宮頸癌幸存者性功能障礙的研究進(jìn)展

黃 榮，黃 輝，曾利紅，劉 歡

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，來自國際癌癥研究中心(International Agency for Research on Cancer,IARC)數(shù)據(jù)顯示，2018年全球新發(fā)宮頸癌約57萬例，死亡約31萬例，發(fā)病率和死亡率均居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首[1]。在我國宮頸癌發(fā)病率逐年上升且發(fā)病年齡趨向年輕化，主要為中青年病人[2]，處于性活躍期。隨著宮頸癌篩查的普及、人乳頭狀瘤病毒疫苗接種率的提高和治療方式的不斷改進(jìn)，病人總體5年生存率為70%[3]，宮頸癌“幸存者”已成為一個龐大而特殊的群體。美國醫(yī)學(xué)學(xué)會(Institute of Medicine)認(rèn)為癌癥幸存者涵蓋“從疾病確診之時直到生命結(jié)束”這一時期的病人,包括初步診治、過渡、持續(xù)生存3個階段[4]。癌癥的診斷和治療給病人帶來身體、心理和生活質(zhì)量上的巨大挑戰(zhàn)，研究發(fā)現(xiàn)，59.5 %的宮頸癌幸存者沒有性生活，在有性生活的病人中80 %存在性功能障礙[5]。女性性功能障礙(female sexual dysfunction,FSD)指女性性反應(yīng)周期一個或幾個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，或出現(xiàn)與性交有關(guān)的疼痛，造成病人心理痛苦或雙方性生活困難，包括性欲障礙、性喚起障礙、性高潮障礙和性交疼痛障礙等[6]。性功能障礙不僅影響宮頸癌幸存者的生活質(zhì)量，還會造成病人與配偶之間的情感隔閡，據(jù)調(diào)查宮頸癌病人的離婚率比其他癌癥病人高40%[7]。本研究綜述宮頸癌幸存者性功能障礙的研究進(jìn)展，以期為改善宮頸癌幸存者性功能障礙、提高生活質(zhì)量提供參考。

1 宮頸癌幸存者性功能障礙的影響因素

1.1 疾病相關(guān)因素

1.1.1 解剖結(jié)構(gòu)改變 手術(shù)切除病人陰道上段使陰道縮短，破壞陰道解剖學(xué)完整性，腺體分泌不足導(dǎo)致陰道干澀，引起性交困難、性交痛。研究指出，宮頸癌根治術(shù)損傷子宮韌帶和盆腔神經(jīng)組織，盆底整體解剖結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致盆底功能障礙，引起性功能障礙[8]。

1.1.2 治療導(dǎo)致功能改變 一項(xiàng)前瞻性研究顯示，宮頸癌病人根治術(shù)后2年較健康女性相比，表現(xiàn)出更多的性功能障礙，包括性喚起功能障礙、性交困難、性交疼痛和性高潮強(qiáng)度降低[9]。研究報道，宮頸癌根治術(shù)后1年、2年性功能障礙發(fā)生率分別為86.9%和92.3%[10]?；煂?dǎo)致卵巢功能減退、雌激素缺乏、過早絕經(jīng)等直接或間接地降低病人性欲望和性喚起[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌病人放療后陰道上皮萎縮使陰道無彈性和潤滑不足，導(dǎo)致性交時無彈性和疼痛[13]。

1.2 病人因素

1.2.1 社會人口學(xué)因素 研究顯示，宮頸癌幸存者性功能障礙與年齡、教育背景、就業(yè)狀況等因素有關(guān)[13]。隨著年齡的增大，尤其到絕經(jīng)期，卵巢功能逐漸衰退，激素水平明顯下降，性功能必然減退；受教育程度較高的病人有更多的資源和渠道正確認(rèn)識疾病和處理性問題，性功能水平較高；在職病人較失業(yè)人員抑郁水平低，能從社交活動中獲得性健康知識，有利于性功能的康復(fù)。此外，腫瘤臨床分期、圍絕經(jīng)期綜合征病情嚴(yán)重程度影響性功能恢復(fù)[14]。

1.2.2 心理健康水平 宮頸癌幸存者陰道縮短和變窄、體重增加、脫發(fā)、皮膚色素沉著等嚴(yán)重影響身體意象和自尊，容易出現(xiàn)病恥感、自卑、內(nèi)疚、悲傷等負(fù)面心理。Bakker等[14]報道，宮頸癌幸存者對身體形象受損的擔(dān)憂、焦慮、抑郁等與性功能障礙有關(guān)，對性交疼痛的恐懼是宮頸癌病人避免或停止性生活的原因之一，而擔(dān)憂性交疼痛在陰道性癥狀如干澀、狹窄等和性交痛苦之間起到中介作用。有研究報道，育齡期宮頸癌病人整體的生育憂慮水平較高[15]，然而對癌癥復(fù)發(fā)、死亡、生育能力喪失等的恐懼和悲傷會降低女性的性欲望[12]。

1.2.3 自我認(rèn)知 宮頸癌主要是通過性生活感染高危型人乳頭瘤病毒(HPV)引起，這一病因特點(diǎn)使宮頸癌幸存者可能質(zhì)疑配偶的性忠誠，同時擔(dān)心性生活導(dǎo)致傳染或復(fù)發(fā)，往往延遲或逃避性生活[16]。國內(nèi)外已有研究報道，宮頸癌幸存者對疾病相關(guān)知識和性健康的認(rèn)知不足會導(dǎo)致性功能障礙。

1.3 社會支持因素

1.3.1 配偶因素 配偶因?yàn)榕陨眢w形象變化、治療負(fù)擔(dān)和長期照顧的疲勞以及擔(dān)心性生活會影響妻子康復(fù)甚至導(dǎo)致復(fù)發(fā)等容易出現(xiàn)性欲減退、性喚起障礙和性交困難[17-20]，影響宮頸癌病人恢復(fù)正常性生活，導(dǎo)致伴侶溝通障礙和關(guān)系緊張，進(jìn)一步加重病人性功能障礙。研究證實(shí)，夫妻親密度是宮頸癌病人性生活滿意度的重要預(yù)測因子[21]。

1.3.2 醫(yī)護(hù)人員因素 研究表明，與未接受性健康教育的宮頸癌放療病人相比，接受性健康教育的病人性生活滿意度明顯提高[22]。Bedell等[22]對婦科腫瘤醫(yī)生進(jìn)行宮頸癌病人性問題的態(tài)度和行為的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，71.8%的臨床醫(yī)生性知識缺乏。有研究報道，僅有7.9%的醫(yī)護(hù)人員會經(jīng)常主動與宮頸癌病人溝通性問題，影響性功能咨詢的醫(yī)護(hù)人員因素包括談?wù)撔詥栴}的尷尬、缺乏性知識專業(yè)培訓(xùn)、時間限制和責(zé)任歸屬不明確等[23-24]。

2 宮頸癌幸存者性功能障礙的評估工具

2.1 女性性功能指數(shù)量表 女性性功能指數(shù)量表(Female Sexual Function Index，F(xiàn)SFI)由Rosen等[24]制定，用于評估女性近4周內(nèi)關(guān)于性生活的感受與反應(yīng)，包括性欲、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度及性交疼痛6個維度，由19個條目組成，采用Likert 5級評分法，量表分值范圍為2～36分。評分越低表示性功能越差，一般得分<26.55分判斷為FSD。Sun等[25]對其漢化并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，中文版FSFI Cronbach′s α 系數(shù)為0.69～0.94，具有良好的信效度。作為評價女性性功能的有效工具，F(xiàn)SFI在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，但評估因疾病或治療等最近4周很少或沒有性生活的女性時有一定的局限。

2.2 歐洲腫瘤研究與治療中心宮頸癌病人生活質(zhì)量問卷 歐洲腫瘤研究與治療中心宮頸癌病人生活質(zhì)量問卷(The Europe Organization for Research and Treatment of Cancer，Quality of Life Questionnaire Cervical Cancer Module,EORTC QLQ-CX24)，該問卷由Greimel等[26]于2006年制定，是用于測量宮頸癌病人生活質(zhì)量的特異性問卷，共有24個條目，包括3個多項(xiàng)維度(癥狀、軀體形象和性/陰道功能)和6個單項(xiàng)維度(性活動、性享受、性憂慮、淋巴水腫、更年期癥狀和周圍神經(jīng)病變)，采用Likert 4級評分法，得分越高表示生活質(zhì)量越差，但是性活動和性享受維度得分越高，表明生活質(zhì)量越好。Hua等[27]使用該問卷在中國宮頸癌病人中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，Cronbach′s α 系數(shù)為0.71～0.82，具有較好的內(nèi)部一致性。EORTC QLQ-CX24忽略了性欲、性高潮、伴侶關(guān)系狀況等項(xiàng)目，不能作為診斷宮頸癌病人性功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 性功能問卷 性功能問卷 (Sexual Function Questionnaire，SFQ)是藥物臨床研究發(fā)展而來的自評問卷，由Quirk等[28]編制，用來評估過去4周內(nèi)女性性功能情況。該量表包括性欲、性喚起、生殖器潤滑、性滿意度、性高潮、性交疼痛、夫妻關(guān)系7個維度，共26個條目。各條目采用Likert 5級計分法。Cronbach′s α系數(shù)為0.65 ～0.91，重測信度為0.21～0.71 (Kappa系數(shù))和為Pearson相關(guān)系數(shù)為0.42～0.78，對于鑒別女性是否有性功能障礙和性功能障礙的變化均有良好的靈敏度(P<0.001)，適用于臨床對FSD的診斷及治療效果評價。但SFQ 目前尚未被我國的研究者本土化，是否適用于我國宮頸癌病人性功能障礙的評價有待臨床研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.4 國際女性性功能評估量表 國際女性性功能評估量表(Brief Index of Sexual Function for Women，BISF-W)由Taylor等[29]于1994年制定，內(nèi)容包括性欲、性喚起、性生活頻率、性生活接受度、性高潮、性關(guān)系滿意度、性行為癥狀出現(xiàn)比例7個維度，共22個條目。Cronbach′s α 系數(shù)為0.39～0.83，重測信度為0.68～0.78。該量表簡明，容易評估、計算和管理，適用于所有女性。BISF-W沒有針對宮頸癌病人的特異性條目，在宮頸癌幸存者FSD中應(yīng)用較少。

3 宮頸癌幸存者性生活質(zhì)量的干預(yù)措施

3.1 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為干預(yù)側(cè)重于識別和改變導(dǎo)致女性性欲和性功能低下的行為和認(rèn)知，可以幫助婦女或夫婦理解充分的色情刺激和身體刺激如何有助于婦女的性欲和性喚起[30]。周易等[31]基于計劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)對宮頸癌術(shù)后病人進(jìn)行健康教育，干預(yù)按照術(shù)前基線調(diào)查、術(shù)后干預(yù)階段及出院隨訪3個階段組成，術(shù)后6個月進(jìn)行測評發(fā)現(xiàn)性交疼痛明顯下降、性滿意度得到提高。戴云云等[32]運(yùn)用PLISSIT模式[透過允許(permission,P)-適量的知(limited information,LI)-明確的建議(specific suggestion,SS)-密集的治(intensive therapy,IT)]對宮頸癌病人進(jìn)行為期6周的疾病及性知識的健康宣教干預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)性功能和性生活質(zhì)量得到顯著改善。認(rèn)知行為干預(yù)通過介紹宮頸癌相關(guān)知識和性知識，糾正病人錯誤認(rèn)知并進(jìn)行認(rèn)知重建，促進(jìn)病人恢復(fù)正常性功能，該療法復(fù)雜且耗時，由于時間和空間的限制，未來可以充分利用互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)字平臺進(jìn)行干預(yù)。

3.2 社會心理干預(yù) 社會心理干預(yù)主要用于治療病人的性欲障礙和性喚起障礙，包括正念干預(yù)、冥想、同伴支持、放松療法等。張蓉等[33]探討了正念冥想聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練對早期宮頸癌病人術(shù)后性功能康復(fù)、焦慮及睡眠質(zhì)量的影響，通過對干預(yù)組給予為期6周的正念冥想訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正念冥想訓(xùn)練有助于緩解宮頸癌病人術(shù)后焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量，促進(jìn)性功能恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，同伴支持能緩解宮頸癌幸存者焦慮抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量，減輕性交疼痛和陰道干澀[34]。身體意象指對自己身體的感覺、想法和/或知覺，是性健康的重要預(yù)測因子[35]。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，催眠與漸進(jìn)性肌肉放松能夠改善宮頸癌幸存者的身體意象水平，減緩焦慮和壓力心理，提高性生活質(zhì)量[36]。社會心理干預(yù)能有效緩解負(fù)性情緒，有利于性功能的恢復(fù)，該療法需要專業(yè)心理醫(yī)生實(shí)施，個體心理健康水平差異明顯且不斷變化，因此需要制定個體化的干預(yù)措施，并動態(tài)評估病人的心理狀況。

3.3 運(yùn)動干預(yù) 運(yùn)動療法簡單易行且成本低，能夠提高心肺功能，減輕病人疲勞和促進(jìn)健康。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，為期6個月的家庭護(hù)理康復(fù)計劃其中包括每天3～5次、每次10 min的凱格爾運(yùn)動和每天2次、每次30 min的情緒釋放管理練習(xí)(熱身運(yùn)動、瑜伽、拉伸等)，能改善早期宮頸癌術(shù)后病人性功能和家庭功能狀況，提高生活質(zhì)量水平[37]。李海燕等[38]將100例宮頸癌術(shù)后病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組，試驗(yàn)組接受跑步療法，每日在室外跑步30 min，每跑3 d休息1 d，術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的性/陰道功能、性興趣和性享受水平均高于對照組。運(yùn)動療法的適用對象有一定的局限，考慮其安全性，運(yùn)動的強(qiáng)度和時間需結(jié)合病人病情和身體健康狀況適時調(diào)整。

3.4 物理療法 Cyrab等[39]探討多模式盆底物理治療對緩解婦科癌癥幸存者性交疼痛的效果，通過為期3個月的盆底物理治療，每周1次，每次60 min，內(nèi)容包括健康教育、放松練習(xí)、基于生物反饋的盆底肌肉鍛煉和居家康復(fù)鍛煉等，治療后有效緩解了性交疼痛和盆底功能障礙癥狀，改善了性功能和生活質(zhì)量。蘇瑩[40]應(yīng)用低頻電刺激聯(lián)合生物反饋治療對75例宮頸癌術(shù)后病人進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，分別于術(shù)后6個月、12個月進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)能減少術(shù)后盆底功能障礙對生活的影響，提高性生活質(zhì)量。關(guān)于治療時間和電流、頻率、類型、強(qiáng)度等沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，考慮到低頻電刺激是否安全，是否因促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增生而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，臨床上尚未廣泛應(yīng)用于宮頸癌病人。針對宮頸癌病人放療后出現(xiàn)的陰道狹窄、纖維化和性交困難等不適，Perrone等[41]進(jìn)行陰道內(nèi)非消融CO2激光治療，治療后增加了陰道長度和陰道健康指數(shù)，原因是CO2激光系統(tǒng)可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，刺激膠原和細(xì)胞外基質(zhì)的合成，從而改善陰道壁的濕潤度和彈性[42]。但該研究處于探索階段，缺乏大樣本、多中心、長期的隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證其安全性和有效性。

3.5 中醫(yī)治療 中醫(yī)特色治療操作簡單、安全、易于病人接受，在宮頸癌防治和護(hù)理中發(fā)揮著重要優(yōu)勢。涂紅梅[43]研究發(fā)現(xiàn)，對合谷、太沖、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行按摩、口服中藥結(jié)合健康教育，能有效降低宮頸癌化療病人胃腸道并發(fā)癥，改善性功能和生活質(zhì)量。胡珊等[44]對宮頸癌術(shù)后病人進(jìn)行中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括腹部按摩、中藥足浴、中藥膳食調(diào)護(hù)、盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，連續(xù)隨訪6個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的盆底肌力、性功能和生活質(zhì)量得到明顯改善。研究發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓、對神闕穴進(jìn)行中藥熱熨敷、對中極穴和關(guān)元穴采用艾灸技術(shù)能改善宮頸癌病人的焦慮情緒和睡眠情況，促進(jìn)身心康復(fù)[45]。但中醫(yī)療法見效緩慢影響病人依從性，尚未形成規(guī)范的療程，缺乏統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

4 小結(jié)

宮頸癌幸存者普遍存在性功能障礙，影響長期生活質(zhì)量和兩性關(guān)系。目前尚缺乏特異性評估工具評估宮頸癌病人性功能障礙，干預(yù)研究處于探索性階段，干預(yù)效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。宮頸癌幸存者性功能障礙研究在國內(nèi)較滯后，醫(yī)務(wù)工作者未重視病人性功能的康復(fù)。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)性功能康復(fù)基本知識、經(jīng)驗(yàn)和技能的培訓(xùn)，全面評估宮頸癌幸存者的性功能，將其納為復(fù)查和隨訪的常規(guī)部分；同時開展多學(xué)科共同合作治療，鼓勵由性醫(yī)學(xué)專家、婦科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、心理咨詢師等共同制定切合病人病情的診療方案，進(jìn)行全程、動態(tài)干預(yù)，注意干預(yù)效果的反饋，以提高宮頸癌幸存者的性功能和生存質(zhì)量。