重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)精神發(fā)育遲滯患兒智商及運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響▲

莫麗華 龍耀斌 鄧艷媚 黃 幸

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧市 530007，電子郵箱：269653323@qq.com)

精神發(fā)育遲滯是指?jìng)€(gè)體在發(fā)育階段因遺傳、心理、社會(huì)等因素導(dǎo)致的精神發(fā)育遲緩或受阻的情況，患兒多表現(xiàn)為語(yǔ)言、記憶、感知等缺陷[1]。目前，精神發(fā)育遲滯的治療尚無(wú)特效藥，主要通過(guò)對(duì)患兒各項(xiàng)感官進(jìn)行刺激訓(xùn)練，以不斷開(kāi)發(fā)其智力潛能，但該治療方法效果有限。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是一種電生理技術(shù)，屬于非侵入操作，其可以改變腦部皮層神經(jīng)元興奮性，并將這種興奮性通過(guò)突觸傳至遠(yuǎn)處皮質(zhì)結(jié)構(gòu)起神經(jīng)調(diào)控作用，被廣泛應(yīng)用于精神和神經(jīng)疾病的治療[2]。既往已有研究報(bào)告，針刺聯(lián)合rTMS可以明顯改善精神發(fā)育遲滯患兒的發(fā)育商[3]。本研究觀察rTMS聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)精神發(fā)育遲滯患兒智商和運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1～12月我院康復(fù)中心收治的89例精神發(fā)育遲滯患兒為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合精神發(fā)育遲滯兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意；(3)臨床資料完整的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重軀體性疾病的患兒；(2)合并心肺功能不全的患兒；(3)不配合本研究相關(guān)操作的患兒；(4)合并癲癇、廣泛性發(fā)育障礙以及孤獨(dú)癥等疾病的患兒。根據(jù)所接受的康復(fù)治療方式將患兒分為對(duì)照組(n=40)和觀察組(n=49)。對(duì)照組中男童24例、女童16例，年齡6～12(8.32±2.31)歲，身高109.56～156.31(128.32±1.02)cm，體重16.91～50.41(31.69±4.69)kg；臨床表現(xiàn)為動(dòng)作不協(xié)調(diào)10例，學(xué)習(xí)能力差12例，對(duì)外界反應(yīng)淡漠18例。觀察組中男童27例、女童22例，年齡7～12(8.46±2.40)歲，身高108.91～157.51(128.45±1.17)cm，體重17.25～50.38(31.48±4.39)kg；臨床表現(xiàn)為動(dòng)作不協(xié)調(diào)12例，學(xué)習(xí)能力差15例，對(duì)外界反應(yīng)淡漠22例。兩組患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究相關(guān)操作符合醫(yī)學(xué)倫理，已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組：采用感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)。訓(xùn)練原則遵循平面立體結(jié)合、動(dòng)靜結(jié)合、個(gè)體訓(xùn)練與集體訓(xùn)練結(jié)合，由易往難推進(jìn)，并根據(jù)患兒實(shí)際情況，循序漸進(jìn)；保持訓(xùn)練環(huán)境的整潔、明亮，時(shí)刻關(guān)注患兒的情緒，使其能夠以一個(gè)愉悅、輕松的心情接受訓(xùn)練。同時(shí)，在訓(xùn)練過(guò)程中康復(fù)師需告知家長(zhǎng)積極參與，將親子關(guān)系融入訓(xùn)練中，以提升患兒的配合度和積極性。通過(guò)滑板、滑梯、平衡踩踏車、滾筒等器材訓(xùn)練患兒的前庭功能，使用拼圖、七巧板、積木等訓(xùn)練患兒的學(xué)習(xí)能力和邏輯思維，使用小啞鈴、韻律操等訓(xùn)練患兒的肌肉協(xié)調(diào)能力。訓(xùn)練頻率為5次/周，每次訓(xùn)練前需做5 min的熱身準(zhǔn)備，前庭功能訓(xùn)練15 min/次，學(xué)習(xí)能力和邏輯思維訓(xùn)練25 min/次，肌肉協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練15 min/次，每次總訓(xùn)練時(shí)間不應(yīng)超過(guò)1 h，持續(xù)訓(xùn)練6個(gè)月。

1.2.2 觀察組：在上述感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加rTMS。儀器為Rapid2型重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀(英國(guó)Magstim公司)。刺激前，患兒端坐，將線圈貼于第三額回后部Broca區(qū)和第一顳橫回后部Wernicke區(qū)皮膚，調(diào)整刺激頻率和刺激強(qiáng)度分別保持在0～100 Hz、1.5～6.0 T范圍內(nèi)。治療時(shí)，患兒仰臥，以1 Hz的刺激頻率、2.7 T的刺激強(qiáng)度刺激患兒雙側(cè)額葉頭皮反射區(qū)，每次400個(gè)磁脈沖，每釋放10個(gè)磁脈沖后停頓20 s[5]，5次/周，4周為1個(gè)療程，共治療6個(gè)月。一般先進(jìn)行rTMS，完成后可即刻進(jìn)行感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1智商：于治療前和治療6個(gè)月后采用中國(guó)修訂韋氏兒童智力量表[6]評(píng)價(jià)兩組患兒的智商發(fā)育情況。該量表包括言語(yǔ)測(cè)驗(yàn)和操作測(cè)驗(yàn)兩大部分，依據(jù)患兒每部分答題的正確性和速度進(jìn)行評(píng)分，并結(jié)合原始分?jǐn)?shù)(言語(yǔ)智商、操作智商分量表原始分分別為181分、244分)和患兒的實(shí)際年齡換算成離差智商值，結(jié)果分為言語(yǔ)智商、操作智商和總智商，得分與該部分智商呈正比。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)功能：于治療前和治療6個(gè)月后分別采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估(Gross Motor Function Measure,GMFM)量表和Peabody 精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(Peabody Developmental Motor Scale-Fine Motor，PDMS-FM)評(píng)價(jià)患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能和雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力。GMFM量表分為5個(gè)能區(qū)，其中臥位與翻身能區(qū)原始分為51分，坐位能區(qū)原始分為60分，爬與跪能區(qū)原始分為42分，站立位能區(qū)原始分為 39分，行走與跑跳能區(qū)原始分為72分；總百分比為5個(gè)能區(qū)原始分占各自總分百分比之和，再乘以5[7]。PDMS-FM包括抓握能區(qū)(26個(gè)項(xiàng)目)和視覺(jué)運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合能區(qū)(72個(gè)項(xiàng)目)，采用三級(jí)(0、1、2分)評(píng)分法，由原始分查附表得出標(biāo)準(zhǔn)分[8]。兩個(gè)量表得分均與運(yùn)動(dòng)功能呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患兒智商的比較 治療前，兩組患兒言語(yǔ)智商、操作智商及總智商得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患兒言語(yǔ)智商、操作智商及總智商得分均較治療前提高(均P<0.05)，且觀察組患兒各項(xiàng)智商得分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患兒智商得分的比較(x±s，分)

2.2 治療前后兩組患兒運(yùn)動(dòng)功能的比較 治療前，兩組患兒GMFM量表評(píng)分以及PDMS-FM評(píng)分中的抓握、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患兒GMFM量表評(píng)分以及PDMS-FM評(píng)分中的抓握、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合評(píng)分均較治療前提高(均P<0.05)，且觀察組患兒各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患兒運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的比較(x±s，分)

3 討 論

目前，精神發(fā)育遲滯的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，臨床上多根據(jù)病因給予患者相應(yīng)藥物進(jìn)行針對(duì)性治療，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，音樂(lè)訓(xùn)練、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練等教育訓(xùn)練被應(yīng)用于該病的治療，但效果仍有限[9-10]。因此，尋找治療效果好、安全性高的治療方法很有必要。

感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練是通過(guò)運(yùn)動(dòng)的方式刺激患兒感官，在各項(xiàng)訓(xùn)練中引導(dǎo)患兒對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，從而改善各感官對(duì)信息進(jìn)行處理的能力，進(jìn)而提升患兒對(duì)信息的接收能力，以達(dá)到提高智商的目的。但精神發(fā)育遲滯患兒對(duì)傳入腦部的信息不能做綜合分析和處理，無(wú)法有效地接收外界的刺激并給出正確的反應(yīng)，因此，感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)其智商的改善效果并不明顯，需要聯(lián)合其他輔助治療。rTMS是應(yīng)用強(qiáng)電流在線圈中產(chǎn)生磁場(chǎng)，并作用于大腦皮質(zhì)刺激神經(jīng)元，干擾大腦不同區(qū)域的異?；顒?dòng)，從而影響腦部多種氨基酸的代謝和神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)育[11]。本研究中，治療后，兩組患兒的言語(yǔ)智商、操作智商及總智商評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明rTMS聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可以提升患兒智商，且改善效果優(yōu)于單純感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練。rTMS主要刺激額葉，而額葉是精神和信息的主要活動(dòng)區(qū)域，該區(qū)域是想象、共情、理解信息(智商的重要組成部分)的生理基礎(chǔ)。rTMS可以無(wú)衰減地穿過(guò)大腦皮質(zhì)作用于前額葉皮層，促進(jìn)該區(qū)域血流灌注，從而減少該區(qū)域的腦電活動(dòng)，提升抑制性神經(jīng)遞質(zhì)水平，使神經(jīng)遞質(zhì)興奮和抑制重新回歸平衡，進(jìn)而改善患兒智商。因此觀察組獲得更好的認(rèn)知改善。另外，本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能均較治療前改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明rTMS輔助感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可以促進(jìn)患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育，全面改善運(yùn)動(dòng)功能，且效果優(yōu)于單純感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練。其原因可能為：rTMS產(chǎn)生感應(yīng)磁場(chǎng)可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維的發(fā)育，從而可以提升神經(jīng)細(xì)胞的功能，進(jìn)而改善患兒運(yùn)動(dòng)功能；同時(shí)rTMS對(duì)感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的效果具有強(qiáng)化功能，兩者協(xié)同作用，共同促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)感官的發(fā)育，提升運(yùn)動(dòng)功能。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究對(duì)比了低頻與高頻rTMS的治療效果。例如，Du等[12]的研究表明，與高頻(3 Hz)rTMS相比，低頻(1Hz)rTMS改善急性和亞急性期腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能的效果更顯著，而低頻rTMS較高頻rTMS在促進(jìn)腦梗死患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面的作用可能遠(yuǎn)期療效更好；Ogiue-Ikeda等[13]的研究表明，rTMS對(duì)正常大鼠海馬生物學(xué)效應(yīng)存在一定的刺激強(qiáng)度依賴性，強(qiáng)度低或者是僅稍高于運(yùn)動(dòng)閾值的rTMS并不會(huì)對(duì)長(zhǎng)時(shí)程興奮產(chǎn)生有效性影響，稍低于運(yùn)動(dòng)閾值的rTMS強(qiáng)度能明顯增強(qiáng)長(zhǎng)時(shí)程興奮，而高于運(yùn)動(dòng)閾值的rTMS強(qiáng)度可能對(duì)長(zhǎng)時(shí)程興奮起到反作用。此外，一項(xiàng)關(guān)于rTMS刺激次數(shù)對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位影響的研究表明，在靜息狀態(tài)下，多次rTMS治療(20次、40次、60次)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅明顯大于少次rTMS(5次、10次)治療[14]。由此可見(jiàn)，rTMS的臨床治療參數(shù)目前尚無(wú)定論。本研究借鑒相關(guān)研究結(jié)果，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，以1 Hz的刺激頻率、90%運(yùn)動(dòng)閾值的強(qiáng)度刺激患兒背外側(cè)前額葉皮層，選擇每次400個(gè)磁脈沖，釋放10個(gè)磁脈沖后停頓20 s，取得了滿意效果。今后可進(jìn)行多中心、大樣本量的前瞻性研究以深入探討，以明確rTMS治療神經(jīng)發(fā)育遲滯患兒的最佳參數(shù)。

綜上所述，與單純的感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練相比，rTMS聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)精神發(fā)育遲滯患兒具有更好的治療效果，其可以明顯提升患兒智商水平，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)感官的發(fā)育，并全面提升其運(yùn)動(dòng)功能。