淺談兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)?？七M(jìn)修醫(yī)師的臨床教學(xué)體會(huì)

馮 英 段曉玲

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 重慶 404100）

進(jìn)修學(xué)習(xí)是醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要手段，是提高業(yè)務(wù)水平及更新知識(shí)的重要途徑。進(jìn)修學(xué)習(xí)具有實(shí)用性強(qiáng)且見(jiàn)效快的優(yōu)勢(shì)，已成為廣大醫(yī)務(wù)工作者重要的學(xué)習(xí)方法和手段。兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科與兒童神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸科、心內(nèi)科、骨科等多學(xué)科密切相關(guān)，具有學(xué)科綜合特性；作為一級(jí)學(xué)科，兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)獨(dú)立于兒科學(xué)，具有非常明顯的專業(yè)性。綜合性及專業(yè)性決定了兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師非常需要專業(yè)的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生診療水平不斷提高，腦損傷高危兒、兒童遺傳代謝病、感染外傷等疾病后的功能障礙發(fā)病率逐年上升，需要早期系統(tǒng)康復(fù)介入。目前省級(jí)兒童醫(yī)院、市級(jí)綜合醫(yī)院均已逐步開(kāi)展兒童康復(fù)科門診及病房，較多區(qū)縣級(jí)醫(yī)院正在探索或已開(kāi)展兒童康復(fù)診療實(shí)踐，兒科醫(yī)師進(jìn)行兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)專科進(jìn)修學(xué)習(xí)十分必要。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)中心成立于1990年，目前康復(fù)中心是西南地區(qū)最大的兒童殘疾預(yù)防和治療綜合康復(fù)機(jī)構(gòu)，系中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)康復(fù)醫(yī)學(xué)組組長(zhǎng)單位，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)醫(yī)教結(jié)合學(xué)組西部地區(qū)負(fù)責(zé)人單位，重慶市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)主任委員單位等。我中心已陸續(xù)培訓(xùn)兩百多名兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)?？七M(jìn)修醫(yī)師，具備豐富的兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)?？七M(jìn)修醫(yī)師臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)就我科在兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)?？七M(jìn)修醫(yī)師的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)方面進(jìn)行以下幾方面總結(jié)。

一、重視院前教育及崗前培訓(xùn)

我院兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)?？七M(jìn)修醫(yī)師的崗前培訓(xùn)主要分為三階段。第一階段：我院醫(yī)務(wù)處、畢教科對(duì)每一批進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行3-5天的崗前培訓(xùn)，內(nèi)容涉及醫(yī)院介紹、醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院的規(guī)章制度、電子病歷培訓(xùn)等。第二階段為科前培訓(xùn)，由總住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、治療師長(zhǎng)及教學(xué)秘書(shū)共同完成，培訓(xùn)對(duì)象為兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)?？七M(jìn)修醫(yī)師、進(jìn)修護(hù)士及進(jìn)修治療師。培訓(xùn)內(nèi)容為康復(fù)醫(yī)學(xué)科部門及人員構(gòu)成、科室規(guī)章制度、住院患兒及門診患兒管理流程、值班制度、輪崗制度等。第三階段為進(jìn)修醫(yī)師?？婆嘤?xùn)，培訓(xùn)實(shí)施者為總住院醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)，培訓(xùn)內(nèi)容為醫(yī)療核心制度、專科進(jìn)修醫(yī)師的科內(nèi)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科危重癥的搶救等。通過(guò)以上培訓(xùn)加強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)師的法制觀念，依法行醫(yī)，杜絕違法違紀(jì)行為，盡量避免醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及醫(yī)療事故，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

二、重視康復(fù)醫(yī)學(xué)科急重癥識(shí)別及處理的培訓(xùn)

我科在全國(guó)范圍內(nèi)領(lǐng)先開(kāi)展了兒童神經(jīng)重癥康復(fù)，設(shè)置了重癥康復(fù)小組，收治的患兒病情危重、變化快。當(dāng)病情變化或進(jìn)展時(shí)，需要立即且有效地?fù)尵戎委?。大多進(jìn)修醫(yī)師常年的基層工作，缺乏兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病危重癥搶救的經(jīng)驗(yàn)，危重癥的識(shí)別及處理能力不足。因此，對(duì)進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行上崗前康復(fù)科常見(jiàn)危重癥的知識(shí)培訓(xùn)非常重要。常見(jiàn)危重情況包括：驚厥持續(xù)狀態(tài)、中樞性呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、喉痙攣等。扎實(shí)的崗前急救培訓(xùn)既提高了?？七M(jìn)修醫(yī)師的臨床急救水平，又減少了診療過(guò)程中的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

三、注意醫(yī)患溝通技能及人文關(guān)懷的培訓(xùn)

醫(yī)患溝通是臨床診療的重要組成部分，良好的醫(yī)患溝通能力反映了醫(yī)務(wù)工作者的人文素養(yǎng)、對(duì)患兒及家屬的關(guān)愛(ài)、良好的職業(yè)水準(zhǔn)，保證臨床診療活動(dòng)的順利開(kāi)展，有效預(yù)防醫(yī)患矛盾發(fā)生[2]。由于兒童疾病進(jìn)展的快速性和不確定性、兒童遺傳代謝病診斷的未知性等因素，康復(fù)治療效果可能不能滿足部分患兒家屬過(guò)高的期望，不可避免地產(chǎn)生醫(yī)療安全隱患，醫(yī)患糾紛隨之增多。另一方面，兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病種廣泛，重癥康復(fù)患兒主要來(lái)自重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、心胸外科、腫瘤科等科室，使得兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科實(shí)際為醫(yī)療糾紛的高?？剖?。故對(duì)兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)專科進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患溝通的技巧培訓(xùn)十分重要，良好的培訓(xùn)能有效避免醫(yī)患矛盾、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。充分的醫(yī)患溝通使家屬充分理解病情，降低家屬過(guò)高的期望值，預(yù)防醫(yī)患矛盾。

四、重視兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)體系及相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)

兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科疾病譜較廣，我科已開(kāi)展神經(jīng)重癥康復(fù)，按功能障礙主要分為兒童意識(shí)障礙管理、呼吸功能障礙管理、吞咽功能障礙管理、膀胱功能障礙管理、肌骨及運(yùn)動(dòng)功能障礙管理等[3]。除了神經(jīng)重癥康復(fù)，遺傳代謝病的康復(fù)治療及其他發(fā)育障礙性疾病的功能障礙康復(fù)是兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)重要的組成部分。

對(duì)于發(fā)育遲緩的兒童，了解各能區(qū)發(fā)育里程碑及常見(jiàn)發(fā)育性疾病如注意力多動(dòng)障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙等是兒童康復(fù)的基石。向進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行兒童發(fā)育學(xué)的培訓(xùn)，并展示如何進(jìn)行各發(fā)育能區(qū)的查體及評(píng)估。發(fā)育遲緩的常見(jiàn)病因是遺傳代謝病，進(jìn)修醫(yī)師可能沒(méi)有相關(guān)的診治經(jīng)驗(yàn)，需加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行遺傳病如染色體病、拷貝數(shù)變異導(dǎo)致的疾病、基因病等的培訓(xùn)，指導(dǎo)他們?nèi)绾卧\斷及鑒別診斷，根據(jù)病因及功能情況選擇合適的診療計(jì)劃。

因神經(jīng)功能障礙為兒童康復(fù)科的主要組成之一，神經(jīng)科的定位診斷、定性診斷思維亦貫穿在兒童康復(fù)科的診療活動(dòng)中。兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)專科進(jìn)修醫(yī)師基本沒(méi)有接受過(guò)兒童神經(jīng)系統(tǒng)?？婆嘤?xùn)，因此進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的培訓(xùn)必不可少。首先，示范規(guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，講解各種陽(yáng)性體征的意義；其次，培訓(xùn)神經(jīng)病學(xué)理論知識(shí)，教授神經(jīng)解剖學(xué)；再次，根據(jù)輔助檢查結(jié)果協(xié)助定性診斷。神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查是除了病史、查體之外重要的定性診斷工具，神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理、神經(jīng)病理、神經(jīng)生化檢查的解讀貫穿于整個(gè)進(jìn)修培訓(xùn)過(guò)程中。

對(duì)于神經(jīng)重癥的?？七M(jìn)修醫(yī)師，意識(shí)障礙的綜合評(píng)估與康復(fù)治療、脊髓損傷的綜合評(píng)估與康復(fù)治療等是學(xué)習(xí)重點(diǎn)。即使從事兒童康復(fù)臨床工作多年的兒童康復(fù)醫(yī)師，可能對(duì)重癥康復(fù)的接觸及經(jīng)驗(yàn)基本為零。除了以上提到的神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理培訓(xùn)，功能障礙特異性評(píng)估如改良的昏迷量表（CRS-R）、ASIA量表等的規(guī)范操作及評(píng)定是重癥康復(fù)醫(yī)師必備技能。氣管切開(kāi)患兒的呼吸道管理、吞咽功能障礙患兒的營(yíng)養(yǎng)管理及隱形誤吸的識(shí)別、運(yùn)動(dòng)障礙的管理及保護(hù)關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能等是重癥康復(fù)醫(yī)師的關(guān)注重點(diǎn)[4]。規(guī)范的培訓(xùn)能促進(jìn)進(jìn)修來(lái)源醫(yī)院兒童重癥康復(fù)的順利開(kāi)展，造福當(dāng)?shù)鼗純骸?/p>

五、重視臨床能力培養(yǎng)、制定系統(tǒng)的臨床進(jìn)修教學(xué)計(jì)劃

（一）根據(jù)進(jìn)修學(xué)習(xí)的目的設(shè)定科內(nèi)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃

我科的兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)?？七M(jìn)修醫(yī)師來(lái)源較廣，需結(jié)合進(jìn)修目的及進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)能力量體裁衣。如進(jìn)修醫(yī)師既往無(wú)康復(fù)醫(yī)學(xué)、神經(jīng)學(xué)工作經(jīng)歷，其學(xué)習(xí)目的為開(kāi)展門診兒童保健及發(fā)育障礙的早期篩查，科內(nèi)輪轉(zhuǎn)側(cè)重于普通康復(fù)組，技能培訓(xùn)側(cè)重于兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科的基本查體、病歷書(shū)寫(xiě)及康復(fù)評(píng)定。如進(jìn)修醫(yī)師既往有一定的神經(jīng)學(xué)科或骨科等?？乒ぷ鹘?jīng)歷，進(jìn)修目的為學(xué)習(xí)如神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病、肌骨、神經(jīng)肌肉病等特定方向的康復(fù)治療，科內(nèi)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃側(cè)重于相應(yīng)的專業(yè)組及治療室。某些來(lái)自三級(jí)醫(yī)院且從事兒童康復(fù)多年、有豐富兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)修醫(yī)師，其學(xué)習(xí)目的為重癥康復(fù)，則科內(nèi)輪轉(zhuǎn)主要在重癥康復(fù)組，培訓(xùn)重點(diǎn)為神經(jīng)重癥康復(fù)的危重癥搶救及氣神經(jīng)重癥功能障礙的康復(fù)。

（二）重視臨床能力培養(yǎng)計(jì)劃

臨床醫(yī)學(xué)為一門實(shí)用性學(xué)科，帶教老師教授的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)?zāi)芴岣哌M(jìn)修醫(yī)師的診治能力，而臨床思維的培養(yǎng)貫穿于疾病診療的全過(guò)程。為了落實(shí)培養(yǎng)計(jì)劃，我科具體采取了以下方式：

首先，除了進(jìn)修醫(yī)師每天兩次及以上臨床查房，每天都有上級(jí)醫(yī)師床旁臨床教學(xué)查房，每周至少一次主任醫(yī)師床旁臨床教學(xué)查房。三級(jí)醫(yī)師查房制度作為我院的醫(yī)療安全核心制度之一，既是確?；純旱玫郊皶r(shí)且安全診治的醫(yī)療活動(dòng)，又是上級(jí)醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行臨床實(shí)踐培訓(xùn)的教學(xué)行為[5]。進(jìn)修醫(yī)師首先對(duì)患兒的病史進(jìn)行匯報(bào)及總結(jié)，并向上級(jí)醫(yī)師提出診療疑問(wèn)，上級(jí)醫(yī)師針對(duì)性回答，即時(shí)應(yīng)答的方式培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師的臨床思維。

其次，我科每周一次主任教學(xué)查房，主要采取以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），所選病例為科內(nèi)有代表性的典型病例，查房前所有住院醫(yī)師查看病人并詢問(wèn)病史，主任提前提出啟發(fā)性問(wèn)題，住院醫(yī)師包括進(jìn)修醫(yī)師根據(jù)病例討論、查閱文獻(xiàn)，查房時(shí)以Powerpoint形式匯報(bào)學(xué)習(xí)成果，最后由主任總結(jié)點(diǎn)評(píng)并解惑。整個(gè)過(guò)程由提出問(wèn)題、建立假設(shè)、收集資料、驗(yàn)證假設(shè)及歸納總結(jié)五部分組成，通過(guò)該途徑，進(jìn)修醫(yī)師獨(dú)立思考、文獻(xiàn)查閱、歸納總結(jié)及演講表述能力得到提高，拓寬了知識(shí)面，臨床思維能力得到全面鍛煉[6]。

再次，我科每月至少一次三基技能培訓(xùn)，內(nèi)容涉及心肺復(fù)蘇、康復(fù)治療技術(shù)、康復(fù)功能評(píng)定技術(shù)、我科常見(jiàn)病例的專題講座等，授課對(duì)象為全科醫(yī)師，以強(qiáng)化醫(yī)師的基本康復(fù)技能；每月至少一次疑難病例討論，參加人員為三級(jí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師作為住院醫(yī)師必須發(fā)言，針對(duì)患兒的診斷、鑒別診斷、下一步處置計(jì)劃提出意見(jiàn)，以提高進(jìn)修醫(yī)師的疑難病例診治思路；針對(duì)我科?？七M(jìn)修醫(yī)師，我科以每半年為循環(huán)設(shè)置了系統(tǒng)課程，連續(xù)4個(gè)月每周授課一次，授課對(duì)象為進(jìn)修康復(fù)醫(yī)師、進(jìn)修康復(fù)護(hù)士及進(jìn)修治療師，授課教師為具備豐富臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，針對(duì)性提高康復(fù)醫(yī)學(xué)進(jìn)修人員的理論基礎(chǔ)。此外，我科定期邀請(qǐng)神經(jīng)外科、影像科、神經(jīng)電生理科、營(yíng)養(yǎng)科、骨科等科室醫(yī)師來(lái)科開(kāi)展專題講座，鼓勵(lì)進(jìn)修醫(yī)師參加并發(fā)言，以提高?？七M(jìn)修醫(yī)師的綜合素養(yǎng)。

六、重視臨床科學(xué)研究能力及臨床研究論文的寫(xiě)作能力

作為一所以醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的附屬教學(xué)醫(yī)院，我院除了豐富的臨床資源，還有便捷的圖書(shū)系統(tǒng)便于文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，亦有專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)平臺(tái)支持醫(yī)療新技術(shù)的推進(jìn)。除此之外，醫(yī)院定期邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外科學(xué)研究學(xué)者開(kāi)展科研講座。進(jìn)修醫(yī)師既往可能因各種因素未能開(kāi)展醫(yī)學(xué)研究，或?qū)ψ珜?xiě)醫(yī)學(xué)論文缺乏經(jīng)驗(yàn)，甚至無(wú)進(jìn)行臨床研究的意識(shí)。除了利用院級(jí)資源，我科為每位?？七M(jìn)修醫(yī)師匹配了責(zé)任導(dǎo)師，不僅針對(duì)性指導(dǎo)臨床技能，還啟發(fā)性引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師總結(jié)、思考問(wèn)題，進(jìn)而輔助進(jìn)修醫(yī)師利用醫(yī)院及學(xué)校平臺(tái)公共資源針對(duì)問(wèn)題檢索及閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、撰寫(xiě)醫(yī)學(xué)論文。責(zé)任導(dǎo)師定期跟進(jìn)所分配的?？七M(jìn)修醫(yī)師的研究進(jìn)展，鼓勵(lì)其發(fā)表至少一篇臨床研究論文。

綜上，兒童神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)?？七M(jìn)修挑戰(zhàn)較大，教學(xué)科室需規(guī)范教學(xué)計(jì)劃，在多管齊下的基礎(chǔ)上因材施教，并結(jié)合進(jìn)修源單位的目的側(cè)重培養(yǎng)，保證教學(xué)目的的同時(shí)滿足康復(fù)進(jìn)修醫(yī)師的進(jìn)修要求。一方面以嚴(yán)格的教學(xué)管理制度為醫(yī)院、科室源源不斷地培養(yǎng)醫(yī)療隊(duì)伍，另一方面以系統(tǒng)的培訓(xùn)制度促進(jìn)兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)進(jìn)修醫(yī)師實(shí)現(xiàn)滿意的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。