說說腦血管淀粉樣變與玻璃樣變性

東瀟博

腦血管淀粉樣變是老年人一種獨(dú)立的腦血管病。臨床特征以癡呆、精神癥狀、反復(fù)或多發(fā)性腦葉出血為主要表現(xiàn)。其病理特征是顱內(nèi)微血管病變，以淀粉樣蛋白在大腦皮層小血管壁內(nèi)及軟腦膜沉積，無其他全身系統(tǒng)性淀粉樣變性.

腦血管玻璃樣變性是腦的細(xì)小動(dòng)脈壁的內(nèi)膜缺血受損、通透性增高，血漿蛋白滲入內(nèi)膜下，在內(nèi)皮細(xì)胞下凝固，呈均勻、嗜伊紅無結(jié)構(gòu)的物質(zhì)。此外，內(nèi)膜下的基底膜樣物質(zhì)增多。這些改變使細(xì)動(dòng)脈的管壁增厚、變硬，管腔變狹，甚至閉塞，此即細(xì)動(dòng)脈硬化癥，可引起腦缺血性卒中。

了解腦血管淀粉樣變

腦血管淀粉樣變是一種顱內(nèi)小血管病變，以淀粉樣蛋白在大腦皮層小血管壁內(nèi)及軟腦膜沉積為主要病理特征，無其他全身系統(tǒng)性淀粉樣變性的證據(jù)。根據(jù)淀粉樣蛋白的生物化學(xué)特征，腦血管淀粉樣變可分為數(shù)種類型，臨床上β淀粉樣蛋白（Aβ）類型的散發(fā)型腦血管淀粉樣變?cè)诶夏耆思鞍柶澓Ｄ』颊咧凶顬槠毡?。其臨床表現(xiàn)以認(rèn)知功能下降、精神癥狀、進(jìn)行性反復(fù)多灶性出血為主。

腦血管淀粉樣變本身的病理改變主要在大腦的枕葉、顳葉皮層和軟腦膜的中小動(dòng)脈和毛細(xì)血管壁上，多數(shù)呈局限性、小片狀和對(duì)稱分布，少數(shù)可遍及整個(gè)大腦皮層，頂葉和額葉也可輕度受損，個(gè)別以額葉病變最明顯。大腦白質(zhì)、基底節(jié)、小腦、腦干和腦靜脈很少受累。肉眼可見腦體積縮小，皮層萎縮，腦溝增寬，比正常腦重量減輕（男性減輕150～200克，女性減輕150～160克）。顯微鏡下可見淀粉樣沉積物大部分由纖維成分組成，呈β狀皺紙樣及剛果紅染色強(qiáng)陽性。少數(shù)淀粉樣沉積物由球蛋白、淀粉組成，也可含其他蛋白。淀粉樣物多沉積在動(dòng)脈壁的中層和外膜，特別在鄰近外膜的外表面最明顯，嚴(yán)重時(shí)中層彈力層完全被淀粉物所取代，以致中層薄弱，血管擴(kuò)張，微動(dòng)脈瘤形成或破裂，引起出血。內(nèi)膜可見洋蔥樣增生或玻璃樣沉積，多伴有外膜膠原纖維增多和彈力層增厚。少數(shù)毛細(xì)血管外膜表面和其周圍腔中也有淀粉樣物沉積。

腦血管淀粉樣變并發(fā)腦出血多位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，多局限于兩側(cè)半球的皮層和皮層下白質(zhì)，易破入蛛網(wǎng)膜下腔，故可合并蛛網(wǎng)腔下腔出血或硬腦膜下血腫，而破入腦室者罕見。血腫可同時(shí)或相繼發(fā)生于不同腦葉，近表層區(qū)，尤其是枕葉、枕頂區(qū)或額葉。多為多發(fā)性出血，少數(shù)為單發(fā)性出血?？蔀辄c(diǎn)狀、粟粒狀、片狀或紡綞狀出血，有時(shí)出血灶可互相融合。

腦血管淀粉樣變也可引起缺血性卒中。病理證實(shí)，腦血管的淀粉樣浸潤可導(dǎo)致血管腔狹窄，小動(dòng)脈透明樣變，狹窄性血管內(nèi)膜增生，纖維蛋白樣變性及纖維性阻塞。這些病變均可致使大腦皮層區(qū)局灶性缺血、梗死和軟化。

腦血管淀粉樣變多發(fā)生于60歲以上的老年人，平均發(fā)病年齡為69.5歲，發(fā)病率隨年齡的增高而增高。常伴有阿爾茨海默病。文獻(xiàn)報(bào)道腦血管淀粉樣變病人中89%有阿爾茨海默病，其他病人腦部病理檢查常有老年斑（SP）和神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）等老年變化，有時(shí)與阿爾茨海默病難以區(qū)別。由于腦血管彌散性淀粉樣變性，廣泛性腦缺血，多數(shù)病人有不同程度的精神障礙和行為異常，表現(xiàn)為記憶力、定向力、計(jì)算力、綜合分析能力障礙或有幻覺妄想，有的出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性興奮或假性偏執(zhí)狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為言語困難、共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣、陣攣或全身性抽搐，少數(shù)病人表現(xiàn)為輕偏癱、失語、同向偏盲、肌張力增高和假性球麻痹等。病情呈進(jìn)行性發(fā)展，晚期可發(fā)展為嚴(yán)重癡呆、昏迷或植物人狀態(tài)。少數(shù)病人早期無癡呆，或在腦卒中后發(fā)生急性起病的癡呆。

了解腦血管玻璃樣變性

腦血管玻璃樣變性是腦的細(xì)小動(dòng)脈壁的內(nèi)膜缺血受損、通透性增高，血漿蛋白滲入內(nèi)膜下，在內(nèi)皮細(xì)胞下凝固，呈均勻、嗜伊紅無結(jié)構(gòu)的物質(zhì)。此外，內(nèi)膜下的基底膜樣物質(zhì)增多。這些改變使細(xì)動(dòng)脈的管壁增厚、變硬，管腔變狹，甚至閉塞，此即細(xì)動(dòng)脈硬化癥，可引起腦缺血性卒中。

玻璃樣變本質(zhì)是病變的細(xì)胞或間質(zhì)組織中，出現(xiàn)均勻一致、無結(jié)構(gòu)、半透明狀蛋白質(zhì)蓄積，在HE染色切片中呈嗜伊紅均質(zhì)狀。分為細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變性、纖維結(jié)締組織玻璃樣變性、細(xì)動(dòng)脈壁玻璃樣變性。腦血管玻璃樣變性是細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變性在腦部的表現(xiàn)。

腦血管壁的玻璃樣變性主要發(fā)生在非常細(xì)小的動(dòng)脈。動(dòng)脈分成大動(dòng)脈、中動(dòng)脈、小動(dòng)脈和毛細(xì)的細(xì)小動(dòng)脈，再往下是毛細(xì)血管網(wǎng)。細(xì)小的動(dòng)脈和毛細(xì)血管網(wǎng)連接，最終另一端跟靜脈所連接，細(xì)小動(dòng)脈是所有動(dòng)脈中最細(xì)、最小的分支。血管壁的玻璃樣變性常見于高血壓病，它導(dǎo)致了器官功能損壞，常見于高血壓病導(dǎo)致的腦血管病。由于細(xì)小動(dòng)脈持續(xù)性的痙攣，導(dǎo)致缺氧、缺血性的改變，血管內(nèi)膜通透性增高。血漿蛋白會(huì)通過內(nèi)膜沉積在血管壁，形成細(xì)小動(dòng)脈血管壁的玻璃樣變性。

腦血管淀粉樣變相關(guān)腦出血的特點(diǎn)

腦血管淀粉樣變相關(guān)性腦出血多表現(xiàn)為自發(fā)性腦葉出血，占老年人自發(fā)性腦出血的10%～20%。多為腦葉（皮質(zhì)或皮質(zhì)下）出血，多位于額葉、顳葉、頂葉、枕葉及枕頂區(qū)域，多發(fā)性和周期性的出血多見，表現(xiàn)為點(diǎn)狀、紡錘狀、粟粒狀甚至片狀，部分出血灶相互融合形成大量出血。腦微出血是腦血管淀粉樣變相關(guān)性腦出血的一種常見形式，主要位于后皮質(zhì)（如顳葉和枕葉），病灶多分布于一側(cè)腦葉。腦血管淀粉樣變相關(guān)大量出血的形態(tài)常不規(guī)則，部分病例同時(shí)出現(xiàn)硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血甚至可出現(xiàn)腦室內(nèi)出血。皮質(zhì)一皮質(zhì)下的血腫進(jìn)入硬膜下腔形成硬膜下出血，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。軟腦膜內(nèi)發(fā)生β一淀粉樣變的血管破裂出血，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔亦可形成蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦血管淀粉樣變相關(guān)性腦出血與高血壓性腦出血不同，甚少累及深部中央灰質(zhì)、胼胝體和腦干。

腦血管淀粉樣變相關(guān)性腦出血量較大或出血位于顱腦重要部位時(shí)，可引起顱內(nèi)壓明顯增高或危及生命，應(yīng)根據(jù)患者病情行血腫清除或血腫引流術(shù)救治。非危及生命的出血?jiǎng)t可采取藥物保守治療，臨床治療原則及方案與其他原因的出血內(nèi)科治療相似，積極控制升高的血壓可降低再出血的概率。臨床診斷為腦血管淀粉樣變時(shí)，需評(píng)估繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療及抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)，治療時(shí)注意防止抗凝過度，慎用抗血小板類藥物，以避免并發(fā)癥。部分伴有癡呆癥狀的病例，可輔助應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑、膽堿酯酶抑制劑及抗氧化劑等。

影響腦血管淀粉樣變相關(guān)性腦出血預(yù)后的因素包括年齡、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、血腫量、是否伴發(fā)多處血腫等，患者年齡≥65歲、血腫量>印毫升、GCS評(píng)分≤8分、伴發(fā)有多處的腦葉血腫、血腫破入腦室時(shí)，患者的臨床預(yù)后較差。術(shù)后血腫復(fù)發(fā)是影響患者預(yù)后最重要的因素之一。

腦血管淀粉樣變動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞外間質(zhì)主要是淀粉樣物質(zhì)、Ⅳ型膠原和層蛋白堆積，纖維型膠原減少，造成血管脆性增加，易于破裂出血;玻璃樣變則是各型血管膠原及層蛋白異常堆積于小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞層，且肌動(dòng)蛋白減少，致使血管結(jié)構(gòu)及調(diào)節(jié)功能損害，可能是小梗死灶發(fā)生的原因之一。

腦血管淀粉樣變和玻璃樣變性的預(yù)防方法

腦血管淀粉樣變是Aβ蛋白沉積，抑制Aβ形成的化學(xué)物，提高Aβ沉積清除率的抗體正在研制中。隨著年齡的增長，Aβ蛋白沉積的概率會(huì)進(jìn)一步升高。既然無法預(yù)防蛋白沉積，如何預(yù)防出血和再出血成為關(guān)鍵。