集采常態(tài)化背景下藥品撤網(wǎng)的原因及對策分析

沈艷 宋寶香 陸超

中圖分類號 R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）24-2945-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.24.01

摘 要 目的：為我國藥品集中帶量采購政策的優(yōu)化與完善提供參考。方法：采用隨機(jī)抽樣的方式在全國范圍內(nèi)隨機(jī)抽選6個(gè)省份，即河北、江蘇、海南、河南、江西、云南，對其2018年1月1日-2020年11月30日的藥品撤網(wǎng)信息進(jìn)行匯總、分析。結(jié)果與結(jié)論：江蘇省撤網(wǎng)產(chǎn)品數(shù)量最多，為6 331個(gè);云南省最少，為101個(gè)。產(chǎn)品價(jià)格因素是藥品撤網(wǎng)的主導(dǎo)因素，占比達(dá)89.12%;其次是產(chǎn)品質(zhì)量因素，占比為7.06%;再次是產(chǎn)品供應(yīng)因素，占比為2.91%。當(dāng)前我國藥品撤網(wǎng)存在各地掛網(wǎng)藥品撤網(wǎng)規(guī)定不統(tǒng)一、藥品撤網(wǎng)行為主體不明確、各地藥品采購平臺信息難共享、藥品掛網(wǎng)競價(jià)規(guī)則不合理等問題。建議相關(guān)部門應(yīng)推動(dòng)藥品撤網(wǎng)行為規(guī)范化、促進(jìn)各省藥品采購平臺的信息共享、積極開展藥品價(jià)格監(jiān)測工作、支持企業(yè)基于成本合理定價(jià)、強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)和藥品供應(yīng)保障，以完善我國藥品集中帶量采購制度。

關(guān)鍵詞 藥品;藥品撤網(wǎng);集中帶量采購政策;供應(yīng)保障

Analysis on the Reasons and Countermeasures of Drug Network Withdrawal under the Background of the Normalization of Centralized Volume-based Procurement

SHEN Yan，SONG Baoxiang，LU Chao（School of Health Economics and Management， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210023， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for the optimization and improvement of centralized volume-based procurement policy of drugs in China. METHODS： Six provinces， i.e. Hebei， Jiangsu， Hainan， Henan， Jiangxi and Yunnan， were randomly selected nationwide by random sampling to summarize and analyze the information of drug network withdrawal from Jan. 1st， 2018 to Nov. 30th， 2020. RESULTS & CONCLUSIONS： Jiangsu province had the largest number of withdrawn products from the network， being 6 331; Yunnan province had the smallest， being 101. Product price was the leading factor for drug network withdrawal， accounting for 89.12%; the second factor was product quality， accounting for 7.06%; the third factor was the product supply， accounting for 2.91%. At present， there were many problems in drug network withdrawal in China， such as inconsistent withdrawal regulations in different regions， unclear subjects of withdrawal behavior， difficulty in sharing information of purchasing platforms in different regions， unreasonable bidding rules of online drugs， etc. Some suggestions are put forward to promote standardization of drug network withdrawal， promote information sharing among provincial platforms， actively develop drug price monitoring， support enterprises to make reasonable pricing based on cost， strengthen departmental linkage and guarantee of drug supply so as to improve centralized volume-based procurement policy of drugs.

KEYWORDS? ?Drug; Drug network withdrawal; Centralized volume-based procurement policy; Supply guarantee

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（青年科學(xué)基金）資助項(xiàng)目（No.71702087）;南京中醫(yī)藥大學(xué)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No.NZY71702078）

碩士研究生。研究方向：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail：695346381@qq.com

通信作者：副教授，碩士生導(dǎo)師，博士。研究方向：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail：bxsong2012@126.com

藥品價(jià)格改革一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，藥品采購是其中重要的環(huán)節(jié)之一。近年來，我國藥品采購制度不斷調(diào)整和完善，經(jīng)歷了統(tǒng)購統(tǒng)銷階段、以分散采購為主的階段、集中招標(biāo)采購初創(chuàng)和調(diào)整階段、網(wǎng)上藥品集中采購全面推行階段、“兩標(biāo)（基本藥物招標(biāo)和非基本藥物招標(biāo)）合一”與聯(lián)合采購探索階段、國家藥品招標(biāo)采購試點(diǎn)階段以及現(xiàn)在的藥品集中帶量采購（以下簡稱“集采”）常態(tài)化制度化階段等一系列發(fā)展階段[1]。自2018年起，國家醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門已經(jīng)成功開展了5批藥品集采工作，且目前全國所有省份均已以獨(dú)立采購或跨省聯(lián)盟采購的方式開展了藥品集采工作。至此，我國藥品采購制度基本形成了以省級集采為主、國家集采為輔的模式[1]。

我國藥品集采以臨床對藥品的需求管理為著眼點(diǎn)，通過整合臨床對藥品的需求形成買方合力，以達(dá)到與具有壟斷能力的醫(yī)藥供給方相抗衡的目的[2]。藥品集采采用國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的工作機(jī)制，探索“招采合一、量價(jià)掛鉤”的市場價(jià)格形成機(jī)制，由企業(yè)自主參加、自主報(bào)價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量，并對入圍且通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)（以下簡稱“一致性評價(jià)”）的藥品品種和原研藥進(jìn)行議價(jià)，形成最終的中標(biāo)價(jià)格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)以合同的形式確定每個(gè)中選品種的采購量和價(jià)格。自2018年以來，前5批國家集采共覆蓋218個(gè)品種，中選品種平均降價(jià)54%，節(jié)省費(fèi)用超2 000億元[3]?？梢姡幤芳烧呷〉昧肆己玫某尚?，有效降低了患者的負(fù)擔(dān)，提高了群眾用藥的可及性，成為了解決我國“看病貴”問題的有效舉措之一。

但是，近年來因原料藥成本上漲或企業(yè)生產(chǎn)線改造及停產(chǎn)等而導(dǎo)致藥品斷供、企業(yè)主動(dòng)申請或藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)等多種原因撤銷平臺掛網(wǎng)采購資格（以下簡稱“撤網(wǎng)”）的藥品品種也不在少數(shù)。如，2020年11月，甘肅省公共資源交易局醫(yī)藥采購處取消了81 家企業(yè) 215 個(gè)產(chǎn)品的掛網(wǎng)資格，直接影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分藥品的正常供應(yīng)[4]。諸如此類的企業(yè)主動(dòng)或被動(dòng)撤網(wǎng)現(xiàn)象在各地省級藥品采購平臺頻繁發(fā)生。自藥品集采政策實(shí)施以來，已有不少學(xué)者從現(xiàn)狀分析、制度分析、影響效果評價(jià)、模式構(gòu)建等方面進(jìn)行了諸多研究[5-8]，但是較少有學(xué)者從藥品撤網(wǎng)的角度進(jìn)行探討。基于此，本研究對江蘇、河南、江西、云南、海南和河北等6個(gè)省份2018年1月1日-2020年11月30日的集采藥品撤網(wǎng)信息進(jìn)行了梳理分類，就其撤網(wǎng)原因進(jìn)行分析，以期為我國藥品集采政策的優(yōu)化與完善提供參考。

1 藥品撤網(wǎng)現(xiàn)狀

1.1 藥品撤網(wǎng)整體情況

2018年以來，我國大多數(shù)省份都存在藥品撤網(wǎng)現(xiàn)象。本研究采用隨機(jī)抽樣的方式在全國范圍內(nèi)隨機(jī)抽選6個(gè)省份，即河北、江蘇、海南、河南、江西、云南，對其藥品撤網(wǎng)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，詳見表1。由表1可見，江蘇省撤網(wǎng)藥品數(shù)量最多，為6 331個(gè);而云南省最少，為101個(gè)。

1.2 藥品撤網(wǎng)情形分類

由于國家層面還沒有關(guān)于藥品撤網(wǎng)情形的統(tǒng)一規(guī)定，也沒有相關(guān)研究提出撤網(wǎng)類型的劃分依據(jù)，因此本研究基于調(diào)研省份衛(wèi)生健康行政部門提供的藥品撤網(wǎng)數(shù)據(jù)，綜合各省藥品撤網(wǎng)相關(guān)規(guī)章制度對撤網(wǎng)情形的普遍規(guī)定，從產(chǎn)品價(jià)格、產(chǎn)品質(zhì)量、產(chǎn)品供應(yīng)和產(chǎn)品采購等方面對6省藥品撤網(wǎng)情形進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，詳見表2。由表2可見，產(chǎn)品價(jià)格是藥品撤網(wǎng)的主導(dǎo)因素，占比高達(dá)89.12%;其次是產(chǎn)品質(zhì)量因素，占比為7.06%;再次是產(chǎn)品供應(yīng)因素，占比為2.91%。

對表2中的各撤網(wǎng)情形進(jìn)行詳細(xì)分析如下：

一是不接受地方價(jià)格調(diào)整的產(chǎn)品。部分省份采集了每個(gè)企業(yè)在其他省份的成交價(jià)格，要求企業(yè)在本省也執(zhí)行全國最低價(jià)，不接受價(jià)格聯(lián)動(dòng)調(diào)整的企業(yè)或產(chǎn)品則不允許其掛網(wǎng)。由表2可以看出，因不接受地方藥品價(jià)格調(diào)整而撤網(wǎng)的產(chǎn)品占比達(dá)61.24%，是最主要的撤網(wǎng)情形。如，江蘇省因不符合藥品價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整政策而撤網(wǎng)的產(chǎn)品共5 516個(gè)，涉及900余家企業(yè)。

二是掛網(wǎng)價(jià)格不符合價(jià)差要求的非國家集采產(chǎn)品。對于與國家集采中選品種同通用名（含劑型）的未中選品種（以下簡稱“未中選品種”），部分省份也要求其按照一定的價(jià)差掛網(wǎng)，否則不予掛網(wǎng)。因該原因撤網(wǎng)的藥品占比為27.88%。如，河南省有1 414個(gè)與國家集采中選品種同通用名的未中選產(chǎn)品因掛網(wǎng)價(jià)格高于其被允許的最低價(jià)而進(jìn)行了撤網(wǎng)處理。

三是一致性評價(jià)滿3家后的其他未過評產(chǎn)品。部分省份規(guī)定，當(dāng)同一品種通過一致性評價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上時(shí)，藥品集采就不再考慮未通過一致性評價(jià)的品種[9]。如，江蘇、江西省因該原因撤網(wǎng)的藥品品種分別有427、181個(gè)。

四是批準(zhǔn)文號注銷或企業(yè)停產(chǎn)的產(chǎn)品，包括因中選產(chǎn)品的原藥品批準(zhǔn)文號已注銷而導(dǎo)致撤網(wǎng)，或者已中選掛網(wǎng)企業(yè)因國家政策、自然災(zāi)害、技術(shù)改造、技術(shù)轉(zhuǎn)讓等原因停產(chǎn)而無法保障供應(yīng)導(dǎo)致撤網(wǎng)。如，江西省取消了國藥集團(tuán)容生制藥有限公司、安徽長江藥業(yè)有限公司等6家企業(yè)生產(chǎn)的安乃近注射液（2 mL ∶ 0.5 g×10支）的掛網(wǎng)資格;河北省取消了Fresenius Kabi USA，LLC公司生產(chǎn)的注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）的掛網(wǎng)資格;海南省因企業(yè)停產(chǎn)不能正常供應(yīng)而撤網(wǎng)的產(chǎn)品達(dá)到了123個(gè)。

五是中標(biāo)價(jià)格過低無法正常供應(yīng)的產(chǎn)品。有些藥品中標(biāo)價(jià)格過低，企業(yè)因成本上漲，無法按原中標(biāo)價(jià)格正常供應(yīng)而主動(dòng)申請撤網(wǎng)。如，石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)（石家莊）有限公司生產(chǎn)的注射用青霉素鈉[0.48 g（80萬單位）]因成本（0.44元/支）超過中標(biāo)價(jià)格（0.28元/支），企業(yè)處于虧本供應(yīng)狀態(tài)，遂于2018年11月在海南省撤網(wǎng)。

六是訂單響應(yīng)率低、考核不達(dá)標(biāo)的產(chǎn)品。如，云南省規(guī)定，藥品1個(gè)月的撤單率應(yīng)低于20%，否則記該藥品生產(chǎn)企業(yè)違規(guī)1次，1年內(nèi)累計(jì)違規(guī)3次的藥品生產(chǎn)企業(yè)將被暫停掛網(wǎng)資格。2018-2020年，云南省共70個(gè)藥品因當(dāng)月撤單率≥20%、考核不達(dá)標(biāo)而被暫停掛網(wǎng)，包括甘肅蘭藥藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的貞芪扶正膠囊、常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)的鹽酸賽庚啶片等。

七是一定時(shí)期內(nèi)零采購的產(chǎn)品。如，對于6個(gè)月未進(jìn)行網(wǎng)上交易的藥品，河南省通過醫(yī)藥采購平臺予以公示，若無異議則視為自動(dòng)放棄網(wǎng)上交易資格，2018年以來因此撤網(wǎng)的產(chǎn)品有3個(gè)[10]。

八是其他撤網(wǎng)情形。主要有短缺藥品未按要求參與報(bào)價(jià)、藥品信息數(shù)據(jù)重復(fù)、中標(biāo)周期結(jié)束后不再續(xù)約、中標(biāo)企業(yè)不供貨、企業(yè)因變更代理產(chǎn)生法律糾紛等而暫停掛網(wǎng)的情形。如，江蘇省因未參與短缺藥品采購報(bào)價(jià)而撤網(wǎng)的產(chǎn)品有5個(gè)。

2 藥品撤網(wǎng)存在的問題分析

近年來，各省藥品撤網(wǎng)數(shù)量不斷增加，這極有可能影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥品的正常采購和使用，故有必要分析撤網(wǎng)中存在的問題，進(jìn)而完善我國藥品集采制度。綜合上述調(diào)研數(shù)據(jù)分析，當(dāng)前藥品撤網(wǎng)中存在的問題主要如下。

2.1 各地掛網(wǎng)藥品撤網(wǎng)規(guī)定不統(tǒng)一

由于藥品集采是由各省平臺具體操作，當(dāng)前各省均出臺了關(guān)于藥品掛網(wǎng)采購交易規(guī)則的政策文件，明確了藥品撤網(wǎng)的相關(guān)規(guī)定，但由于各省藥品掛網(wǎng)采購交易規(guī)則不同，導(dǎo)致各省撤網(wǎng)規(guī)定也存在較大差別，尚未形成全國范圍內(nèi)明確、統(tǒng)一的掛網(wǎng)藥品退出機(jī)制。如，江蘇省規(guī)定的撤網(wǎng)情形包括同品種藥品通過一致性評價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上的、仿制藥未通過一致性評價(jià)的、未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申報(bào)價(jià)格的、1年內(nèi)無銷售記錄的、出現(xiàn)質(zhì)量問題的等;河南省規(guī)定的情形包括不執(zhí)行聯(lián)動(dòng)價(jià)格的、6個(gè)月未進(jìn)行網(wǎng)上交易的等;云南省規(guī)定的情形則包括價(jià)格申報(bào)不實(shí)的、無理由撤銷訂單的、高于掛網(wǎng)價(jià)格網(wǎng)下供貨的等。各省關(guān)于撤網(wǎng)的規(guī)定不一致導(dǎo)致各省藥品撤網(wǎng)的數(shù)量也存在較大差距。如，云南省撤網(wǎng)藥品數(shù)量遠(yuǎn)低于江蘇、河南?。ū?）。

2.2 藥品撤網(wǎng)行為主體不明確

目前，藥品撤網(wǎng)的發(fā)起主體可分為藥品采購平臺和醫(yī)藥企業(yè)兩種。各省采購平臺主要因掛網(wǎng)藥品不符合當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定而撤銷企業(yè)掛網(wǎng)資格，醫(yī)藥企業(yè)則多因藥品生產(chǎn)成本、價(jià)格、質(zhì)量等原因主動(dòng)申請撤網(wǎng)。本研究納入的6個(gè)省份中，僅有海南省接受了醫(yī)藥企業(yè)的主動(dòng)撤網(wǎng)申請，共涉及342個(gè)產(chǎn)品，如成都通德藥業(yè)有限公司、東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司均主動(dòng)就安乃近片（0.25、0.5 g）、對乙酰氨基酚片（0.3、0.5 g）申請撤網(wǎng)，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司主動(dòng)就氯硝西泮片（0.5、2 mg）申請撤網(wǎng)等。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，江西、云南省原則上不受理企業(yè)主動(dòng)撤網(wǎng)申請，但是企業(yè)確實(shí)因原料上漲或生產(chǎn)成本增加而無法保證供應(yīng)、注冊證到期未再注冊、產(chǎn)品停產(chǎn)等而存在撤網(wǎng)的訴求。此外，企業(yè)主動(dòng)撤網(wǎng)的隱形代價(jià)較大，例如可能留下不良記錄而影響企業(yè)信譽(yù)，導(dǎo)致今后企業(yè)在該省甚至其他省份的投標(biāo)機(jī)會(huì)減少。當(dāng)產(chǎn)品已無利可圖甚至虧損時(shí)，僅由藥品采購平臺作為撤網(wǎng)行為的唯一主體在一定程度上損害了有撤網(wǎng)訴求企業(yè)的合法權(quán)益，也可能導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)積極性和產(chǎn)品質(zhì)量的降低，進(jìn)而影響臨床用藥的安全性和有效性。

2.3 各地藥品采購平臺信息難共享

目前，我國各省份多以采購區(qū)域自建平臺的方式進(jìn)行藥品集采，尚未形成全國統(tǒng)一的市場。市場割裂導(dǎo)致招標(biāo)采購信息“孤島化”，各采購平臺信息難以實(shí)現(xiàn)真正的全面共享[1]。雖然多數(shù)省份作出了藥品應(yīng)執(zhí)行聯(lián)動(dòng)價(jià)格或全國最低價(jià)等規(guī)定，但因采購平臺信息未能共享，出現(xiàn)了不同企業(yè)生產(chǎn)的同一品規(guī)藥品在同一省份掛網(wǎng)價(jià)格差異大、同一企業(yè)生產(chǎn)的同一品規(guī)藥品在不同省份掛網(wǎng)價(jià)格差異大的現(xiàn)象，導(dǎo)致市場競爭的公平性受到影響。如，2018年河南省擬掛網(wǎng)采購注射用頭孢曲松鈉（1.0 g），華北制藥河北華民藥業(yè)有限責(zé)任公司的掛網(wǎng)價(jià)格是1.62元/支，浙江巨泰藥業(yè)有限公司的掛網(wǎng)價(jià)格是38.8元/支。另外，也有部分省份出現(xiàn)了藥品采購平臺強(qiáng)制要求以國家集采價(jià)格作為本平臺執(zhí)行最高價(jià)格的“一刀切”現(xiàn)象，未能充分考慮到地區(qū)用藥差異和不同企業(yè)生產(chǎn)藥品質(zhì)量差異等合理性因素對藥品價(jià)格的影響，遠(yuǎn)期來看，也不利于企業(yè)的創(chuàng)新與發(fā)展。從本研究的調(diào)研結(jié)果也可看出，因不接受地方價(jià)格調(diào)整而導(dǎo)致被動(dòng)撤網(wǎng)的產(chǎn)品數(shù)量占到了61.24%，是造成撤網(wǎng)的最主要情形。此外，我國各省藥品采購平臺相對獨(dú)立，各平臺均需對藥品供應(yīng)企業(yè)的資質(zhì)進(jìn)行獨(dú)立審核，醫(yī)藥企業(yè)也需要向各個(gè)平臺重復(fù)申報(bào)，在一定程度上增加了招標(biāo)采購管理機(jī)構(gòu)、企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作成本;同時(shí)，地區(qū)之間價(jià)格差較高的產(chǎn)品還可能出現(xiàn)異地采購的情況，進(jìn)而帶來更多的管理隱患。

2.4 藥品掛網(wǎng)競價(jià)規(guī)則不合理

各省采購平臺大多優(yōu)先考慮將低價(jià)藥作為中選藥品，且以最低中標(biāo)價(jià)格作為未中選藥品掛網(wǎng)價(jià)格的最高線。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，因掛網(wǎng)價(jià)格不符合價(jià)差要求而被撤網(wǎng)的情形占比達(dá)27.88%，包括江蘇、河南、海南、河北省共3 946個(gè)品種。但是，僅以國家集采品種的最低中標(biāo)價(jià)格作為未中選藥品掛網(wǎng)價(jià)格的最高線，過于強(qiáng)調(diào)低價(jià)，一方面可能會(huì)導(dǎo)致企業(yè)為降低生產(chǎn)成本而偷工減料，以犧牲藥品質(zhì)量為代價(jià)，甚者造成“劣幣驅(qū)逐良幣”的情況，還可能會(huì)擠壓藥品生產(chǎn)企業(yè)對自身持續(xù)創(chuàng)新的投入。如，筆者在工作中了解到，河北天成藥業(yè)股份有限公司為保證小容量注射劑產(chǎn)品的安全性、有效性，引進(jìn)了進(jìn)口藥用聚丙烯材料作為容器，但生產(chǎn)成本是普通材質(zhì)產(chǎn)品的2.8倍，該企業(yè)不得不放棄性能更優(yōu)的聚丙烯安瓿，轉(zhuǎn)而使用低價(jià)的玻璃安瓿去換取市場。另一方面，此舉也可能會(huì)使生產(chǎn)成本不斷增加，從而導(dǎo)致企業(yè)生產(chǎn)成本高過中標(biāo)價(jià)格，“量”難以彌補(bǔ)“價(jià)”，使得企業(yè)利潤過低甚至虧損，導(dǎo)致其運(yùn)營困難[11]，最終因無法正常供應(yīng)而撤網(wǎng)。近年來這種情況越來越多，如海南海靈化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)的二甲雙胍原料藥成本價(jià)格在不含包裝、水電和人工的情況下已達(dá)0.05元/片，而國家集采的二甲雙胍片中標(biāo)價(jià)格為0.015元/片，導(dǎo)致該企業(yè)最終選擇撤網(wǎng)。

3 完善我國藥品集采制度的思考

3.1 推動(dòng)藥品撤網(wǎng)行為規(guī)范化

國家相關(guān)部門應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化藥品集采的頂層設(shè)計(jì)，完善各省藥品掛網(wǎng)采購交易規(guī)則，使各省藥品撤網(wǎng)規(guī)定逐步趨于一致。如，針對國家藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)注銷藥品生產(chǎn)批準(zhǔn)文號、注冊期到期不予再注冊、未通過一致性評價(jià)、企業(yè)已停產(chǎn)等客觀撤網(wǎng)情形，相關(guān)部門應(yīng)督促各省堅(jiān)決予以撤網(wǎng);對于不接受地方藥品價(jià)格調(diào)整、未中選藥品掛網(wǎng)價(jià)格不符合價(jià)差要求等價(jià)格因素所導(dǎo)致的撤網(wǎng)情形，相關(guān)部門應(yīng)盡可能統(tǒng)一調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)或撤網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)，使得全國藥品采購市場管理制度趨于一致并日漸規(guī)范;對于因中標(biāo)價(jià)格過低而導(dǎo)致無法正常供應(yīng)等撤網(wǎng)情形，各平臺需要區(qū)分是成本上升等客觀原因所致還是企業(yè)主觀所為，同時(shí)應(yīng)盡快建立中選藥品價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，給企業(yè)發(fā)展和市場調(diào)整預(yù)留一定的空間，在保證藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上，促進(jìn)市場的有序競爭。此外，應(yīng)明確藥品撤網(wǎng)行為主體二元化的合法性，即藥品撤網(wǎng)既可以由企業(yè)主動(dòng)申請，也可以是采購平臺因企業(yè)不符合相關(guān)管理規(guī)定而強(qiáng)制執(zhí)行的行為，從而既保障企業(yè)的合法權(quán)益（如對于虧本掛網(wǎng)的產(chǎn)品在企業(yè)主動(dòng)申請撤網(wǎng)時(shí)應(yīng)給予免責(zé)處理，且不應(yīng)將企業(yè)納入失信名單），又能對惡意斷供行為給予相應(yīng)的懲處。

3.2 促進(jìn)各省藥品采購平臺的信息共享

當(dāng)前各省藥品采購平臺數(shù)據(jù)編碼標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一，造成各平臺之間數(shù)據(jù)無法互聯(lián)互通，容易導(dǎo)致信息“孤島”的形成。因此，各省采購平臺要盡快完善平臺建設(shè)，在保證順利完成集采交易工作的基礎(chǔ)上，使平臺更好地與民眾互動(dòng)，從而架起政府、企業(yè)、民眾之間信息互通的橋梁。同時(shí)，國家相關(guān)部門應(yīng)盡快制定采購平臺之間統(tǒng)一的數(shù)據(jù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步整合區(qū)域平臺，實(shí)現(xiàn)各平臺之間數(shù)據(jù)的共享;進(jìn)一步整合各省藥品采購平臺的功能和信息，并逐步建立統(tǒng)一的交易市場與相關(guān)規(guī)則，公開交易要素信息，以規(guī)避企業(yè)在不同地區(qū)掛網(wǎng)價(jià)格差異較大等情形的發(fā)生，進(jìn)一步促進(jìn)藥品價(jià)格的公平合理。

3.3 積極開展藥品價(jià)格監(jiān)測工作

藥品價(jià)格受生產(chǎn)成本、流通費(fèi)用、企業(yè)利潤等因素的共同影響。其中，生產(chǎn)成本和流通費(fèi)用因不同地區(qū)間的差異較大，使得藥品價(jià)格在各地區(qū)間存在合理的差距。隨著帶量采購品種和范圍的擴(kuò)大，對于價(jià)格本身較高、地區(qū)間差價(jià)較大的產(chǎn)品，相關(guān)部門應(yīng)合理設(shè)計(jì)競價(jià)規(guī)則，監(jiān)測分析同一廠家的同一品規(guī)藥品在不同省份的掛網(wǎng)價(jià)格以及不同廠家的同一品規(guī)藥品在同一省份的掛網(wǎng)價(jià)格，建立健全藥品價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，積極開展藥品價(jià)格監(jiān)測工作，督促經(jīng)營者制定合理的藥品價(jià)格。

3.4 支持企業(yè)基于成本合理定價(jià)

藥品價(jià)格的制定應(yīng)遵循市場規(guī)律，充分考慮企業(yè)合理的利潤空間，若一味追求低價(jià)易誘導(dǎo)企業(yè)發(fā)生不正當(dāng)?shù)膬r(jià)格競爭，最終導(dǎo)致藥品價(jià)格和質(zhì)量下降。建議相關(guān)部門在議價(jià)過程中應(yīng)給予企業(yè)適當(dāng)?shù)睦麧櫩臻g，以鼓勵(lì)其加大研發(fā)、創(chuàng)新的投入力度，進(jìn)一步提升藥品質(zhì)量;相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)藥品成本的基線核查，督促企業(yè)如實(shí)上報(bào)生產(chǎn)成本，合理設(shè)定價(jià)格區(qū)間，在落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任的同時(shí)，完善原料藥相關(guān)政策，探索制定基于原料藥成本的底價(jià)，鼓勵(lì)生產(chǎn)企業(yè)自產(chǎn)原料藥或者與多家原料藥企業(yè)合作，引導(dǎo)企業(yè)引進(jìn)優(yōu)質(zhì)高性能的輔料或包材等;相關(guān)部門應(yīng)建立應(yīng)急系統(tǒng)，對原料藥價(jià)格的異常變化情況采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)，加大對原料藥惡意漲價(jià)行為的懲罰力度，鼓勵(lì)因環(huán)保、生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)提高等積極因素所致的價(jià)格合理上漲，從而既能使藥品中標(biāo)價(jià)格兼顧企業(yè)的合理利潤，又能防止企業(yè)以撤網(wǎng)為由變相漲價(jià)，最終保障藥品穩(wěn)定供應(yīng)[12]。此外，相關(guān)部門還應(yīng)鼓勵(lì)企業(yè)在成本定價(jià)的基礎(chǔ)上合理調(diào)整未中選品種的掛網(wǎng)價(jià)格，對于同通用名、同品規(guī)的未中選藥品，可考慮按其是否為原研藥/參比制劑、是否通過一致性評價(jià)等情況采取梯度降價(jià)的辦法，允許企業(yè)在現(xiàn)行采購價(jià)格的基礎(chǔ)之上，依據(jù)上述梯度定價(jià)后再進(jìn)行掛網(wǎng)采購[13];同時(shí)，在不超過現(xiàn)有同通用名、同品規(guī)藥品掛網(wǎng)價(jià)格的前提下，應(yīng)給予低于成本價(jià)格掛網(wǎng)的藥品一定的漲幅空間。

3.5 強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)和藥品供應(yīng)保障

各省相關(guān)部門應(yīng)依托省級藥品采購平臺及時(shí)向社會(huì)公布撤網(wǎng)藥品信息，并積極做好全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購預(yù)警提示。此外，省級衛(wèi)生健康部門應(yīng)對撤網(wǎng)藥品進(jìn)行供應(yīng)保障風(fēng)險(xiǎn)評估并分級預(yù)警，省級藥品采購機(jī)構(gòu)可根據(jù)是否為獨(dú)家品種、是否為平臺獨(dú)家掛網(wǎng)品種等情況分別對企業(yè)申請撤網(wǎng)的藥品進(jìn)行處置。對于獨(dú)家品種撤網(wǎng)的，應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮選擇同功能主治替代品種進(jìn)行采購;對于平臺獨(dú)家掛網(wǎng)藥品撤網(wǎng)的，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急綠色通道，積極鼓勵(lì)同品種其他未中選掛網(wǎng)企業(yè)申報(bào);對臨床必需的藥品，應(yīng)充分動(dòng)員生產(chǎn)企業(yè)通過變更交易方式等措施來保障藥品供應(yīng)。

4 結(jié)語

在藥品集采常態(tài)化的背景下，藥品調(diào)價(jià)、撤網(wǎng)或?qū)⒊蔀槠毡楝F(xiàn)象，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化的過程。對于撤網(wǎng)現(xiàn)象應(yīng)保持理性看待，各相關(guān)部門應(yīng)盡快完善撤網(wǎng)的政策規(guī)定，保障撤網(wǎng)藥品的充足供應(yīng)。本研究還有如下不足之處：一是選取的調(diào)研省份數(shù)量并不多，可能還有其他撤網(wǎng)情形未能涵蓋，在反映全國藥品撤網(wǎng)現(xiàn)狀方面可能還不夠全面;二是調(diào)研獲取的撤網(wǎng)數(shù)據(jù)為2018年1月1日-2020年11月30日的匯總數(shù)據(jù)，難以將2018-2020年撤網(wǎng)數(shù)據(jù)按年份進(jìn)行梳理比對，縱向分析集采政策實(shí)施前后數(shù)據(jù)的變化情況。

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（收稿日期：2021-08-23 修回日期：2021-11-20）