臨床實(shí)踐指南實(shí)施性促進(jìn)研究之一：實(shí)施性現(xiàn)狀與促進(jìn)策略

李緒輝，黃 橋，王永博，閻思宇，陳沐坤，高 曠，司宜蓓，4，郭 靜，5，胡文斌，靳英輝

1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心（武漢 430071）

2. 武漢大學(xué)計(jì)算機(jī)學(xué)院（武漢 430072）

3. 武漢大學(xué)人工智能研究院（武漢 430072）

4. 武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院（武漢 430071）

5. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科（南京 210029）

臨床實(shí)踐指南是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù),平衡不同干預(yù)措施的利弊后形成的旨在為患者提供最佳保健服務(wù)的推薦意見(jiàn)[1]。規(guī)范化制訂、傳播與實(shí)施臨床實(shí)踐指南，是為醫(yī)療工作者提供臨床實(shí)踐決策依據(jù)、改善患者預(yù)后、節(jié)約診療費(fèi)用的重要途徑之一[2]。然而，指南在制訂過(guò)程中普遍存在重研制、輕推廣的現(xiàn)象。指南的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用是醫(yī)學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其實(shí)施性直接關(guān)乎指南在臨床實(shí)踐中的推廣應(yīng)用。臨床實(shí)踐指南未能在臨床實(shí)施，將導(dǎo)致患者難以及時(shí)獲得最佳照護(hù)，同時(shí)造成資源的大量浪費(fèi)[3]。指南實(shí)施是縮小研究成果與臨床實(shí)踐差距的重要方式，采取有效措施提高指南的實(shí)施性成為促進(jìn)臨床實(shí)踐指南推廣應(yīng)用的重要舉措[4]。本研究對(duì)臨床實(shí)踐指南的實(shí)施現(xiàn)狀及其影響因素、促進(jìn)方法進(jìn)行探討，供指南制訂與實(shí)施者參考。

1 臨床實(shí)踐指南實(shí)施現(xiàn)狀

指南的實(shí)施情況可以根據(jù)臨床醫(yī)生對(duì)指南的依從性進(jìn)行判斷。目前，臨床醫(yī)生對(duì)指南的依從性尚存不足。研究顯示循證證據(jù)從發(fā)布到轉(zhuǎn)化應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生常規(guī)實(shí)踐的平均時(shí)間為17年，且僅有一半能在臨床實(shí)踐中被廣泛采用[5]。醫(yī)生在臨床實(shí)踐中對(duì)指南的依從性不高，使得指南對(duì)臨床診療流程標(biāo)準(zhǔn)化及患者診療結(jié)局的促進(jìn)作用并未充分體現(xiàn)[6-8]。有研究顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床實(shí)踐指南的知曉率和使用程度均較低[9-10]。中醫(yī)藥指南約占中國(guó)發(fā)表指南數(shù)量的1/3[11]，但無(wú)論在中醫(yī)醫(yī)院還是綜合醫(yī)院，均存在指南推廣及實(shí)施不足的問(wèn)題[12]。一項(xiàng)針對(duì)11種常見(jiàn)疾病中醫(yī)診療指南應(yīng)用情況的調(diào)查結(jié)果顯示，超過(guò)一半的指南未被引用過(guò)[13]。

2 臨床實(shí)踐指南實(shí)施性的影響因素

多項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示，指南獲取通道不暢、缺乏便利性、缺乏適用性、指南陳舊過(guò)時(shí)等是阻礙指南實(shí)施的因素。多渠道獲取指南、以簡(jiǎn)短多樣的形式呈現(xiàn)指南、與患者電子病歷數(shù)據(jù)相結(jié)合是促進(jìn)指南實(shí)施最常用的策略[14-15]。

2.1 可操作性低

指南本身的可操作性低，常體現(xiàn)在推薦意見(jiàn)不夠明確和清晰、推薦意見(jiàn)難以解決臨床中復(fù)雜的問(wèn)題、推薦意見(jiàn)的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度不夠清晰、缺乏指南實(shí)施策略與工具等，這些均限制了指南的推廣和應(yīng)用[16-19]。在參考指南的推薦意見(jiàn)時(shí)，臨床醫(yī)生需要判斷指南專(zhuān)家組形成推薦意見(jiàn)時(shí)考慮的因素與臨床實(shí)際情況之間是否存在顯著差異[20]。此外，指南通常針對(duì)單一疾病或情況進(jìn)行證據(jù)匯總，較難回答和解決實(shí)際臨床環(huán)境中復(fù)雜的問(wèn)題，如多病共存、疑難病例等。作為我國(guó)醫(yī)療的特色之一，中醫(yī)在疾病診療中發(fā)揮著獨(dú)特作用，其指南的可操作性低除受以上因素影響外，還存在一些特殊的因素，如中醫(yī)臨床實(shí)踐指南推薦意見(jiàn)包含的關(guān)鍵要素不完整。中藥方劑的推薦意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)包括方劑的名稱(chēng)、組方、劑量、煎煮法、配伍加減等內(nèi)容，這些對(duì)推薦意見(jiàn)的明確表達(dá)和實(shí)施工具的構(gòu)建提出了更高的要求[21]。

2.2 傳播應(yīng)用形式單一

2020年Bierbaum對(duì)影響腫瘤相關(guān)臨床實(shí)踐指南實(shí)施的因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示增加指南的可獲得性，可促進(jìn)指南傳播；提升對(duì)臨床實(shí)踐指南改善臨床實(shí)踐的認(rèn)知，可促進(jìn)指南的實(shí)施[22]。同時(shí)，很多研究者指出，受指南文本形式的限制，臨床醫(yī)生難以快速、方便地查詢(xún)和瀏覽指南內(nèi)容，這制約了指南在臨床實(shí)踐中的有效應(yīng)用，使得指南難以發(fā)揮其真正的價(jià)值[23-27]。近年來(lái)，以電子病歷為代表的醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程不斷加快，然而，臨床實(shí)踐指南的利用明顯落后于信息時(shí)代的發(fā)展要求[28]。由于指南未被整合進(jìn)電子病歷系統(tǒng)，臨床醫(yī)生難以結(jié)合患者個(gè)體情況及時(shí)調(diào)用指南的相關(guān)推薦意見(jiàn)，限制了指南的有效轉(zhuǎn)化。

2.3 更新不及時(shí)

指南更新是指通過(guò)收集并評(píng)估指南發(fā)布后出現(xiàn)的新證據(jù)，對(duì)指南推薦意見(jiàn)的內(nèi)容和推薦強(qiáng)度進(jìn)行審查，并在必要時(shí)對(duì)其進(jìn)行修訂的過(guò)程。常規(guī)的指南通常制訂時(shí)間較長(zhǎng)、更新較慢，嚴(yán)重影響了指南的有效使用及最新臨床研究證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的效率。2013年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所提出，當(dāng)新的重要證據(jù)出現(xiàn)時(shí)，需要重新審查指南并適當(dāng)修改推薦意見(jiàn)[1]，促進(jìn)最新研究成果的有效傳播和及時(shí)應(yīng)用，避免由于推薦意見(jiàn)過(guò)時(shí)而對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生誤導(dǎo)。Martínez等評(píng)價(jià)了4部指南的113條推薦意見(jiàn)的有效性，結(jié)果顯示約20%的推薦意見(jiàn)將在3年后失效[29]。一項(xiàng)研究對(duì)35家國(guó)際指南制訂機(jī)構(gòu)的修訂周期進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示8家機(jī)構(gòu)的修訂周期為4～5年，14家為2～3年，10家未明確修訂周期，僅3家短于1年。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)中國(guó)臨床實(shí)踐指南的更新情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示在調(diào)查的380部指南中，僅10%進(jìn)行過(guò)更新，且平均更新周期為5.1年[30]。同時(shí)有研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合指南的平均更新周期長(zhǎng)達(dá)7年[31]。

2.4 實(shí)施工具缺乏

指南實(shí)施工具是一類(lèi)印刷版或電子版的信息交互式資料，能夠作為載體有效促進(jìn)指南的實(shí)施，其通常作為指南的一部分或補(bǔ)充資料發(fā)布[32]。一項(xiàng)質(zhì)性研究調(diào)查了來(lái)自7個(gè)國(guó)家的30位指南制訂者，他們均表示亟需指南實(shí)施工具以促進(jìn)指南的實(shí)施[33]。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，通過(guò)與指南文本一同發(fā)布指南實(shí)施工具可以促進(jìn)指南的實(shí)施和改善患者預(yù)后[34]。目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有指南實(shí)施的方法學(xué)指導(dǎo)。一項(xiàng)研究對(duì)2016—2018年發(fā)表的中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐指南和專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行了質(zhì)量分析，結(jié)果顯示大部分指南和專(zhuān)家共識(shí)均未提供資源投入和配套的培訓(xùn)工具等，其應(yīng)用性亟待提高[21]。

2.5 實(shí)施性評(píng)價(jià)工具缺乏

目前，一些指南評(píng)價(jià)工具的條目涉及指南實(shí)施性的評(píng)價(jià)。為了規(guī)范指南制作過(guò)程、提高指南質(zhì)量，臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)國(guó)際工作組于2003年發(fā)布了指南研究與評(píng)價(jià)工具——AGREE（appraisal of guidelines research and evaluation）。該工具采用“范圍和目的”“參與人員”“制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性”“清晰性與可讀性”“應(yīng)用性”“編輯獨(dú)立”6個(gè)維度，共23個(gè)條目對(duì)指南質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[35]。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)依據(jù)AGREE II又制訂了適合中國(guó)指南評(píng)價(jià)的工具AGREE-China[36]。但上述工具主要用于評(píng)價(jià)指南的方法學(xué)質(zhì)量，雖然其“清晰性與可讀性”和“應(yīng)用性”2個(gè)維度能夠在一定程度上評(píng)價(jià)指南的實(shí)施性，但并不能涵蓋指南實(shí)施性的全部?jī)?nèi)容，特別是有關(guān)于中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合指南推薦意見(jiàn)實(shí)施性評(píng)價(jià)的特殊情況。近年來(lái)，我國(guó)制訂臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量逐步提高，但未來(lái)仍需開(kāi)發(fā)適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療衛(wèi)生指南實(shí)施評(píng)價(jià)體系，以便全面評(píng)價(jià)指南的實(shí)施效果，提高指南的臨床使用效率[37]。

3 臨床實(shí)踐指南實(shí)施性的提升方法

3.1 基于證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)為指南實(shí)施提供理論支撐

世界衛(wèi)生組織、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與健康優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）等國(guó)際指南制訂機(jī)構(gòu)均在其指南制訂手冊(cè)中明確提出，在制訂指南計(jì)劃及推薦意見(jiàn)時(shí)應(yīng)考慮指南的推廣與實(shí)施策略[38-39]。在指南制訂過(guò)程中使用先進(jìn)的理論有助于完善指南制訂計(jì)劃，促進(jìn)指南實(shí)施。

2017年，全球循證高峰論壇會(huì)議提出了“證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)”概念（圖1），以促進(jìn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化和指南實(shí)施[40]。證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)基于五大核心要素，包括：①電子化結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)；②可信的證據(jù)；③方法上的共識(shí)；④分享的文化和環(huán)境；⑤工具平臺(tái)。這五大要素推動(dòng)了證據(jù)在原始研究的研究者、證據(jù)合成的研究者、證據(jù)傳播和證據(jù)應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)實(shí)踐者之間的無(wú)縫轉(zhuǎn)化，從而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)循環(huán)[40]。證據(jù)從制訂到實(shí)施，需要借助數(shù)據(jù)這一媒介實(shí)現(xiàn)流動(dòng)及循環(huán)[41]。構(gòu)建數(shù)字化、結(jié)構(gòu)化及與電子病歷相結(jié)合的應(yīng)用平臺(tái)，在合成證據(jù)、向臨床實(shí)踐者及患者傳播證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)、評(píng)價(jià)和改進(jìn)實(shí)踐等環(huán)節(jié)中，不僅可以促進(jìn)證據(jù)流動(dòng)，還能有效推動(dòng)指南的實(shí)施。

圖1 證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)[40]Figure 1. The digital and trustworthy evidence ecosystem[40]

3.2 構(gòu)建實(shí)施性評(píng)價(jià)工具為指南實(shí)施提供評(píng)價(jià)方法

制訂臨床實(shí)踐指南實(shí)施性評(píng)價(jià)工具，對(duì)指南的全局性，以及推薦意見(jiàn)的實(shí)施性、便利性、傳播性、溝通性和應(yīng)用性等方面進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，可幫助指南制訂者規(guī)范指南推薦意見(jiàn)的撰寫(xiě)和設(shè)計(jì)實(shí)施策略，也可幫助指南使用者分析并化解推薦意見(jiàn)在臨床應(yīng)用中的阻礙因素[6]。指南實(shí)施性評(píng)價(jià)工具（guideline implementability appraisal，GLIA）由10個(gè)維度共31個(gè)條目組成，對(duì)指南的可執(zhí)行性、整體性、可決定性、呈現(xiàn)形式、測(cè)量結(jié)果、有效性、靈活性、對(duì)常規(guī)診療流程的影響、創(chuàng)新性、電子信息的可記錄性進(jìn)行了評(píng)價(jià)[42]。國(guó)家中醫(yī)藥管理局政策法規(guī)與監(jiān)督司為推動(dòng)指南實(shí)施性評(píng)價(jià)工作，于2010年制訂公布了包括《中醫(yī)臨床診療指南適用性調(diào)查問(wèn)卷》和《中醫(yī)臨床診療指南應(yīng)用評(píng)價(jià)病例調(diào)查表》在內(nèi)的《中醫(yī)臨床診療指南應(yīng)用評(píng)價(jià)方案》[42]。目前，國(guó)內(nèi)有研究者通過(guò)調(diào)研、訪(fǎng)談、文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以及專(zhuān)家共識(shí)會(huì)議構(gòu)建了指南實(shí)施性評(píng)價(jià)工具，包括可及性、溝通性、可執(zhí)行性、易識(shí)別性、應(yīng)用性5個(gè)領(lǐng)域，共計(jì)7個(gè)條目，為評(píng)價(jià)指南實(shí)施性提供了方法[43]。

3.3 基于人工智能為指南實(shí)施提供技術(shù)路徑

隨著人工智能技術(shù)的迅速發(fā)展，其與海量醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的結(jié)合可以推動(dòng)臨床實(shí)踐指南的智能化。目前，國(guó)際上人工智能在臨床實(shí)踐指南領(lǐng)域的應(yīng)用主要集中于指南的制訂、評(píng)價(jià)、傳播與實(shí)施等環(huán)節(jié)，涉及人工智能算法、模型的開(kāi)發(fā)[44]。我國(guó)也有學(xué)者在指南領(lǐng)域嘗試使用人工智能技術(shù)，如李博等基于高血壓指南和人工智能的語(yǔ)義關(guān)系構(gòu)建了臨床實(shí)踐指南知識(shí)庫(kù)[45]；蒲曉蓉等使用機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)開(kāi)發(fā)了計(jì)算機(jī)輔助智能分析方法，并通過(guò)該方法分析了不同版本《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的差異[46]。

在指南的更新方面，人工智能技術(shù)可以主動(dòng)、持續(xù)監(jiān)測(cè)證據(jù)，進(jìn)而極大縮短證據(jù)合成過(guò)程中文獻(xiàn)檢索、篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)等過(guò)程的周期，確保指南能夠及時(shí)、快速地更新[44,47]。國(guó)際系統(tǒng)評(píng)價(jià)自動(dòng)化小組提出了系統(tǒng)評(píng)價(jià)自動(dòng)化維也納原則，為人工智能加快系統(tǒng)評(píng)價(jià)的制作指明了方向[48]。人工智能技術(shù)可以縮短系統(tǒng)評(píng)價(jià)的制作周期，Clark等利用人工智能技術(shù)在兩周內(nèi)制作了一篇評(píng)估患者增加液體攝入量對(duì)泌尿系統(tǒng)感染復(fù)發(fā)影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[49]。

在指南的傳播與實(shí)施方面，應(yīng)用人工智能技術(shù)將指南中的推薦意見(jiàn)整合至臨床決策支持系統(tǒng)，可以方便臨床醫(yī)生直接使用這些建議進(jìn)行臨床實(shí)踐[47]。近年來(lái)，深度學(xué)習(xí)、隨機(jī)森林等人工智能算法被用于自動(dòng)識(shí)別臨床實(shí)踐指南文本中的推薦語(yǔ)句。Hussain等基于深度學(xué)習(xí)算法進(jìn)行語(yǔ)義模式識(shí)別，提取指南中的推薦語(yǔ)句，以促進(jìn)指南的轉(zhuǎn)化利用[50]。臨床決策支持系統(tǒng)也可以利用人工智能技術(shù)整合臨床數(shù)據(jù)和指南，幫助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策。IBM開(kāi)發(fā)了名為Watson For Oncology（WFO）的臨床決策支持系統(tǒng)，該系統(tǒng)由推理引擎、知識(shí)庫(kù)和臨床記錄數(shù)據(jù)庫(kù)組成，可以快速閱讀患者的臨床病歷，檢索已發(fā)表的文獻(xiàn)、指南和其他相關(guān)數(shù)據(jù)，以提供一系列治療計(jì)劃和建議[51-52]。

在指南知識(shí)表示方面，隨著人工智能的迅速發(fā)展，知識(shí)圖譜成為知識(shí)表示領(lǐng)域的一個(gè)研究熱點(diǎn)，其可以通過(guò)知識(shí)抽取、表示、融合、推理、問(wèn)答等促進(jìn)指南智能化語(yǔ)義檢索。知識(shí)圖譜可以對(duì)客觀(guān)的概念、實(shí)體及其之間的關(guān)系進(jìn)行結(jié)構(gòu)化展現(xiàn)，能有效地組織、管理和理解互聯(lián)網(wǎng)信息，從而將互聯(lián)網(wǎng)信息處理成更易理解的形式，在智能問(wèn)答領(lǐng)域顯示出較大潛力[53-54]。醫(yī)學(xué)知識(shí)圖譜可以通過(guò)醫(yī)學(xué)知識(shí)抽取、融合以及推理，從大量結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)中提取出醫(yī)學(xué)知識(shí)，并將其進(jìn)行整合、消歧、加工后存入知識(shí)庫(kù)，然后借助人工智能算法進(jìn)行知識(shí)推理，推斷出缺失事實(shí)，從而幫助完成疾病診斷與治療[55-56]。

采用知識(shí)圖譜對(duì)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行展示，并基于知識(shí)圖譜構(gòu)建智能化輔助決策系統(tǒng)，將其與醫(yī)院信息系統(tǒng)整合，可以實(shí)現(xiàn)診療方案的智能化推薦。同時(shí)，通過(guò)深度學(xué)習(xí)等人工智能技術(shù)對(duì)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)和臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)行知識(shí)抽取，對(duì)知識(shí)圖譜進(jìn)行補(bǔ)全和更新，是促進(jìn)指南實(shí)施的可行技術(shù)路徑（圖2）。

圖2 知識(shí)圖譜用于臨床實(shí)踐指南實(shí)施技術(shù)路徑Figure 2. Technology road map of knowledge graph for the implementation of clinical practice guidelines

臨床實(shí)踐指南的實(shí)施是一個(gè)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)化過(guò)程，在指南的制訂和實(shí)施過(guò)程中，結(jié)合理論框架、構(gòu)建實(shí)施性評(píng)價(jià)工具、利用人工智能技術(shù)等方法對(duì)推動(dòng)證據(jù)轉(zhuǎn)化、促進(jìn)指南在臨床實(shí)踐中的推廣應(yīng)用具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。