中西醫(yī)結(jié)合護理延緩與改善阿爾茨海默病病人認(rèn)知功能障礙的研究進展

呂 琳，雷夢媛，李 豪，崔巍巍，羅蘇玉，陳思媛，張 颯，靳 艷

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD),俗稱老年性癡呆,是一種以進行性記憶力減退為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,隨著病程的進展,認(rèn)知功能障礙逐漸加重,從記憶減退、近事遺忘到嚴(yán)重記憶喪失、僅存片斷記憶,也是老齡人口中患病率最高的疾病之一。據(jù)《世界阿爾茨海默病報告2018》顯示,估計全球癡呆病人將超過5 000萬人,到2050年,這一數(shù)字將增加到1.52億人[1]。我國為世界上老年癡呆癥病人最多的國家[2]。1990年—2014年我國60歲以上老年人的老年癡呆患病率為3.4%,其中AD約占老年期癡呆的50%～80%[3]。由于AD的致病原因尚未明確,目前無法徹底治愈,其主要疾病特征——認(rèn)知功能障礙,也為病人、家庭和社會帶來負(fù)擔(dān)[4]。因此,運用中西醫(yī)護理技術(shù)延緩疾病發(fā)展具有重要意義?，F(xiàn)就中西醫(yī)結(jié)合護理延緩AD病人認(rèn)知功能障礙的研究進展予以綜述。

1 認(rèn)知功能障礙

認(rèn)知功能是機體認(rèn)識和獲取知識的過程[5]。AD病人認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重,其日常生活能力越差、發(fā)生異常行為頻率越高、生活質(zhì)量越差,不僅對病人本身產(chǎn)生不利影響,也加重了照顧者的負(fù)擔(dān)[4]。目前國內(nèi)AD病人認(rèn)知功能障礙的護理手段有中醫(yī)護理、康復(fù)護理、心理護理、認(rèn)知功能護理、延續(xù)性護理、家庭護理等；國外護理手段有自我護理、家庭護理、心理護理、認(rèn)知功能護理、音樂與游戲療法等。國內(nèi)外護理手段有相同之處也有不同之處,都可延緩或改善AD病人認(rèn)知障礙。

2 中西醫(yī)結(jié)合護理的理論依據(jù)及作用

中西醫(yī)護理具有一致性和差異性。對于阿爾茨海默病病人,王永炎院士提出“毒損腦絡(luò)”理論,AD病位主在腦,表現(xiàn)為記憶衰退、認(rèn)知障礙,清代醫(yī)家林佩琴所著《類證治裁》中曰“人之神宅于心,心之精依于腎,而腦為元神之府,精髓于海,實記憶所憑也”。西醫(yī)方面,研究證實,大腦海馬神經(jīng)元的自噬功能從AD早期至晚期持續(xù)處于紊亂狀態(tài)[6]。而海馬區(qū)是幫助人類處理長期學(xué)習(xí)與記憶聲光、味覺等事件的大腦區(qū)域,負(fù)責(zé)短期記憶,發(fā)揮所謂的“敘述性記憶”功能。由此可見,中西醫(yī)AD病理方面認(rèn)知相同。兩者結(jié)合治療AD,可以有效提高其臨床有效率[7],對AD癥病人認(rèn)知障礙具有延緩和改善作用。

3 中醫(yī)護理技術(shù)

中醫(yī)認(rèn)為,AD為本虛標(biāo)實之疾,治療與護理應(yīng)根據(jù)“虛則補之,實則瀉之”的原則,分析虛實因果,權(quán)衡標(biāo)本輕重,關(guān)鍵應(yīng)該是或通或補或補通兼施[8]。目前中醫(yī)護理技術(shù)包括:飲食護理、按摩、芳香療法、情志護理等。張鳳菊[9]運用情志護理、飲食護理、針灸按摩,配合八段錦的呼吸法、意念法和姿勢法進行鍛煉,2個月為1個周期,連續(xù)護理3個周期,有效提高病人的日常生活能力及認(rèn)知功能,提高病人的生活質(zhì)量。

3.1 飲食護理 “民以食為天”,飲食護理對阿爾茨海默認(rèn)知功能障礙病人具有重要作用。聶志玲等[10]研制的“補腎活血化痰方”由10味中藥組成,它們是淫羊藿、石菖蒲、何首烏、川芎、遠(yuǎn)志、黃芪、龜板、丹參、熟地、山茱萸,其成分在動物實驗中被證明有效,都可用于日常生活。研究發(fā)現(xiàn)中藥多糖有神經(jīng)保護、抗衰老、抗AD功能[11],其中包括:微生物多糖，如靈芝、香菇、姬松茸；植物多糖，如肉蓯蓉、山茱萸、海風(fēng)藤、海洋藻類、羊棲菜；動物多糖，如殼寡糖、海參；其他還有當(dāng)歸、玉郎傘、枸杞、黃芪、白術(shù)、茯苓、地黃、甘草等。

3.2 推拿按摩 有學(xué)者贊推拿為“元老醫(yī)術(shù)”,醫(yī)者們運用自己的雙手作用于病患的體表、受傷的部位、不適的所在、特定的腧穴、疼痛的地方,具體運用推、拿、按、摩、揉、捏、點、拍等形式多樣的手法和力道,以期達到疏通經(jīng)絡(luò)、推行氣血、扶傷止痛、祛邪扶正、調(diào)和陰陽、延長壽命的療效。萬承賢等[12]在常規(guī)護理基礎(chǔ)上選擇太陽穴、百會穴、四神聰、神庭穴、風(fēng)池穴行穴位按摩護理,按摩手法為:手掌五指并攏,同時指尖輕輕地叩擊所選擇的穴位,在肌肉豐富的地方要注意稍微施加力量,隨后用拇指和食指上下拿捏病人雙耳,然后用雙手大拇指指腹對搓病人的雙手大拇指指腹,最后用大拇指指腹搓病人雙足大腳趾趾腹,每日2次,每個穴位3 min。試驗組病人干預(yù)6個月后其認(rèn)知功能明顯改善。樊惠等[13]運用中醫(yī)調(diào)攝護理,將足浴泡洗、耳穴埋籽、按摩穴位相結(jié)合,由護理人員對病人進行穴位按摩,按摩基本原則為先左后右、自上而下,依次按壓百會穴、印堂穴、風(fēng)池穴、翳風(fēng)穴、四白穴、膻中穴、委中穴7個穴位,每天1次,每次15～20 min。兩組均持續(xù)干預(yù)3個月。結(jié)果表明,中醫(yī)調(diào)攝護理干預(yù)老年卒中后日常輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)病人可有效改善病人認(rèn)知、智能和日常生活能力。

3.3 芳香療法 中醫(yī)護理中鼻與腦密切相關(guān),如王清任在《醫(yī)林改錯》中曰“鼻通于腦,所聞香臭歸于腦”。而陳士鐸在《辨證錄》中有“鼻竅通腦”之說,說明氣味與人的腦部功能相關(guān),鼻腔吸嗅可以喚醒病人對氣味的記憶,也可用于治療認(rèn)知障礙。國內(nèi)將芳香療法應(yīng)用于AD中的臨床研究甚是少見,目前研究尚處于動物實驗階段。陳和平等[14]研究發(fā)現(xiàn),薰衣草精油可改善血管性癡呆大鼠的認(rèn)知功能,縮短定位航行時間,減少空間探索實驗?zāi)繕?biāo)象限停留時間和穿越虛擬平臺次數(shù),增加其海馬組織乙酰膽堿酯酶(Ach)水平,上調(diào)超氧化物歧化酶(SOD)水平和下調(diào)丙二醛(MDA)水平。同時有研究發(fā)現(xiàn),迷迭香復(fù)合精油可改善AD模型大鼠的認(rèn)知功能[15]。然而,國內(nèi)將芳香療法應(yīng)用于AD病人的臨床相關(guān)文獻報道甚少。

3.4 情志護理 情緒是影響AD病人認(rèn)知功能的影響因素之一,中醫(yī)情志護理可以有效調(diào)節(jié)或改善病人不良情緒。閆國立等[16]的病例對照研究結(jié)果顯示,與正常人群相比,AD病人具有容易發(fā)怒或郁怒的傾向或特質(zhì),怒的表達程度高而控制力較弱。陳駿榮[17]認(rèn)為,中醫(yī)情志康復(fù)法可以調(diào)節(jié)或改善不良的情緒反應(yīng),既可以促進血管性認(rèn)知障礙病人智能的變化,也能夠防止新的功能障礙的出現(xiàn)。常用方法有情志制約法、疏理開導(dǎo)法、轉(zhuǎn)移法等。

4 西醫(yī)護理技術(shù)

4.1 生理方面 生活方式方面,恰當(dāng)?shù)娘嬍澈突顒涌梢愿纳艫D病人認(rèn)知功能。2019年,世界衛(wèi)生組織發(fā)布了降低認(rèn)知衰退和癡呆癥風(fēng)險的建議[18]。世衛(wèi)組織強烈建議進行體育活動、戒煙以及控制高血壓和糖尿病,以降低認(rèn)知能力下降和癡呆癥的風(fēng)險[19]。在飲食方面,Remingtona等[20]研究表明,營養(yǎng)制劑(葉酸、α-生育酚、B12、S-腺苷甲硫氨酸、N-乙酰半胱氨酸、乙酰-L-肉堿)可持續(xù)改善和維持AD病人認(rèn)知功能。在活動方面,認(rèn)知訓(xùn)練、運動訓(xùn)練和非侵入性腦刺激,3種干預(yù)方式不論是單獨應(yīng)用還是兩兩結(jié)合,都可以不同程度地改善AD病人認(rèn)知功能。陳艷霞等[21]對2001年—2018年中外文數(shù)據(jù)庫檢索進行全面檢索,采用元分析技術(shù)探討運動干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)和非侵入性腦刺激等非藥物治療對AD認(rèn)知功能影響的共性規(guī)律及差異。結(jié)果顯示3種干預(yù)方式均達到了中等效應(yīng)。Du等[22]在體育鍛煉和AD病人認(rèn)知能力關(guān)系方面的Meta分析中表明,體育鍛煉可以改善AD病人的認(rèn)知功能,對其產(chǎn)生積極影響。楊姍姍等[23]的Meta分析中也表明,適當(dāng)?shù)挠醒踹\動能夠提升AD病人的認(rèn)知功能,改善其精神狀態(tài)。

4.2 心理方面 AD病人往往伴有情緒波動從而產(chǎn)生異常行為,影響認(rèn)知功能,護理人員要關(guān)心其心理發(fā)展、情緒變化,靈活運用及結(jié)合懷舊療法、芳香療法、音樂療法等進行個性化的心理護理。趙銀華等[24]運用懷舊療法對74例AD病人進行為期一個月的干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年AD病人的記憶能力及語言功能有改善。芳香療法與按摩手法相結(jié)合,可降低病人交感神經(jīng)活性,明顯改善AD病人的激越行為[25]。Samson等[26]將音樂與烹飪相結(jié)合,對中重度AD病人進行干預(yù),(聽音樂或品嘗食譜)和生產(chǎn)(拍手或唱歌與音樂或準(zhǔn)備食譜)每次2 h每周2次,為期1個月,干預(yù)總持續(xù)時間為16 h。結(jié)果顯示,音樂與烹飪結(jié)合可降低認(rèn)知功能的嚴(yán)重程度。另外,玩偶療法、園藝療法、動物輔助療法、創(chuàng)造性故事療法等[27-30]對改善老年癡呆病人認(rèn)知功能障礙也具有一定效果。

4.3 社會方面 人際關(guān)系是人類必不可少的活動,將AD病人與照料者形成組合,一起進行訓(xùn)練,既能改善AD病人認(rèn)知功能,又能降低照料者抑郁和焦慮程度。Ohman等[31]將AD病人及其配偶護理者相結(jié)合進行隨機對照試驗,分組為定制的家庭練習(xí)(HE)組、日托中心練習(xí)(GE)組、對照組(CG),分別進行為期12個月,每周2次1 h、4 h的體育鍛煉,包括雙任務(wù)訓(xùn)練(認(rèn)知訓(xùn)練與運動訓(xùn)練結(jié)合)以及耐力、力量和平衡訓(xùn)練,CG組為常規(guī)護理結(jié)合物理治療。結(jié)果表明,AD病人能從鍛煉中獲得一定的認(rèn)知益處。Forstmeier等[32]提出一種輕度AD病人及其配偶共行的認(rèn)知行為治療方案,包括診斷和目標(biāo)設(shè)定、心理教育、愉快的活動、認(rèn)知重建、生活回顧、在行為管理方面培訓(xùn)護理人員、護理人員的干預(yù)、夫妻咨詢8個方面。每位病人或護理者必須接受6項干預(yù)措施中的至少3項:①癡呆癥及其治療的心理教育(口頭和書面)；②適當(dāng)?shù)尼t(yī)療；③由專業(yè)人員提供的社會咨詢；④在小組環(huán)境中進行記憶訓(xùn)練；⑤為病人提供自助小組；⑥護理人員的自助小組。結(jié)果此方案不僅可改善AD病人認(rèn)知功能,還能降低其照料者的抑郁風(fēng)險。

5 中西醫(yī)結(jié)合護理技術(shù)

《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2017—2025)》強調(diào)應(yīng)將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合,建設(shè)慢性病防治機構(gòu),降低老年群體慢性病的發(fā)病率與死亡率。中西醫(yī)結(jié)合護理AD病人不是簡單的疊加中醫(yī)和西醫(yī)護理,而是應(yīng)該將中醫(yī)辨證施護與西醫(yī)護理技術(shù)相結(jié)合,在兩種理論體系普遍性的基礎(chǔ)上,優(yōu)勢互補。兩者既有相同之處又有不同之處。相同之處在于中西醫(yī)都采用情志護理、芳香療法等；不同之處在于兩者方式方法的不同,比如按摩護理中中醫(yī)重穴位而西醫(yī)主要為手足按摩。胡鏡清等[33]認(rèn)為,AD病人除了必要的記憶力、定向力、邏輯思維、生活能力等現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練外,加以中醫(yī)情志致病學(xué)說調(diào)適病人情緒,飲食宜忌和調(diào)護等有中醫(yī)特色的護理方法,對AD病人認(rèn)知功能的改善大有裨益。

然而臨床研究針對中西醫(yī)結(jié)合護理AD病人的研究報道甚少。崔淑青等[34]對30例AD病人進行隨機對照試驗,觀察組運用中醫(yī)辨證護理與西醫(yī)護理相結(jié)合的護理模式,結(jié)果顯示,觀察組的病人語言能力、抗壓能力、日常的生活能力增強,認(rèn)知障礙改善,心態(tài)趨于正面積極。郭麗[35]將中醫(yī)飲食護理與西醫(yī)懷舊療法相結(jié)合對56例AD病人進行干預(yù),結(jié)果表明,中西醫(yī)結(jié)合護理能進一步改善AD病人認(rèn)知功能和生活質(zhì)量。

6 小結(jié)

隨著人們對中西醫(yī)結(jié)合護理延緩AD病人認(rèn)知障礙的探索,中西醫(yī)結(jié)合的護理方式也逐漸受到人們的重視,但目前針對AD認(rèn)知功能障礙的中西醫(yī)結(jié)合護理鮮見干預(yù)性研究隨訪數(shù)據(jù)報道,中西醫(yī)結(jié)合護理的遠(yuǎn)期效果鮮有研究證實。另一方面,不同AD病人所處疾病時期不同,其存在不同的個體差異,中西醫(yī)并未有針對性地對每個時期的病人提供更有針對性的護理方法。由此可見,AD認(rèn)知功能障礙的中西醫(yī)護理理論亟待歸納整理,以便更好地發(fā)揮中西醫(yī)護理在慢性病管理方面的優(yōu)勢,取兩者之所長,改善AD病人認(rèn)知功能狀況。