如何防范血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥的不良反應(yīng)

張興

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、喹那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等20余種。不同的ACEI盡管藥理作用相同或相似，但由于它們間的化學(xué)結(jié)構(gòu)的差異，在藥代動力學(xué)、臨床應(yīng)用與作用效能方面還是有差異的。這類藥物基本適用于各型高血壓，對。腎性及原發(fā)性高血壓均有效。輕、中度高血壓患者單用ACEI?？捎行Э刂蒲獕?與利尿藥及β受體阻斷藥合用能增強療效，用于治療重度或頑固性高血壓。ACEI對缺血心肌與。腎臟具有保護作用，可增加胰島素抵抗患者的胰島素敏感性，尤其適用于伴有慢性心功能不全、缺血性心臟病、糖尿病。腎病的高血壓患者，可延緩病情的發(fā)展，顯著改善生活質(zhì)量。但是，應(yīng)用這類藥物一定要清楚其不良反應(yīng)，并加以防范，以圖用藥安全有效。

低血壓反應(yīng)可能出現(xiàn)低血壓的“首劑效應(yīng)”。以卡托普利為例，約3.3%的患者首次服用5毫克后，平均動脈壓降低30%以上。低血壓以首次用藥幾小時內(nèi)最多見，可無癥狀或伴有頭暈、視物模糊、起立時暈厥;依那普利和利尿劑合用時，可能出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，可伴有頭暈、蒼白、心悸、胸痛、心絞痛、視覺混亂、心肌梗死、暫時性缺血性卒中、大腦損害等不良反應(yīng)。雷米普利、培那普利、貝那普利也有低血壓反應(yīng)。且貝那普利所致的低血壓一旦發(fā)生，病情就較重，如直立性低血壓，繼而暈厥。服用雷米普利可能會出現(xiàn)低血壓、直立性低血壓，出現(xiàn)頭暈、注意力不集中、頭重腳輕、虛弱、視覺障礙、意識喪失。當(dāng)血壓顯著下降時，會出現(xiàn)心動過速、心悸、心絞痛、心肌梗死、腦卒中、心律失常等。這些癥狀多發(fā)生在治療的初始階段，伴有鹽類或體液流失，以及嚴(yán)重高血壓劑量增加時。故服用這類藥物時，提倡從小劑量開始使用，并密切監(jiān)測，如果出現(xiàn)直立性低血壓，可在床上躺一會兒，必要時做劑量調(diào)整，嚴(yán)重時應(yīng)做必要的對癥治療。賴諾普利此反應(yīng)較少見。

高血鉀。腎功能正常者服用ACEI，一般較少見高血鉀，有時導(dǎo)致的高血鉀可能與ACEI較少Ang-2生成，使依賴Ang-2的醛固酮減少有關(guān)。。腎功能受損時，或與留鉀利尿藥、非甾體抗炎藥、B受體阻斷藥合用者易致高血鉀。不同的ACEI抑制藥對血鉀的影響大小不同。長期服用這類藥物時，尤其和保鉀利尿藥合用時、。腎功能障礙時，應(yīng)檢測血鉀水平。依那普利容易導(dǎo)致高血鉀。

腎毒性正常人應(yīng)用ACEI可使。腎灌注壓降低，。腎血流量增加，對。腎小球濾過率一般無明顯影響;。腎動脈硬化或。腎異體移植時，ACEI引起可逆性。腎功能受損。如卡托普利可出現(xiàn)尿素氮、肌酐濃度增高，蛋白尿，多為暫時性的。。腎衰竭和。腎小球病患者用培哚普利應(yīng)減少給藥劑量，并定期檢測血鉀和血肌酐水平。也有個別成為不可逆性。腎功能減退甚至持續(xù)為。腎衰竭，尤其是和非甾體藥物合用時。依那普利可致蛋白尿，比卡托普利高，偶可致急性。腎功能衰竭。

咳嗽為刺激性干咳，多見于用藥開始幾周內(nèi)，用藥兩周發(fā)生率約為62.5%，且女性及老年人發(fā)生咳嗽率更高。培哚普利干咳發(fā)生率為14%。依那普利與賴諾普利誘發(fā)咳嗽的發(fā)生率比卡托普利高。貝那普利亦可致哮喘、支氣管炎、呼吸困難等呼吸道癥狀。不同ACEI引起咳嗽有交叉性，發(fā)生率不-同。如卡托普利引起的咳嗽常為規(guī)律性或偶有間歇地干咳，有時伴有鼻塞和喘息性劇咳，臥睡時加重，吸煙者更易發(fā)生;依那普利可導(dǎo)致干咳、咽痛、聲音嘶啞、支氣管炎或支氣管痙攣、哮喘、呼吸困難等;咪達普利偶見呼吸困難，面、舌、咽部、血管神經(jīng)水腫。嚴(yán)重的不良反應(yīng)要及時停藥，對癥治療，給予抗組胺藥物、腎上腺皮質(zhì)激素及保護呼吸道等治療處置。咳嗽與支氣管痙攣的原因可能是由于這類藥物抑制緩激肽和P物質(zhì)代謝，導(dǎo)致這些物質(zhì)在肺血管床蓄積，服藥后發(fā)生頑固性咳嗽往往是停用這類藥物的主要原因之一。有些藥物可造成支氣管痙攣而使呼吸困難，可給予色甘酸鈉吸入以緩解癥狀。

胃腸道反應(yīng)上腹部不適、惡心、胃痛、腹瀉、味覺障礙、味覺減退、口腔潰瘍、肝功能損害等可能與含SH有關(guān)。如卡托普利可致味覺障礙、牙齦腫痛、消化性潰瘍、膽汁淤積性黃疸、急性肝功能損害、消化道出血等。其發(fā)生率與劑量和腎功能有關(guān)，如果減量或停藥可逆轉(zhuǎn)或消失。味覺異常多發(fā)生于用量50毫克/天時。依那普利、福辛普利也有類似對胃腸道的刺激。貝那普利的表現(xiàn)為黑糞便、便秘、胃炎等。賴諾普利可有胃部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、厭食、黃疸等癥狀。服用雷米普利的過程中，如果出現(xiàn)黃疸及肝轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)立即停藥。

血管神經(jīng)性水腫及皮疹血管神經(jīng)性水腫多見于顏面，如福辛普利導(dǎo)致的肢體、臉、唇、舌、聲門、喉、黏膜等水腫，有時是很嚴(yán)重的。貝那普利導(dǎo)致天皰疹。皮膚過敏反應(yīng)表現(xiàn)為皮炎、皮疹、瘙癢、皮膚潮紅等。卡托普利可出現(xiàn)青霉胺樣反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、嗜酸細胞增多、白細胞減少、淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、胃痛、口腔潰瘍、味覺減退、肝功能損害等?？ㄍ衅绽钠ふ畎l(fā)生率比其他同類藥要高，且不交叉發(fā)生。貝那普利出現(xiàn)唇部或面部水腫時，要立即停藥，直至水腫消失。出現(xiàn)聲門、舌、喉部或面部水腫可能引起氣道阻塞，要立即停藥，并給予腎上腺注射液注射。上述癥狀的輕重與用藥劑量相關(guān)。

神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭暈、失眠、焦慮、感覺異常、神經(jīng)過敏、定向力障礙、短暫腦缺血、嗜睡、視物模糊、味覺改變、疲勞、性欲減退、陽痿、精神失常（欣快感、多語、幻視、語言遲緩、間斷性健忘）等。貝那普利的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)較其他同類藥更顯著。服用依那普利期間偶有嗜睡、睡眠障礙、外周感覺異常、耳鳴等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。賴諾普利是非脂溶性藥，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。

孕婦禁用或慎用在妊娠早期，A—CEI無致畸胎作用，但妊娠中后期長期應(yīng)用可引起胎兒骨畸形、胎兒發(fā)育不良，甚至死胎。福辛普利可透過胎盤屏障，故孕婦禁用。親脂性的ACEI如雷米普利、卡托普利、福辛普利在乳汁中有分泌，孕婦忌服，哺乳期婦女可用母乳代用品喂養(yǎng)。依那普利可引起胎兒顱腦發(fā)育不全，宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水過少、新生兒無尿，甚至新生兒死亡，同時可經(jīng)乳汁排出，孕婦及哺乳期婦女禁用，在使用依那普利期間應(yīng)停止哺乳。貝那普利同樣可以分泌至母乳，哺乳期婦女慎用。妊娠期間服用貝那普利可致胎兒損害，甚至死亡。新生兒和嬰幼兒使用本品，可能出現(xiàn)少尿和神經(jīng)異常。

低血糖反應(yīng)ACEI特別是卡托普利能增強對胰島素的敏感性，因此常伴有低血糖的反應(yīng)。這種低血糖反應(yīng)在1型與2型糖尿病患者中均可出現(xiàn)。

此外，如貝那普利導(dǎo)致血小板減少癥，溶血性貧血等，還可致鼻竇炎、胰腺炎、尿道感染、脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛、多汗等;福辛普利導(dǎo)致短暫性血紅蛋白和紅細胞減少;卡托普利可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育等。這都是需要注意的藥物副作用。