論中國政府衛(wèi)生支出區(qū)域劃分及優(yōu)化路徑
——基于雙指標(biāo)面板數(shù)據(jù)的聚類分析

江 鴻，侯代男

（閩南師范大學(xué) 商學(xué)院，福建 漳州 363000）

政府衛(wèi)生支出具有較強的正外部性，它對提高國民健康、推動經(jīng)濟增長及促進社會公平等方面有舉足輕重的作用，是政府承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給責(zé)任的主要體現(xiàn)。近些年來，衛(wèi)生資源在區(qū)域間配置的不均衡現(xiàn)象卻日漸顯現(xiàn)。Achim Fock,Christine Wong對中國衛(wèi)生部門公共支出和資源分配的研究報告中就指出，政府衛(wèi)生支出在區(qū)域間的高度分化，導(dǎo)致衛(wèi)生資源分配不公平，一個明顯的特征是中國某些地區(qū)的公共支出與需求背道而馳，衛(wèi)生需求越多的地方，衛(wèi)生支出相對越少[1]。

在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者從空間分布差異和格局進一步探討政府衛(wèi)生支出規(guī)模的地區(qū)差異，如李強誼、鐘水映[2]，顏建軍、徐雷、譚伊舒[3]，研究雖有所拓展，但大部分學(xué)者普遍認(rèn)為我國政府衛(wèi)生支出規(guī)模最高的地區(qū)為我國東部，我國中西部地區(qū)政府衛(wèi)生支出規(guī)模相對較低，如安鋼[4]，彭莉、湛大順、張翔[5]，于之倩、唐燁、莊廣松、朱寧[6]。此外，這些文獻在對我國政府衛(wèi)生支出的區(qū)域差異分析時，較少結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟的發(fā)展?fàn)顩r和分布特點，得出的論證缺少較強的針對性。

面板數(shù)據(jù)在近幾年的研究中日益受到重視，它既包含時間序列，又包含了截面數(shù)據(jù)，有助于進行更深入的應(yīng)用研究。然而現(xiàn)有的理論和應(yīng)用主要是從計量建模的角度，很少考慮面板數(shù)據(jù)在多元統(tǒng)計中的分析[7]，Bonze D.C和Hermosilla創(chuàng)新性地將聚類分析方法與面板數(shù)據(jù)相結(jié)合，用概率連接函數(shù)及遺傳算法改進聚類分析算法的方式，提出面板數(shù)據(jù)的聚類分析方法[8]。而后面板數(shù)據(jù)的聚類分析開始成為學(xué)者們熱點研究的領(lǐng)域。聚類分析方法也被廣泛運用于多元統(tǒng)計分析及處理分類問題分析。

但在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，用此方法進行研究還是比較少的。筆者曾采用單指標(biāo)面板數(shù)據(jù)聚類分析方法對政府衛(wèi)生支出區(qū)域劃分進行探討[9]，但這樣的分析僅僅是對截面數(shù)據(jù)進行聚類分析，得出的結(jié)論相對比較簡單，無法真實地反映現(xiàn)實。在對政府衛(wèi)生支出區(qū)域進行分類時，若采用雙指標(biāo)面板數(shù)據(jù)的聚類分析方法，不僅可以將人均政府衛(wèi)生支出和人均GDP這兩指標(biāo)進行考量，還可以兼顧指標(biāo)在時間維度與截面維度上的特征，這正好為政府衛(wèi)生支出的區(qū)域劃分提供了一個新的路徑。

據(jù)此，本文首先使用雙指標(biāo)面板數(shù)據(jù)的聚類分析方法對我國31個省（自治區(qū)、直轄市）2000－2018年的政府衛(wèi)生支出進行區(qū)域劃分，將我國劃分為四大地區(qū)，即第一類地區(qū)（政府衛(wèi)生支出和經(jīng)濟水平均高）、第二類地區(qū)（政府衛(wèi)生支出較低而經(jīng)濟水平較高）、第三類地區(qū)（政府衛(wèi)生支出較高而經(jīng)濟水平較低）、第四類地區(qū)（政府衛(wèi)生支出和經(jīng)濟水平均較低）。然后對四類地區(qū)的特點進行比較分析，進而對進一步優(yōu)化中國政府衛(wèi)生支出進行評價。與已有文獻相比，本研究采用雙指標(biāo)面板數(shù)據(jù)的聚類分析方法對我國政府衛(wèi)生支出進行區(qū)域分類時，既分析了各地區(qū)的經(jīng)濟狀況和政府衛(wèi)生支出的特征基礎(chǔ)，又考慮了政府衛(wèi)生支出區(qū)域的截面特征和時序變化特點。

一、中國政府衛(wèi)生支出多指標(biāo)面板數(shù)據(jù)區(qū)域劃分

（一）數(shù)據(jù)來源與指標(biāo)選取

本研究主要選取2000—2018年中國31個省（自治區(qū)、直轄市）人均政府衛(wèi)生支出和人均GDP這兩個指標(biāo)的聚類結(jié)果。各省份政府衛(wèi)生支出和GDP的數(shù)據(jù)來源于2001—2019年《中國統(tǒng)計年鑒》，人口數(shù)據(jù)來源于2001—2019年的《中國人口統(tǒng)計年鑒》。

本研究將全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）進行區(qū)域劃分時做了兩次聚類，在兩次聚類過程中，首先，為了消除面板數(shù)據(jù)在時間上的變化特征，采用“降維”方法，對指標(biāo)在時間維度上求均值，抽象為某一特定時間的情形。其次，為了顯示出面板數(shù)據(jù)的時序特征，取指標(biāo)的年均增長率作為輔助聚類指標(biāo)。最后綜合兩類指標(biāo)數(shù)據(jù)得出聚類結(jié)果。各省份人均政府衛(wèi)生支出用以2000年為基期的各省份醫(yī)療保健居民消費價格指數(shù)進行平減。

（二）區(qū)域聚類分析結(jié)果

第一步聚類將各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）劃分為兩類，第一類（7個）：北京、天津、內(nèi)蒙古、上海、西藏、青海和寧夏；第二類（24個）：山西、河北、遼寧、黑龍江、吉林、浙江、江蘇、安徽、福建、江西、河南、山東、湖南、湖北、廣東、海南、廣西、重慶、四川、云南、貴州、陜西、新疆和甘肅。第二步聚類將各省（自治區(qū)、直轄市）分為兩類：第一類（9個）：北京、天津、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東和廣東；第二類（22個）：山西、河北、內(nèi)蒙古、黑龍江、吉林、安徽、河南、江西、湖北、湖南、海南、廣西、重慶、四川、云南、貴州、西藏、甘肅、陜西、青海、新疆和寧夏。聚類分析的結(jié)果見圖1。

圖1 基于人均政府衛(wèi)生支出和人均GDP指標(biāo)的聚類結(jié)果

根據(jù)圖1中的聚類結(jié)果，可以按區(qū)域?qū)⑽覈?1個省（自治區(qū)、直轄市）劃分為四類。其中各區(qū)域人均政府衛(wèi)生支出與人均GDP的取值及其變化情況見表1和表2。

表1 2000—2018年各區(qū)域人均政府衛(wèi)生支出變化量 單位：元/人

表2 2000—2018年各區(qū)域人均GDP變化量 單位：元/人

續(xù)表2

(三)區(qū)域特征分析

第一類區(qū)域?qū)儆诮?jīng)濟發(fā)達政府衛(wèi)生支出較多地區(qū)，包括北京、上海、天津。該區(qū)域的人均政府衛(wèi)生支出與人均GDP的指標(biāo)均值是最大的，分別為770.99元/人和71153元/人，遠遠高于全國平均水平的390.79元/人和30210元/人。在該區(qū)域中，北京是我國的政治中心，上海是我國的經(jīng)濟中心，兩個直轄市自然享受到全國最大的醫(yī)療衛(wèi)生投入。而天津在2005年濱海新區(qū)被納入國家十一五規(guī)劃和國家發(fā)展戰(zhàn)略后，天津的經(jīng)濟重新煥發(fā)活力，天津市政府在發(fā)展經(jīng)濟的同時也增加政府衛(wèi)生的投入。從2007年起，天津市啟動了由政府購買、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供、居民免費享有的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，人民的健康水平得到不斷提高，人均期望壽命由2004年的74.91歲提高到2017年的81.68歲。孕產(chǎn)婦死亡率連續(xù)控制在1‰0以內(nèi)，嬰兒死亡率連續(xù)控制在6‰以內(nèi)，人民健康指標(biāo)達到發(fā)達國家水平①數(shù)據(jù)來源：《2017年度天津市居民健康白皮書》《2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。。從年均增長率來看，該區(qū)域的政府衛(wèi)生支出和經(jīng)濟水平增長率均較低，僅為13.5%和9.95%，遠小于全國平均增長率，這說明中國政府有追求社會公平，減低衛(wèi)生資源配置不均衡現(xiàn)象這一方面的嘗試，醫(yī)療衛(wèi)生資源正在向新興人口密集區(qū)域、醫(yī)療資源短缺地區(qū)調(diào)整。

第二類區(qū)域?qū)儆诮?jīng)濟發(fā)達政府衛(wèi)生支出較少地區(qū)，包括遼寧、江蘇、浙江、福建、山東和廣東6個省份。該區(qū)域人均政府衛(wèi)生支出和人均GDP的指標(biāo)均值居中，分別為574.3元/人和43573元/人，小于第一類區(qū)域，但高于全國平均水平。從年均增長率來看，該區(qū)域的政府衛(wèi)生支出增長率遠超全國平均增長率，是四個區(qū)域中最高的；經(jīng)濟水平增長率則低于全國平均增長率及第三和第四區(qū)域。說明該區(qū)域已經(jīng)開始重視醫(yī)療衛(wèi)生，在發(fā)展經(jīng)濟的同時，加快政府衛(wèi)生的投入。

第三類區(qū)域?qū)儆诮?jīng)濟不發(fā)達政府衛(wèi)生支出較多地區(qū)，該區(qū)域包括的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）最多，共18個。有隸屬于東部地區(qū)的海南和河北，也有重慶、四川、云南、新疆、廣西、貴州、陜西和甘肅等西部欠發(fā)達地區(qū)，還有安徽、山西、吉林、黑龍江、江西、河南、湖北、湖南等中部發(fā)展中地區(qū)。該區(qū)域的經(jīng)濟水平增長率是四類區(qū)域中最高的，但政府衛(wèi)生支出年均增速低于全國平均增長率，是四類區(qū)域中最低的。說明該區(qū)域更重視經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生方面政府存在缺位現(xiàn)象。

第四類區(qū)域?qū)儆诮?jīng)濟不發(fā)達政府衛(wèi)生支出較少地區(qū)，包括內(nèi)蒙古、西藏、寧夏、青海。該區(qū)域的政府衛(wèi)生支出年均增速是最高的（19.73%），但年度均值只有314.62元/人。此外，該區(qū)域是我國的四大牧區(qū)，處于少數(shù)民族地域、邊遠地域和高原地域。由于特殊的地理環(huán)境、氣候條件、文化歷史等種種原因，使其經(jīng)濟發(fā)展較為緩慢，盡管年均增速較快（12.64%），但年度均值只有23290元/人?！翱床‰y、看病貴”問題在該區(qū)域尤為嚴(yán)重。近幾年來國家的政策傾斜加上地方政府的高度重視，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)均得到普遍發(fā)展。如2010年至2017年，青海省人均衛(wèi)生費用從2010年的2737.28元增長到2017年的5554.36元②數(shù)據(jù)來源：《2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2019年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。。2017年青海省人均衛(wèi)生費用較全國3783.83元的人均水平高1770.53元，但仍有很大的增長空間①數(shù)據(jù)來源：《2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2019年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。。

二、政策建議

政府衛(wèi)生支出作為公益性支出之一，它不僅改善了人民的健康狀況，提高了人力資本素質(zhì)，對促進經(jīng)濟的增長和社會公平也具有舉足輕重的作用。針對本文的實證結(jié)果，筆者提出以下幾點政策建議：

第一，改變衛(wèi)生籌資模式，創(chuàng)新政府衛(wèi)生投入體制。自2009年實施新醫(yī)改以來，我國政府通過大幅增加衛(wèi)生預(yù)算投入和建設(shè)覆蓋全民的醫(yī)保體系，已使我國的醫(yī)療衛(wèi)生籌資體系發(fā)生巨大變化，但若無法創(chuàng)建多元化的籌資渠道，擴大政府衛(wèi)生支出規(guī)模只能成為無稽之談。

過度的分權(quán)在一定程度上將提高地區(qū)的個體相對剝奪程度，影響地方政府衛(wèi)生支出效率，并進一步加劇政府衛(wèi)生支出的空間非均等化程度[10]。試圖通過各級財政撥款給各衛(wèi)生管理部門的做法已無法適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)越來越市場化的需求。那么，地方政府可以大力發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟，推動“健康消費”新型服務(wù)業(yè)的產(chǎn)業(yè)升級。通過大力新建“健康產(chǎn)業(yè)園區(qū)”“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基地”，把房地產(chǎn)資金引入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，用市場化的手段為醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)注入新的生力軍。此外，也可以發(fā)行醫(yī)療衛(wèi)生公債，提高存款利息稅。發(fā)債可以為醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)在投入上贏得時間，解決基層衛(wèi)生機構(gòu)人和物缺乏的瓶頸。提高存款利息稅則是對居民收入的再分配，進而促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

第二，以財政政策為依托，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生配置資源。隨著我國地方經(jīng)濟發(fā)展與地方財政能力差距的擴大，各地政府衛(wèi)生支出水平的差距也在不斷擴大。因此，針對政府衛(wèi)生支出的地區(qū)差異現(xiàn)狀，需要設(shè)計和安排合理的政策，如對于經(jīng)濟發(fā)達、財政能力強、政府有能力提供較多的政府衛(wèi)生支出的第一類區(qū)域，應(yīng)把“增加投入”的財政政策向“結(jié)構(gòu)優(yōu)化”層面轉(zhuǎn)變；對于經(jīng)濟不發(fā)達、財政能力較弱，政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入較少的第四類區(qū)域，財政應(yīng)以擴大投入總量為主；對于經(jīng)濟不發(fā)達、財政能力較弱，政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入較多的第三類區(qū)域，由于其特殊性，財政應(yīng)在增加投入的同時兼顧結(jié)構(gòu)優(yōu)化；而對于經(jīng)濟發(fā)達、財政能力強、政府卻提供較少政府衛(wèi)生支出的第二類區(qū)域，應(yīng)引起地方政府的高度重視，找出缺位原因，有針對性地提高政府衛(wèi)生支出。有研究就提出可以通過建立財稅地理信息系統(tǒng)，完善現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生信息管理體系，進一步提高公共衛(wèi)生支出的精細化水平[3]。只有以財政政策為依托，積極促進相關(guān)地區(qū)提高政府衛(wèi)生支出水平，才能優(yōu)化衛(wèi)生資源配置效率。

第三，改革衛(wèi)生經(jīng)費轉(zhuǎn)移支付制度，縮小衛(wèi)生服務(wù)差距。我國政府衛(wèi)生資金投入地區(qū)間差異大，嚴(yán)重影響了政府衛(wèi)生資金的配置效率與運行效率，也降低了政府衛(wèi)生投入的產(chǎn)出效益[11]（P129）。為了縮小衛(wèi)生服務(wù)提供上的地區(qū)差異，很多國家都會采用衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付制度。隨著1994年分稅制改革逐步建立起來的我國轉(zhuǎn)移支付制度，在醫(yī)療衛(wèi)生方面，主要包括三部分：稅收返還、一般財力補助和專項轉(zhuǎn)移支付。但這三種轉(zhuǎn)移支付方式，均存在不完善且沒有制度化的缺陷，因而在平衡衛(wèi)生支出區(qū)域差距的作用比較有限。改變我國的轉(zhuǎn)移支付制度勢在必行[12]（P120）。此外，這三種轉(zhuǎn)移支付方式本質(zhì)上都是縱向轉(zhuǎn)移。而規(guī)范化的橫向轉(zhuǎn)移支付制度，不僅有助于促進地區(qū)間財力的平衡，也有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進一步發(fā)展。我們應(yīng)逐步取消稅收返還制度，建立橫向轉(zhuǎn)移支付制度，科學(xué)提高一般性財力補助，進而達到縮小衛(wèi)生服務(wù)差距的目的。