，老年人多器官結(jié)構(gòu)、功能和生物學(xué)特性都將發(fā)生變化，且當(dāng)某一組織器官病變時常常合并其他器官功能異常，使得老年患者極易出現(xiàn)共病現(xiàn)象。最新國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)提出，老年人共病包括高血壓病、糖尿病、心臟病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性頸/腰椎病、抑郁癥、慢性胃炎/十二指腸潰瘍及癌癥九種常見慢性病及其組合形式。此外老年綜合征，如衰弱、營養(yǎng)不良、睡眠障礙、記憶障礙、骨質(zhì)疏松、尿失禁、便秘以及心理或精神疾病問題也屬于共病范疇。共病之間可以是相互聯(lián)系，也可以是互相平行。

據(jù)調(diào)查，我國65歲以上人群共病患病率達60%，80歲以上人群共病更為多見，患病率超過80%。研究還發(fā)現(xiàn)，老年住院患者共病發(fā)生率高達91.36%。共病的發(fā)生與以下因素有關(guān)。第一，共同的遺傳因素，如染色體上的某個位點具有特定的基因易感性。第二，共同的危險因素，如吸煙、肥胖等，是心腦血管疾病常見的危險因素。第三，炎癥、氧化應(yīng)激等生物學(xué)機制，如氧化應(yīng)激可導(dǎo)致神經(jīng)精神和心血管系統(tǒng)的共同損害。共病狀態(tài)可導(dǎo)致不必要的住院，使疾病診斷和管理變得更加復(fù)雜化，引發(fā)矛盾性的醫(yī)療指導(dǎo)，更重要的是會增加患者死亡風(fēng)險。多病共存現(xiàn)狀為老年人健康管理提出了挑戰(zhàn)。

2 老年病學(xué)

我國是全球唯一一個老年人口數(shù)超過1億的國家。預(yù)計到2040年，65歲及以上人口占總?cè)丝诒壤龑⒊^20%，80歲及以上老人將增加至7400多萬人。面對如此嚴(yán)峻的形勢，如何發(fā)展老年醫(yī)學(xué)以適應(yīng)人口老齡化的需求，成為目前的熱點問題；如何培養(yǎng)為老年人提供醫(yī)療服務(wù)的人才，成為教學(xué)的研究重點。

老年醫(yī)學(xué)是一門新興而復(fù)雜的學(xué)科。其特點：一是老年患者的肝腎對于藥物中有效成分的分解以及排泄功能下降，加之大部分老年病人本身就具備著多種基礎(chǔ)性疾病的合并，在治療過程中往往需要采取聯(lián)合用藥的方式，使得自身對于藥物發(fā)生不良反應(yīng)的概率大幅上升。二是老年人身體機能處于不斷衰退過程中，也就導(dǎo)致其各種疾病的發(fā)生概率有所增長，且發(fā)病期間容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥；在多系統(tǒng)疾病治療過程中，所采用的藥物可能會存在一定的沖突可能。

老年醫(yī)學(xué)既有別于專科，又依托于?？?。醫(yī)學(xué)生通過內(nèi)科學(xué)各系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)對老年病中多數(shù)疾病的臨床特點、診治原則有所了解。但在接觸老年醫(yī)學(xué)后，又會發(fā)現(xiàn)同樣的疾病與之前所學(xué)的內(nèi)容不盡相同，患者往往是一體多病，診治過程中要綜合考慮系統(tǒng)間的交互影響、藥物間的相互作用，不能強調(diào)單個疾病的診治，而是要以整體觀全面評估。改變醫(yī)學(xué)生的認(rèn)識，突出老年醫(yī)學(xué)的特點，成為老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的難點。

3 老年共病管理理念在老年病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用思考

老年共病管理是老年醫(yī)學(xué)中的核心內(nèi)容，這一概念于2012年由美國老年醫(yī)學(xué)會正式提出，并制定了《老年共病管理策略》臨床指南。該指南強調(diào)系統(tǒng)評估老年患者病情，綜合考慮治療方法管理共病，以期達到比較滿意的療效。其充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)以及醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷這兩方面內(nèi)容。在老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)實踐環(huán)節(jié)中，老師要認(rèn)真組織教學(xué)，讓學(xué)生全面認(rèn)識共病管理理念，幫助其對老年醫(yī)學(xué)自身的知識體系以及特點予以全面掌握，強化醫(yī)學(xué)生對老年病人的病情進行全面評估的能力，促使其形成良好的老年共病管理思維，教會醫(yī)學(xué)生學(xué)生實踐共病管理。

3.1 老年共病管理理念的認(rèn)識——強化老年醫(yī)學(xué)整體治療觀念

共病常見的相互作用包括疾病與疾病間（如高血壓和糖尿?。?、疾病與藥物間（如心血管病和治療骨關(guān)節(jié)炎的非甾體類抗炎藥）、藥物與藥物間（如質(zhì)子泵抑制劑和抗凝藥）以及治療上的競爭，即治療某種疾病的藥物誘發(fā)或加重另一種疾?。ㄈ缋騽┲委熜牧λソ咄瑫r影響糖、脂代謝）。共病的處理，不是疾病診治的疊加。若按各自疾病的指南指導(dǎo)實踐，很可能導(dǎo)致最終療效和預(yù)后更差、不良反應(yīng)更多。要引導(dǎo)學(xué)生正確對待老年共病及其相互聯(lián)系，綜合評估老年共病患者的病情，在整體基礎(chǔ)上實施個體化診治策略，及時處理臨床中發(fā)生的矛盾，幫助患者盡可能地恢復(fù)其原有的功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量。

3.2 老年共病管理理念的引入

醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，醫(yī)學(xué)教育的重點并不是教給學(xué)生今天的科學(xué)知識和概念，而是培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。傳統(tǒng)教學(xué)法，學(xué)生往往是被動的在課堂上接受教師講授，純粹學(xué)習(xí)基本概念和基礎(chǔ)理論，缺乏具體的臨床病例分析，存在教學(xué)與臨床實踐脫節(jié)，造成學(xué)生進入臨床學(xué)習(xí)時，不善于應(yīng)用所學(xué)的理論知識去分析和解決問題。新課程理念下的教學(xué)方法層出不窮，啟發(fā)式教學(xué)、探究式學(xué)習(xí)、合作式學(xué)習(xí)被廣泛地運用，在學(xué)生能力的培養(yǎng)等方面取得良好效果。結(jié)合老年共病的復(fù)雜特點，在教學(xué)過程中可將共病管理理念與一些針對性、實效性的教學(xué)方法相融合引入。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（CBL）、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（PBL）是目前相對高效的醫(yī)學(xué)教育方法。

以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，即案例教學(xué)法，是教師根據(jù)教學(xué)目的與課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，選擇與教學(xué)內(nèi)容緊密相關(guān)的案例，把學(xué)生帶入特定的教學(xué)情境中，引導(dǎo)學(xué)生對這些特殊情景進行討論。例如老年高血壓合并糖尿病患者，生活方式干預(yù)過程中如何指導(dǎo)患者同時兼顧高血壓、糖尿病；為何單純降壓不關(guān)注患者血糖時，血壓得不到有效控制；降壓藥物選擇時，何種藥物在控制血壓的同時有益于改善胰島素敏感性。通過這樣，學(xué)生能夠認(rèn)真地對待案例中的人和事，分析復(fù)雜的案情，從而加深對所學(xué)知識的理解和解決實際問題的能力。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法，即問題教學(xué)法，是根據(jù)學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，在教學(xué)中按照提出問題—分析問題—解決問題次序進行。例如老年心力衰竭合并糖尿病患者，靜脈用藥時如何平衡鈉鹽攝入的控制和葡萄糖攝入的減低；心力衰竭導(dǎo)致腎功能不全時降糖藥物選擇方案；利尿劑使用造成的糖代謝異常如何處理；如何避免因利尿劑使用引發(fā)的腎功能惡化。通過這樣，讓學(xué)生在尋求、探索、解決問題的思維活動中，掌握知識、培養(yǎng)技能。

精心設(shè)計的案例，貼近臨床場景，增強了學(xué)生的臨床感；嵌入的各個問題，覆蓋了主要的教學(xué)要點。通過教學(xué)方法的實施，把枯燥的理論知識學(xué)習(xí)變成鮮活的臨床場景的模擬處置。充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維能力、歸納總結(jié)能力和臨床實踐能力。使學(xué)生在學(xué)習(xí)后初步具備了臨床分析和處置的能力，在學(xué)生的理論學(xué)習(xí)和臨床學(xué)習(xí)之間起到了很好的橋梁作用。

當(dāng)下，隨著該課程的教學(xué)資源不斷豐富，老師要以“全人醫(yī)學(xué)”為動力，充分利用多元化教學(xué)資源，不斷引入和探尋新的教學(xué)方法，與老年醫(yī)學(xué)先進理念結(jié)合，進行有益嘗試。從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，幫助學(xué)生理解老年疾病的診治思路，處理局部與整體的關(guān)系、急性病救治與慢性病管理的關(guān)系。

4 結(jié)論

我國目前已全面步入老齡化社會，多病共存現(xiàn)象非常常見，不僅使得患者病情錯綜復(fù)雜，醫(yī)生實施循證醫(yī)學(xué)決策困難，臨床干預(yù)效果明顯減弱，還將增加醫(yī)療資源消耗。老年共病患者的管理是一個不斷發(fā)展的領(lǐng)域，其固有的復(fù)雜性和異質(zhì)性挑戰(zhàn)了單病管理的基本原則?？紤]到共病對疾病治療和預(yù)后的顯著影響，需要將共病融入到臨床實踐中，合理參照臨床指南，跨學(xué)科綜合評估患者的風(fēng)險和獲益，結(jié)合共病患者的個體化情況，實施精細合理的治療方案，結(jié)合老年醫(yī)學(xué)臨床研究的客觀依據(jù)，有效提升老年共病患者的整體管理水平。應(yīng)對未來人口老齡化，必須加強老年醫(yī)學(xué)教育下掌握老年共病管理醫(yī)師的培養(yǎng)。