獲得性免疫缺陷綜合征相關(guān)耶氏肺孢子菌肺炎影像學(xué)診斷專家共識(shí)

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)感染與炎癥放射專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)傳染病學(xué)組，北京影像診療技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟

耶氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis jirovecii pneumonia，PJP）是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，全世界每年有400 000例新發(fā)病例，若不及時(shí)治療，死亡率可達(dá)80%[1]。我國(guó)現(xiàn)有人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染者104.5萬(wàn)人，并且具有逐年上升的趨勢(shì)[2]。獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者常常合并各種顱內(nèi)機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤。耶氏肺孢子菌是AIDS患者感染的常見(jiàn)病原體，嚴(yán)重的PJP可導(dǎo)致彌漫性肺泡損害、氣體交換受損和呼吸衰竭，甚至死亡[3]。及時(shí)的治療可使PJP得到控制，降低死亡率。因此，明確AIDS相關(guān)PJP的早期診斷，對(duì)延長(zhǎng)AIDS患者的生存時(shí)間及改善預(yù)后具有十分重要的意義。

在此背景下，為推動(dòng)我國(guó)AIDS相關(guān)PJP的診斷與治療工作規(guī)范、有效、安全地開(kāi)展和推廣應(yīng)用，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)對(duì)指南及標(biāo)準(zhǔn)的方法學(xué)要求，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院聯(lián)合廣州、上海等地多家醫(yī)院，李宏軍、劉晉新教授牽頭，施裕新、單飛、魯植艷等多位感染與炎癥放射專業(yè)委員會(huì)專家共同參與并制訂了AIDS相關(guān)PJP的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)基于當(dāng)前最新研究證據(jù)，綜合考慮臨床實(shí)踐及?？漆t(yī)師經(jīng)驗(yàn)，形成了最終的影像學(xué)診斷推薦意見(jiàn)，以期為臨床醫(yī)師提供明確的診斷依據(jù)，從而指導(dǎo)AIDS相關(guān)PJP的臨床合理用藥和綜合治療。

1 推薦成像技術(shù)與參數(shù)

分別參考牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心（Center for Evidence-Based Medicine at the university of Oxford,OCEBM）證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]、GRADE（the grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）證據(jù)推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)[5]，制定本共識(shí)依托的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度Table 1. Evidence levels and strength of recommendations

1.1 推薦CT成像

證據(jù)級(jí)別：3；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)。CT尤其是高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）對(duì)病灶檢出的敏感度極高，并可清楚顯示病灶的形態(tài)、分布、范圍及密度特點(diǎn)，在相關(guān)肺部疾病的鑒別診斷中能起到良好作用。對(duì)醫(yī)療條件相對(duì)較好的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，推薦患者直接行CT檢查。通常采用螺旋CT掃描，常用掃描方法為：層厚5 mm，掃描范圍從肺尖至肺底。HRCT采用高分辨率算法，重建層厚約0.625～1.500 mm，層間隔0.625～1.500 mm。軟組織窗采用軟組織算法或標(biāo)準(zhǔn)算法，肺窗采用肺或高分辨算法。軟組織窗位30～50 HU，窗寬250～350 HU；肺窗窗位-500～-600 HU，窗寬1 500～1 700 HU；必要時(shí)骨窗重建，窗位300～600 HU，窗寬2 000～3 000 HU。

1.2 建議X線胸片

證據(jù)級(jí)別：3；推薦強(qiáng)度：弱。X線對(duì)檢出病變的敏感度及特異度較低，存在漏檢的可能[6]。因此，X線檢查不作為首選影像診斷技術(shù)，但在未配置CT的醫(yī)療單位，可以作為篩查手段。通常采用立位后前立，腹式呼吸深吸氣后屏氣曝光攝影，X線中心線對(duì)應(yīng)第6胸椎高度。攝影距離為150 cm或180 cm。

2 診斷流程

2.1 病史

AIDS相關(guān)PJP常發(fā)生于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μL的患者中，主要通過(guò)空氣從感染者傳播至新的宿主，或者因患者機(jī)體清除能力降低而患病。

2.2 臨床表現(xiàn)

AIDS相關(guān)PJP患者一般亞急性起病，時(shí)間為25～28 d，以中青年多見(jiàn)，多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、咳痰、氣促、胸悶、胸痛、呼吸衰竭等癥狀。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 病原學(xué)檢查

檢出耶氏肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體是診斷AIDS相關(guān)PJP的金標(biāo)準(zhǔn)[7-11]。

2.3.2 肺孢子菌的核酸檢測(cè)

實(shí)時(shí)PCR試驗(yàn)陽(yáng)性可診斷AIDS相關(guān)PJP，但難以鑒別定植和感染；信使RNA (mRNA)陽(yáng)性，可反映其為感染狀態(tài)[12]。

2.3.3 其他實(shí)驗(yàn)室檢查

血清學(xué)檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μL、乳酸脫氫酶及G試驗(yàn)陽(yáng)性[8,13-16]。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)

2.4.1 X線表現(xiàn)

典型表現(xiàn)為雙肺透亮度降低、以肺門(mén)為中心對(duì)稱彌漫分布磨玻璃陰影。但在有癥狀的患者中，部分患者胸片也可呈陰性。此外，雙肺上葉氣囊形成也是其特征性表現(xiàn)，少數(shù)患者可能發(fā)展為自發(fā)性氣胸或縱隔及頸胸部皮下氣腫[16-17]。

2.4.2 CT表現(xiàn)

（1）特異性表現(xiàn)

根據(jù)不同時(shí)期肺部CT的表現(xiàn)，分為早期、進(jìn)展期及轉(zhuǎn)歸期[18-20]。

早期為炎性滲出期，典型表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)粟粒狀小結(jié)節(jié)（圖1A），直徑1～2 mm，密度相對(duì)較低且邊界不清，以兩肺中下野分布為主，可伴有肺門(mén)影增大。但在此期，患者因臨床癥狀不明顯，常以干咳為主，就診率低，故臨床上該期病例較少。

進(jìn)展期為浸潤(rùn)期，粟粒及斑片狀陰影融合擴(kuò)大為均勻致密的浸潤(rùn)陰影，呈彌漫性磨玻璃陰影，以對(duì)稱性彌漫性分布為主（圖1B）。病變趨向于向心性分布，多位于肺門(mén)周?chē)膬?nèi)中帶，由中肺向下肺發(fā)展，一般無(wú)小葉或沿支氣管血管束分布，病變區(qū)與正常肺組織交錯(cuò)存在，有融合傾向，有時(shí)磨玻璃陰影也可表現(xiàn)為補(bǔ)丁狀。少數(shù)患者可出現(xiàn)“月弓征”，即胸膜下“新月形”或“柳葉形”的肺實(shí)質(zhì)未受累，此時(shí)，患者常有發(fā)熱、氣促等臨床表現(xiàn)。

轉(zhuǎn)歸期為修復(fù)增殖期，肺內(nèi)病變以間質(zhì)纖維化為主，見(jiàn)大片狀高密度影及索條狀、網(wǎng)織狀改變，可形成“碎石路” 征（圖1C），最后可發(fā)展為彌漫性間質(zhì)性肺病。

（2）其他特征性影像征象

肺氣囊（圖1D）可出現(xiàn)在感染的任何階段，發(fā)生在磨玻璃陰影中央或周邊，以兩肺上葉為主，壁厚程度不一，氣囊常常多發(fā)，也可相互融合。少數(shù)患者還可合并氣胸和（或）縱隔、頸胸部皮下氣腫。

圖1 耶氏肺孢子菌肺炎不同時(shí)期肺部CT影像Figure 1. CT images of lungs in different stages of pneumocystis jiroveci pneumonia

（3）肺外表現(xiàn)

出現(xiàn)縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，胸腔積液等征象。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 疑似病例

①AIDS患者有相關(guān)病史及臨床表現(xiàn)；②X線胸片表現(xiàn)為雙肺磨玻璃陰影和（或）網(wǎng)格狀改變。

3.2 影像診斷病例

疑似病例，且具有以下CT表現(xiàn)之一：①?gòu)浡ゲＡш幱耙苑伍T(mén)為中心，雙肺呈對(duì)稱分布；②肺氣囊，伴或不伴有氣胸和（或）縱隔、頸胸部皮下氣腫；③肺間質(zhì)纖維化。

3.3 確診病例

影像診斷病例且病原學(xué)檢查陽(yáng)性和（或）核酸檢查陽(yáng)性。

4 鑒別診斷

4.1 急性血行播散型肺結(jié)核

發(fā)病早期X線僅示雙肺野透亮度降低，肺紋理增強(qiáng)及顯影模糊，而在HRCT圖像中隱約可見(jiàn)細(xì)砂狀改變，約2周出現(xiàn)分布、大小、密度均勻粟粒結(jié)節(jié)，由于病灶數(shù)量較多且分布密集，兩肺野可呈磨玻璃樣改變。而PJP的粟粒狀病灶在肺尖部分布稀少，以雙下肺野分布為主。

4.2 肺水腫

根據(jù)發(fā)生的部位及程度分為間質(zhì)性肺水腫與肺泡性肺水腫。間質(zhì)性肺水腫主要表現(xiàn)為中軸支氣管壁增厚呈“袖套征”、支氣管血管束周?chē)手醒胄头植嫉哪ゲＡш幱啊⑿∪~間隔增厚，伴不同程度的心臟增大。肺泡性肺水腫主要表現(xiàn)為沿雙側(cè)中軸支氣管血管束呈中央型分布的斑片影，典型者呈蝶翼狀影，肺外周清晰，可伴有少量胸腔積液。

4.3 病毒性肺炎

病毒性肺炎以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，病灶常以彌漫、多灶性分布為主，在彌漫性病灶中?？梢?jiàn)小葉間隔增厚和小葉內(nèi)間隔增厚，嚴(yán)重者出現(xiàn)彌漫性肺泡損傷時(shí)可見(jiàn)實(shí)變影。

5 更新計(jì)劃

本指南根據(jù)最新的臨床研究進(jìn)展以及學(xué)科發(fā)展情況，擬定于正式發(fā)布2～3年后補(bǔ)充最新證據(jù)，進(jìn)行更新。

利益沖突聲明本共識(shí)未受到相關(guān)設(shè)備、材料和藥物企業(yè)的影響。

執(zhí)筆者瞿 靜、劉晉新

專家組成員（按照姓氏首字母排序）

邊 杰 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

陳 昊 南京中醫(yī)藥大學(xué)

陳 卉 首都醫(yī)科大學(xué)

官宛華 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院

胡天麗 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院

黃 葵 廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院

江 芮 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院

李 航 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院

李宏軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院

李 莉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院

林 琳 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院

劉晉新 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院

劉晶哲 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院

劉 強(qiáng) 山東省立醫(yī)院

魯植艷 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

瞿 靜 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院

單 飛 上海市公共衛(wèi)生臨床中心

施裕新 上海市公共衛(wèi)生臨床中心

史楠楠 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院

王曉妮 青島市第六人民醫(yī)院

謝海柱 煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院

許建榮 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

殷小平 河北大學(xué)附屬醫(yī)院

余成成 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院

曾憲濤 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

張九龍 上海市公共衛(wèi)生臨床中心

趙清霞 鄭州市第六人民醫(yī)院