丁苯酞注射液聯(lián)合針刺對急性腦梗死患者臨床療效觀察

徐 鵬，侯雙興

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是由于突發(fā)性腦組織供血供氧不足導(dǎo)致的腦細(xì)胞壞死，是一種較常見的腦血管疾病，合并糖尿病、高血壓、高脂血癥的老年人多發(fā)，病死率高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及患者生命，給家庭及社會帶來較重的負(fù)擔(dān)，因此應(yīng)高度重視該病的預(yù)防及治療[1]。目前，ACI的治療主要是以溶栓、改善腦部血液循環(huán)及營養(yǎng)腦神經(jīng)為主，通過減少梗死面積促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，但治療效果有限[1]。丁苯酞(dl-3n-butylphthalide，NBP)是一種具有改善局部缺血性循環(huán)的物質(zhì)，通過多個環(huán)節(jié)抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，實(shí)現(xiàn)治療目的[2]。針刺治療屬于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的精髓，具有化瘀通絡(luò)、扶正祛邪、熄風(fēng)化痰等作用，因此被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。本研究通過對ACI患者采用NBP注射液的基礎(chǔ)上給予針刺治療，評估該治療方案對神經(jīng)功能、血液流變學(xué)及其血凝狀態(tài)的作用。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-02至2019-10聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院急診科收治的ACI患者92例，所有患者嚴(yán)格按照《急性缺血性卒中患者早期處理指南》中的診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[4]。結(jié)合影像學(xué)檢查(頭顱CT或MRI)，明確診斷為ACI。按照入組標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組均為46例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)??；(2) 從發(fā)病到入院接受治療的時間在24 h之內(nèi)；(3)已采用內(nèi)科治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腦血管疾病史及腦出血；(2)合并重要臟器功能異常；(3)對使用的藥物過敏及凝血功能異常；(4)不耐受針刺治療或精神異常；(5)腦部腫瘤而導(dǎo)致肢體活動異常。對照組，男20例，女26例，平均(57.32±11.37)歲，平均發(fā)病時間(8.27±1.48)h。觀察組中男22例，女24例，平均(57.82±12.48)歲，平均發(fā)病時間(8.31±1.36)h。兩組基線資料、梗死部位及基礎(chǔ)疾病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬均簽署知情同意書，本研究通過聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 入院后立即采取吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗血小板聚集、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，必要時給予20%甘露醇靜滴，降低顱內(nèi)壓防治腦疝，積極防治并發(fā)癥，如果患者合并糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病，要給予相應(yīng)的治療，注意營養(yǎng)神經(jīng)治療，指導(dǎo)患者及家屬常規(guī)康復(fù)治療，同時給予NBP注射液(恩必普，石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100041)，25 mg/次靜脈滴注，2次/d，連續(xù)治療2周。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上加用針刺治療[3]，穴位(均在患側(cè)肢體)上選取內(nèi)關(guān)穴、三陰交穴、水溝穴、百會穴、四神聰穴、太沖穴進(jìn)行，如果合并肢體功能障礙的，加用其他穴位，上肢功能障礙的加合谷穴、肩髎穴、外關(guān)穴，下肢功能障礙的加陽陵泉穴、環(huán)跳穴、昆侖穴、委中穴，口角歪斜的加地倉穴與頰車穴。針刺治療時首先用75%的乙醇消毒針刺部位皮膚，采用華佗牌一次性毫針(0.25 mm×40.00 mm)進(jìn)行，針刺治療時以平補(bǔ)平瀉法進(jìn)行，得氣后留置針30 min， 1次/d，每周治療5 次，治療時間為2周。

1.3 觀察指標(biāo)與評估標(biāo)準(zhǔn) (1)神經(jīng)功能及其生活自理能力評估：采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評估患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)情況[5]，并采用Barthel量表評估患者的生活自理能力[6]，其中NIHSS評分越低表示神經(jīng)功能恢復(fù)的越好，Barthel指數(shù)評分越高表示生活自理能力越強(qiáng)；(2) 血清學(xué)神經(jīng)功能指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測外周血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、S100B蛋白水平；(3)血液流變學(xué)檢測：采用血流變檢測儀(無錫康爾生電子科技有限公司生產(chǎn)的KES-900型)檢測血液流變學(xué)指標(biāo)(全血黏度、低切黏度、中切黏度、高切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、纖維蛋白原)；(4)凝血狀態(tài)指標(biāo)：采用ELISA法檢測血清血小板分子標(biāo)志物1(PAC-1)，采用全自動血凝儀(STAGO公司生產(chǎn)的14626型)檢測患者血清D-二聚體(D-Dimer)；(5)不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)、肝功能異常，皮膚針刺部位感染及皮疹。如果發(fā)生嚴(yán)重過敏及不良反應(yīng)立即終止臨床研究。

臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)[5]： NIHSS降低≥91%為治愈， NIHSS降低46%～90%為顯效， NIHSS降低18%～45%為有效， NIHSS降低≤17%為無效?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 退出臨床研究分析 最終完成臨床研究且實(shí)驗(yàn)結(jié)果有效為75例。其中對照組2例出現(xiàn)腦出血，2例因個人要求放棄治療，2例因依從性較差退出，最終40例完成本研究；觀察組3例出現(xiàn)腦出血，1例腦梗死病情加重，3例放棄治療，3例因依從性差，1例因針刺導(dǎo)致皮下感染退出，最終35例完成臨床研究。

2.2 治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)對比 治療前兩組NIHSS、Barthel評分及NSE、S100B蛋白與VEGF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組NIHSS、NSE、S100B蛋白評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組生活自理能力評分(Barthel)、VEGF較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組急性腦梗死患者治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較

2.3 治療前后血液相關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組血液流變學(xué)指標(biāo)(全血黏度、低切黏度、中切黏度、高切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù))、凝血狀態(tài)指標(biāo)(PAC-1、D-Dimer)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組血流變學(xué)指標(biāo)、凝血狀態(tài)指標(biāo)均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組急性腦梗死患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.4 臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為94.29%，優(yōu)于對照組的82.50%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.455，P=0.117)，見表3。

表3 兩組急性腦梗死患者臨床療效比較 (n;%)

2.5 不良反應(yīng) 治療中，對照組7例(17.5%)發(fā)生不良反應(yīng)，觀察組15例(42.86%)發(fā)生不良反應(yīng)，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。上述不良反應(yīng)未行特殊處理，均能自行緩解。

表4 兩組急性腦梗死患者不良反應(yīng)臨床觀察 (n;%)

3 討 論

ACI是一種常見的因腦血管供血異常導(dǎo)致的腦組織壞死，快速改善缺血區(qū)的血供(恢復(fù)血供與促進(jìn)側(cè)支循環(huán))并減輕再灌注的損傷是治療的關(guān)鍵，由于溶栓治療對時間窗的要求比較高且發(fā)生腦出血的風(fēng)險性較大，選擇非手術(shù)治療仍是目前臨床治療ACI的常用方案[1]。在改善體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、預(yù)防腦細(xì)胞水腫的基礎(chǔ)上給予抗血小板聚集、保護(hù)神經(jīng)、建立側(cè)支循環(huán)是治療的關(guān)鍵，可在一定程度上改善腦組織血供、減少壞死區(qū)面積、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，但是其治療效果有限[7]。病理生理學(xué)認(rèn)為，ACI一旦發(fā)生后將導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，發(fā)生再灌注后會出現(xiàn)氧自由基及其炎性因子在短時間內(nèi)迅速升高，體內(nèi)的抗氧化物質(zhì)不能及時清除這些自由基，炎性因子也不能快速被清除，這些均能加重腦組織損傷，這是再灌注損傷的關(guān)鍵所在，此外高脂血癥、高糖毒性均促進(jìn)血液處于高凝狀態(tài)，均造成了再灌注損傷加重[8]，這些也是廣大急診科與神經(jīng)科醫(yī)務(wù)工作者最為棘手的地方。

目前，NBP廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療。NBP可從多個環(huán)節(jié)改善腦缺血性損傷，減少炎性因子的聚集，清除自由基，改善血液循環(huán)，對腦組織有保護(hù)作用，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，采用NBP注射液治療后，兩組血液流變學(xué)指標(biāo)均較治療前改善，且凝血狀態(tài)指標(biāo)(PAC-1、D-Dimer)降低，說明該藥能改善血液循環(huán)和防止凝血發(fā)生，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

中醫(yī)理論認(rèn)為，ACI屬于“卒中與中風(fēng)”的范疇，以半身不遂、偏身感覺障礙、言語蹇澀為主要臨床表現(xiàn)[10]，情志不調(diào)與不節(jié)制的飲食(多食肥甘厚味)對ACI發(fā)生有較大影響。飲食的不節(jié)制導(dǎo)致了脾臟的損傷，痰濕內(nèi)生進(jìn)而導(dǎo)致郁久化熱，痰濁內(nèi)阻而不去，受到情緒與飲食的因素影響導(dǎo)致風(fēng)痰上擾而導(dǎo)致發(fā)病，痰濁可以導(dǎo)致氣血運(yùn)行障礙，如果在急性期會合并瘀血內(nèi)生與血脈痹阻，這些均導(dǎo)致痰淤阻證，因此痰淤在ACI的發(fā)生與發(fā)展中有重要作用[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺療法具有化瘀通絡(luò)、扶正祛邪、熄風(fēng)化痰的治療作用，本研究選取位于頭頂中點(diǎn)的百會穴進(jìn)行治療，該穴位屬于督脈，起著開竅醒神的作用，具有改善腦部血供與平衡腦內(nèi)氣血的作用，針刺水溝穴、四神聰穴有較強(qiáng)的開竅醒神的作用，三陰交穴具有調(diào)和氣血陰經(jīng)，加強(qiáng)腎脾肺功能的作用，增加通絡(luò)化瘀的功能，內(nèi)關(guān)穴與太沖穴具有疏肝平肝與熄風(fēng)止痙的功效，因此聯(lián)合使用具有通絡(luò)化瘀與開竅醒腦的功效，此外水溝穴與百會穴受到針刺會起到促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)與改善腦血供的作用[11]，針刺三陰交可以減緩高凝狀態(tài)與改善微循環(huán)的作用[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后NIHSS評分均較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組；治療后Barthel評分觀察組高于對照組，說明觀察組加用針刺治療，對恢復(fù)神經(jīng)功能作用明顯。

NSE作為一種酸性蛋白酶，主要分布在神經(jīng)元，當(dāng)腦組織發(fā)生缺血缺氧后，會出現(xiàn)細(xì)胞膜損傷，進(jìn)而導(dǎo)致NSE進(jìn)入血液與腦脊液[13-15]。作為一種臨床上常見的具有多種生物活性的神經(jīng)因子S100B蛋白廣泛分布于施旺細(xì)胞與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞上，腦組織受損后會通過腦脊液進(jìn)入血液循環(huán)。急性神經(jīng)損傷患者血清NSE、S100B蛋白上升，神經(jīng)損傷恢復(fù)后其血清濃度降低[16]。腦血管的再生能力與腦梗死患者神經(jīng)修復(fù)功能密切相關(guān)，VEGF能促進(jìn)腦血管生成，ACI發(fā)生后VEGF受體被激活，導(dǎo)致新生血管生成，促進(jìn)梗死灶的修復(fù)，因此其血清水平的高低決定其修復(fù)能力[17]。本研究結(jié)果顯示：治療后兩組NIHSS評分、NSE、S100B蛋白較治療前降低，且觀察組低于對照組；治療后兩組VEGF均較治療前升高，且觀察組高于對照組，說明其聯(lián)合治療方案更佳，且能更好地促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)(增強(qiáng)血管的生成)。同時本研究血流變學(xué)及凝血狀態(tài)結(jié)果顯示，治療后血流變學(xué)指標(biāo)(全血黏度、低切黏度、中切黏度、高切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù))、PAC-1、D-Dimer觀察組優(yōu)于對照組。進(jìn)一步說明，聯(lián)合治療能改善血凝狀態(tài)及血流變學(xué)狀態(tài)，與文獻(xiàn)[9]研究結(jié)果基本一致。本研究的臨床療效比較顯示，治療后觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究選擇病例數(shù)太少有關(guān)。另外，在治療中對照組7例(17.5%)發(fā)生不良反應(yīng)，觀察組15例(42.86%)發(fā)生不良反應(yīng)，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但上述不良反應(yīng)未行特殊處理，均能自行緩解。證明兩種治療方法均安全可靠。

綜上，本研究采用丁苯酞注射液聯(lián)合針刺對ACI患者進(jìn)行治療，證明傳統(tǒng)針刺及現(xiàn)代西醫(yī)療法相結(jié)合能促進(jìn)ACI患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高臨床療效，且不良反應(yīng)較少，可為臨床治療提供一定的借鑒。下一步，將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。