胰島素給藥劑量錯誤致患者低血糖不良事件RCA分析

許步慧 尹衛(wèi) 劉巧艷

摘要：對1例糖尿病患者胰島素給藥劑量錯誤導致低血糖不良事件進行根本原因分析，按照定義問題與資料收集，識別可能原因，剖析根本原因，制定并執(zhí)行改善計劃的步驟，完整呈現(xiàn)“胰島素給藥劑量錯誤導致低血糖”事件根本原因分析的全過程。識別護理管理過程中存在的風險環(huán)節(jié)，找出風險的根源，運用一系列的措施從根本上強化護理安全和風險管理。

關鍵詞：根本原因分析;胰島素;低血糖;患者安全

【中圖分類號】R97 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2021）14-03

確保用藥安全是保障患者安全的重要舉措，2019年中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《患者安全目標（2019版）》目標二即 “確保用藥及用血安全”[1]。2018年國家醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》的第十點查對制度定義為：“指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。”[2]

2013 年我國慢性病危險因素監(jiān)測顯示18歲以上人群糖尿病患病率高達10.4%[3]，在各大綜合醫(yī)院糖尿病患者分布在各個科室，胰島素在非內(nèi)分泌科的臨床使用也非常廣泛。中國藥學會醫(yī)院藥學管理專業(yè)委員會用藥安全項目組推出的《高危藥品分級管理策略及推薦目錄2019年版》中“皮下注射用和靜脈用胰島素”屬于A級高警示藥品（A級是高警示藥品管理最高級別，這類高危藥品使用頻率高，一旦用藥錯誤患者死亡風險最高，需重點管理和監(jiān)護）。如果在治療中注射胰島素過量，會導致低血糖，中毒較輕時，主要影響植物神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為饑餓、眩暈、蒼白、軟弱和出汗，也可有震顫、心前區(qū)不適，顏面和四肢麻木、頭痛。當血糖進一步降低時，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)發(fā)音障礙、復視、肌肉震顫、共濟失調(diào)，隨后神志昏迷和不同程度的驚厥，這種狀態(tài)即所謂胰島素休克，如不及時搶救，即可致死。

根本原因分析法（Root CauseAnalysis，RCA） 是一種回顧性不良事件分析工具，主要針對嚴重傷害事件以一套有邏輯的程序找出事件發(fā)生的根本原因，并執(zhí)行改進措施，避免類似事件重復發(fā)生的方法[4]。RCA 包含 5 個步驟，分別為定義問題與資料收集、識別可能原因、找出根本原因、擬定改善計劃、執(zhí)行改善計劃并推廣結果[5]。RCA 常常被用于分析前哨事件（Sentinel Event， SE），即涉及死亡或嚴重身體或心理傷害的意外事件或相關風險事件[5-6]。本文使用 RCA對某院發(fā)生的1例胰島素給藥劑量錯誤致患者低血糖不良事件進行分析，雖因及時發(fā)現(xiàn)而未導致嚴重后果，但仍需進行根本原因分析梳理事件相關流程，旨在制定針對性對策并改善系統(tǒng)流程，避免類似事件的再次發(fā)生。

1.案例介紹

2020年12月10日，患者A，女，56歲，因“B超發(fā)現(xiàn)左葉甲狀腺結節(jié)一月余”，收住入院。既往有糖尿病病史20余年，門冬30胰島素皮下注射聯(lián)合二甲雙胍片口服降糖治療，血糖控制尚可。12月11日在全麻下行“左側甲狀腺癌根治術”。

術后第二天13：22護士B遵醫(yī)囑予患者10%葡萄糖注射液250ml+10%葡萄糖酸鈣10ml+胰島素注射液5u靜脈滴注。15：15輸液結束，護士C進行靜脈留置針封管時，A主訴心慌、手抖，出冷汗，立即測手指血糖1.3mmol/L，A進食4顆葡萄糖方糖，匯報醫(yī)生G，未予特殊處理，口頭囑咐C繼續(xù)觀察血糖。15：30A訴不適癥狀較前緩解，復測血糖2.3mmol/L，擬予10%葡萄糖注射液100ml口服，A拒絕（自行進食沙琪瑪3個）。15：45復測血糖2.6mmol/L，A主訴不適癥狀已緩解，再次進食4顆葡萄糖方糖。

15：50C發(fā)現(xiàn)A午餐前血糖為11.5 mmol/L，低血糖發(fā)生突然且難以糾正，懷疑已結束靜脈輸液“10%葡萄糖注射液250ml+10%葡萄糖酸鈣10ml+胰島素注射液5U”有問題，立即電話聯(lián)系護士D;D電話聯(lián)系B，B表示：當天中午獨自配藥，用5ml注射器抽取1.25 ml（50U）胰島素。D電話聯(lián)系護士長E，E要求C立即予50%GS20ml靜推加10%GS500ml靜脈滴注，監(jiān)測血糖15分鐘/次。E電話聯(lián)系內(nèi)分泌代謝科護士長H，?？浦笇?0%GS40ml靜推，10%GS持續(xù)靜脈滴注（調(diào)節(jié)滴速40d/min）。16：00A血糖2.5 mmol/L 無不適主訴，16：15血糖7.7mmol/L，此后24小時血糖維持在7.9-14.8mmol/L。

2.方法

2.1組建RCA團隊

根據(jù)事件的不同，RCA團隊的組成也有所不同，此調(diào)查事件為嚴重的不安全事件，該RCA運作的團隊包括相關流程的一線工作人員[7]，團隊由8人組成包括：護士長、專科護士、病區(qū)護士。團隊成員對事件相關資料進行確認，由?？谱o士主要負責資料的收集。小組成員均接受過RCA培訓。

2.2定義問題

采用頭腦風暴法，由團隊各成員討論，按照4W1E的原則，定義問題。

2.3資料收集

采用訪談法，在事件發(fā)生第3天開始進行資料收集，以完整呈現(xiàn)事情的經(jīng)過。

訪談的對象包括：A（患者）、B（護士）、C（責任護士）、D（B的帶教老師）、E（護士長）、G（值班醫(yī)生）。

實地查看了病房、治療室、胰島素管理、搶救物品的配置，查閱了醫(yī)囑記錄、病情記錄，查看了護士排班、低血糖處理流程、醫(yī)囑處理流程、病區(qū)高警示藥品管理制度、醫(yī)生呼叫流程、病區(qū)新護士帶教流程。

利用事件序列表還原事件經(jīng)過（見表 1）

2.4識別可能原因

繪制魚骨圖，從人員、流程、環(huán)境、 管理4方面找出導致本次胰島素給藥劑量錯誤的可能原因（見圖1）;從人員、物品、環(huán)境、 管理4方面找出導致或者低血糖緩解速度慢的可能原因（見圖2）。

2.5剖析根本原因

RCA 團隊應用五問法 [8]，組長通過反復提問“為什么”的方式啟發(fā)團隊成員解開問題的表象，探究問題根本原因。對于每個“為什么”問題的新答案不斷再次提問，直到?jīng)]有新答案，最后的原因就是問題的根本原因 [9]見圖3、4

通過一系列提問確認：

本案例中胰島素注射液給藥劑量錯誤的根本原因是：①病區(qū)高警示藥品管理培訓不足，未按照A類高警示藥品管理流程對胰島素注射液加強管理;②缺少針對非內(nèi)分泌科護士正確抽取10ml瓶裝胰島素注射液的培訓及檢查;③帶教老師對新護士工作監(jiān)管不到位，護士長對新護士帶教檢查力度不夠。

本案例中低血糖緩解速度慢的根本原因是：①病區(qū)對護士低血糖應急預案掌握情況檢查力度不足;②病區(qū)護士對低血糖的危害重視度不夠，未及時向相應?？圃儐?③醫(yī)院糖尿病護理專學組對低血糖護理的檢查項目不全面;④非內(nèi)分泌醫(yī)生缺少糖尿病專科知識，對低血糖的危害認識不足。

2.6制定并執(zhí)行改進對策

針對本次事件的根本原因制定相應改進對策，同時為了更好的避免錯誤的發(fā)生，對本次事件的人員、制度、流程也制定了相應的改進對策。

2.6.1加強全院胰島素注射液（高警示藥品）的管理：

①病區(qū)護士長組織高警示藥品管理的培訓，增強病區(qū)護士對胰島素屬于A類高警示藥品意識。規(guī)范胰島素注射液的管理：專柜擺放，貼有A類高警示藥品標簽（見圖5），使用可以保證配藥后雙人核對的工具（見圖6）。

②糖尿病護理專學組組織全院糖尿病信息員進行正確抽取10ml瓶裝胰島素注射液的培訓;修改專學組護理質(zhì)量查檢表，加大檢查力度（見圖7）。制作相應的專學組學習要點，給全院護士提供方便易懂的學習資料（見圖8）。

③無執(zhí)業(yè)資格者不得單獨配置高警示藥品，加強高警示藥品管理及查對制度的培訓及檢查，檢查結果與績效掛鉤。

2.6.2提高全院低血糖處理規(guī)范率：

①拍攝培訓視頻，生動形象的進行“低血糖處理流程”、“低血糖應急預案”的理論知識培訓;病區(qū)護士長加大對護士知識掌握情況的檢查力度，與績效掛鉤。

②糖尿病護理專學組修改專學組護理質(zhì)量查檢表，加大檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋（見圖7），制作相應的專學組學習要點，給全院護士提供方便易懂的學習資料（見圖8）。

③由糖尿病?？谱o士對全院護士進行低血糖相關知識培訓并考核。

④科主任針對此次不良事件，加強病區(qū)醫(yī)生低血糖處理規(guī)范的培訓與考核。

3.討論

3.1 RCA可以提高患者安全

患者安全是一切醫(yī)療活動的根本出發(fā)點和目標，確?；颊甙踩轻t(yī)院管理以及護理管理的重要內(nèi)容，也是質(zhì)量改進的基礎[10]。對于住院糖尿病患者的胰島素治療，護士掌握正確的胰島素配比、注射、監(jiān)測至關重要。運用RCA分析整個過程中存在的胰島素注射液管理的不規(guī)范、非內(nèi)分泌科護士胰島素注射液培訓及檢查的缺乏、低血糖應急預案的執(zhí)行不規(guī)范等缺陷，找出近端原因及根本原因，通過胰島素專柜擺放，貼A類高警示藥品標簽，配藥后雙人核對，組織全院糖尿病信息員胰島素注射培訓并修改護理質(zhì)量查檢表，低血糖處理流程的理論知識培訓與考核等建立安全的醫(yī)療環(huán)境并保障糖尿病患者的安全。

3.2 RCA可以促進多學科協(xié)作護理的應用

RCA核心概念是分析整個系統(tǒng)或者流程缺陷，而非追究人為的過錯與責任，找出存在系統(tǒng)內(nèi)部造成錯誤的根本原因，進而改善系統(tǒng)及流程，以防止同類事件再次發(fā)生[11]。病區(qū)對護士低血糖應急預案掌握情況檢查力度不足、對低血糖的危害重視度不夠且未及時向相應?？圃儐?、非內(nèi)分泌醫(yī)生缺少糖尿病專科知識是本案例中低血糖緩解速度慢的根本原因。 運用RCA核心理念鼓勵不良事件上報，多學科協(xié)作減輕不良事件造成的后果。多學科協(xié)作（內(nèi)分泌醫(yī)師、糖尿病?？谱o士和各科的聯(lián)絡護士組建的照顧團隊）可以規(guī)范胰島素給藥劑量的管理路徑，完善低血糖處理流程，提高非內(nèi)分泌科醫(yī)護人員相關知識水平。

3.3 RCA可以強化護理安全和風險管理

RCA是一種可用于降低風險、提高管理質(zhì)量的回溯性失誤分析方法。通過近端原因和根本原因分析從組織管理層面進行完善，本案例中通過病區(qū)護士長組織高警示藥品管理的培訓，糖尿病護理專學組修改護理質(zhì)量查檢表并加大檢查力度，制成供全院護士學習的資料等措施，在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)問題并及時上報，保障了臨床護理質(zhì)量。同時，加強護士長對新護士及低年資護士、糖尿病?？谱o士對非內(nèi)分泌科護士的相關知識考核檢查力度，以績效掛鉤，從而識別護理管理過程中存在的風險環(huán)節(jié)，找出風險的根源，運用一系列的措施從根本上強化護理安全和風險管理。

參考文獻：

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作者簡介：許步慧，1984年出生，女性：漢族，籍貫：鎮(zhèn)江市京口區(qū)，大學本科，主管護師，研究方向：糖尿病。