單次豎脊肌平面阻滯+靜脈自控鎮(zhèn)痛對胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)后的影響

范 颯，朱肖萌，康 磊

(1.河北省保定市第二醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071000；2.河北省保定市第二醫(yī)院手術(shù)室，河北 保定 071000)

胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)為臨床治療胸科肺部疾病常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但通常情況下術(shù)后常伴有強烈痛感，若未能采取有效措施抑制創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)，后續(xù)可能引發(fā)全身炎性反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)進程[1-2]。選擇安全、有效術(shù)后鎮(zhèn)痛方案為麻醉醫(yī)生極其重要任務(wù)，豎脊肌平面阻滯是于豎脊肌平面注射麻醉藥，可實現(xiàn)麻醉藥向尾部四個椎體和向頭端三個椎體水平的擴展，不但對交感神經(jīng)纖維產(chǎn)生阻滯效應(yīng)，還可緩解內(nèi)臟痛[3]。既往研究報道，豎脊肌平面阻滯可有效緩解腎臟手術(shù)[4]術(shù)后疼痛，更有研究表明，豎脊肌平面阻滯可作為硬膜外鎮(zhèn)痛失敗補救的鎮(zhèn)痛技術(shù)[5]。但目前關(guān)于豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激控制情況如何報道較少，本研究以胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者為研究對象，從疼痛-舒適程度、心理狀態(tài)、應(yīng)激激素及相關(guān)細(xì)胞因子調(diào)節(jié)效應(yīng)等方面入手，探討豎脊肌平面阻滯的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2020年9月行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)患者82例為研究對象，采用電腦隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組41例。2組性別、年齡、體重、手術(shù)時間、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、疾病類型、患側(cè)部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)手術(shù)指征；順利完成手術(shù)并蘇醒；無精神癥狀者；初中及以上文化水平，可獨立填寫調(diào)查問卷者；對本研究知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往胸部手術(shù)史者；伴有其他部位惡性腫瘤者；具有藥物及酒精濫用史者；合并脊柱畸形；目標(biāo)穿刺部位有明顯感染或瘢痕者；長期服用鎮(zhèn)痛藥物史；妊娠、哺乳期女性；合并甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退等影響機體應(yīng)激狀態(tài)者；圍術(shù)期應(yīng)用免疫抑制劑者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.3方法 2組均常規(guī)禁飲禁食，開放外周靜脈，予以心電監(jiān)護，檢測鼻咽溫及腦電雙頻指數(shù)；術(shù)前肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，于超聲引導(dǎo)下完成神經(jīng)阻滯，建立橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測；靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3～0.4 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1.2 mg/kg予以麻醉誘導(dǎo)；進行面罩通氣，待肌松弛、腦電雙頻指數(shù)<50后進行機械通氣，呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度>95%；術(shù)中采用全憑靜脈麻醉維持，持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼12～20 μg·kg-1·h-1、右美托咪定0.2～0.7 μg·kg-1·h-1，按需追加羅庫溴銨0.1～0.2 mg/kg，確保血壓波動范圍不超過基礎(chǔ)值的20%，若平均動脈壓<基線值20%，靜脈注射去甲腎上腺素4 μg；維持腦電雙頻指數(shù)值在40～60，手術(shù)結(jié)束后所有患者均進入麻醉恢復(fù)室進行監(jiān)測與麻醉復(fù)蘇。

對照組：采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，術(shù)后6 h連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵PCIA持續(xù)鎮(zhèn)痛，負(fù)荷量5 mL，PCIA藥物組成：舒芬太尼0.15 μg/kg、昂丹司瓊8～12 mg加生理鹽水稀釋至200 mL，單次給藥量0.5 mL，持續(xù)劑量1.0 mL/h，追加劑量3.0 mL/次，鎖時20 min，術(shù)后48 h撤掉鎮(zhèn)痛泵。

觀察組：采用單次豎脊肌平面阻滯+PCIA，麻醉誘導(dǎo)前超聲引導(dǎo)下實施豎脊肌平面阻滯，患者取健側(cè)臥位，首先行體表定位，一般兩側(cè)尖角下角連線對應(yīng)為第七胸椎，向上兩個節(jié)段即第五胸椎；掃描T5棘突，超聲可見T5或T6橫突，橫突表面覆蓋菱形肌、豎脊肌、斜方肌；平面內(nèi)進針，針尖觸及橫突骨質(zhì)后，進針約35～60 mm，回抽無氣體或出血后，注入0.5%羅哌卡因5 mg+地塞米松20 mL，可見局麻藥在豎脊肌平面內(nèi)擴散(超聲顯示為向頭尾擴散的液性暗區(qū))；術(shù)后6 h連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，具體操作同對照組一致。

1.4觀察指標(biāo) 2組手術(shù)相關(guān)情況、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、安全性。①手術(shù)相關(guān)情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h PCIA按壓次數(shù)、住院時間。②MAP、HR：記錄2組麻醉誘導(dǎo)前、置入雙腔管時、切皮時、拔管時MAP、HR水平。③安全性：記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐等。

2組術(shù)前、術(shù)后1d、2 d、3 d、4 d疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、Kolcaba的舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(state-trait anxiety inventory，STAI)、心理狀態(tài)、應(yīng)激激素、肺表面活性蛋白質(zhì)A(surfactant protein A，SP-A)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)。①疼痛-舒適程度：參照VAS評估患者疼痛情況，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，得分越高，疼痛越嚴(yán)重[6]；參照GCQ評估患者舒適程度，包括生理、心理精神、社會文化項、環(huán)境4個維度，總分30～120分，得分越高代表越舒適。該量表整體Cronbach′s α系數(shù)為0.821，具有較高內(nèi)部一致性[7]。②心理狀態(tài)：參照STAI評估患者心理狀態(tài)，STAI包括特質(zhì)焦慮(trait-anxiety inventory，T-AI)、狀態(tài)焦慮(state-anxiety inventory，S-AI)兩個分量表，各20個條目，分量表分值范圍均為20～80分，得分越低代表焦慮狀態(tài)越輕，受試者需具有初中文化水平[8]。③應(yīng)激激素及SP-A、TNF-α：采集患者空腹靜脈血2 mL，選用低溫離心機，以半徑8 cm、轉(zhuǎn)速3500 r/min離心10 min，取上清液并保存于-20 ℃環(huán)境中，采用酶聯(lián)反應(yīng)吸附測定法檢測皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenalcorticotropichormone，ACTH)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、SP-A、TNF-α，Cor試劑盒由武漢菲恩生物科技有限公司提供；PGE2試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供；ACTH試劑盒由上海吉至生化科技有限公司提供；SP-A試劑盒由上海廣銳生物科技有限公司提供；TNF-α試劑盒由武漢博迪萊莎生物科技有限公司提供。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)相關(guān)情況比較 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后24 h PCIA按壓次數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.22組MAP與HR比較 2組MAP、HR組間、時點間、組間·時點間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組置入雙腔管時、切皮時、拔管時MAP、HR高于麻醉誘導(dǎo)前(P<0.05)，觀察組置入雙腔管時、切皮時、拔管時MAP、HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組MAP與HR比較

2.3術(shù)后疼痛-舒適程度、心理狀態(tài) 2組疼痛VAS評分、GCQ評分、S-AI評分和T-AI評分組間、時點間、組間·時點間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后2，3，4 d疼痛VAS評分、S-AI評分和T-AI評分低于術(shù)后1 d，GCQ評分高于術(shù)后1 d，觀察組術(shù)后2 d、3 d、4 d疼痛VAS評分、S-AI評分和T-AI評分低于對照組，GCQ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后疼痛-舒適程度、心理狀態(tài)比較

2.42組應(yīng)激激素比較 2組Cor、ACTH、PGE2組間、時點間、組間·時點間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后1，2，3，4 d Cor、ACTH、PGE2較術(shù)前顯著升高，觀察組術(shù)后1，2，3，4 d Cor、ACTH、PGE2較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組應(yīng)激激素比較

2.52組SP-A、TNF-α比較 2組SP-A、TNF-α組間、時點間、組間·時點間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后1，2，3，4 d SP-A、TNF-α較術(shù)前顯著升高，觀察組術(shù)后低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組SP-A、TNF-α比較

2.6兩組不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，對照組出現(xiàn)惡心嘔吐3例，2組無其他不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.77%(1/41)，與對照組的7.32%(3/41)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.263，P=0.608)。

3 討 論

據(jù)報道，胸外科手術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率約為14%～83%，因缺乏有效術(shù)后疼痛管理，其發(fā)生率居高不下[9]。胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)術(shù)后疼痛機制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與局部皮膚切口損傷、肋間神經(jīng)損傷以及下行傳導(dǎo)通路改變有關(guān)，鎮(zhèn)痛不完善可能影響患者術(shù)后呼吸功能及分泌物排出，引起肺栓塞、肺不張等一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致患者病死率增加[10]。近年來，麻醉醫(yī)生一直致力于這方面研究，以期通過改善患者術(shù)后疼痛情況來提高手術(shù)效果和預(yù)后。

近年來，隨著加速康復(fù)外科及其相關(guān)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方法得到臨床重視，提倡聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制鎮(zhèn)痛方法、鎮(zhèn)痛藥物提高鎮(zhèn)痛效果，以減少阿片類藥物使用量及相關(guān)不良反應(yīng)。豎脊肌平面阻滯是一種新型軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，于2016年首次應(yīng)用于嚴(yán)重神經(jīng)病理性疼痛和急性術(shù)后疼痛治療并取得較好應(yīng)用效果。在上述研究基礎(chǔ)上，本研究嘗試將單次豎脊肌平面阻滯與PCIA相聯(lián)合應(yīng)用于胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)患者，結(jié)果顯示，上述麻醉方案同單獨應(yīng)用PCIA相比，置入雙腔管時、切皮時、拔管時MAP、HR波動幅度小，同王強等[11]研究結(jié)果一致。翁艷等[12]研究結(jié)果顯示，豎脊肌平面阻滯時所注射局部麻醉藥物約20 min即可擴散至椎旁間隙，這可能為豎脊肌平面阻滯能有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機制。本研究實施超聲下豎脊肌平面阻滯可直接將局麻藥注射于豎脊肌筋膜深面，進而阻斷深面走行脊神經(jīng)，使藥物在筋膜間擴散并浸潤目標(biāo)神經(jīng)，對手術(shù)損傷肋間神經(jīng)具有良好鎮(zhèn)痛作用，有助于維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)，促進手術(shù)順利進行。由本研究結(jié)果可知，術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后24 h PCIA按壓次數(shù)均減少，術(shù)后VAS評分、GCQ評分、S-AI評分和T-AI評分均得到顯著改善，筆者推測其原因，單次豎脊肌平面阻滯+PCIA能夠在保證平衡前提下，充分利用區(qū)域麻醉優(yōu)勢，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，改善其術(shù)后舒適度，緩解患者因疼痛所致不良心理狀態(tài)，且可增加臨床對全天候基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛認(rèn)識，優(yōu)化止痛劑劑量，以達(dá)到最佳效果、減少不良反應(yīng)。但本研究數(shù)據(jù)顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究選例較少有關(guān)。

既往研究證實，手術(shù)應(yīng)激可促使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，引起Cor、ACTH升高，同時HPA軸的負(fù)反饋機制受損，破壞其晝夜節(jié)律，導(dǎo)致Cor、ACTH持續(xù)升高，且升高程度同手術(shù)刺激程度呈正相關(guān)[13-14]。PGE2是具有廣泛生理、病理功能的炎性因子，其水平升高可加強緩激肽對傷害性感受器作用，產(chǎn)生持久血管擴張和致痛作用[15]。Cor、ACTH、PGE2作為應(yīng)激激素在手術(shù)創(chuàng)傷研究中得到廣泛重視，本研究對上述應(yīng)激激素進行檢測，結(jié)果顯示，2組術(shù)后1，2，3，4 d Cor、ACTH、PGE2較術(shù)前顯著升高，且觀察組較對照組低(P<0.05)，可見，胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)患者術(shù)后均發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，但實施單次豎脊肌平面阻滯麻醉鎮(zhèn)痛者應(yīng)激反應(yīng)較小，其原因可能為豎脊肌平面阻滯可在一定程度上減少術(shù)后疼痛介質(zhì)分泌，進而抑制傷害性刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。研究表明，外科手術(shù)刺激引起應(yīng)激反應(yīng)同時也產(chǎn)生炎癥和免疫反應(yīng)，其中最重要的細(xì)胞因子包括TNF-α和SP-A[16-17]。SP-A為免疫活性蛋白，主要由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌，可調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng)，維持氣道穩(wěn)定性，抵抗炎癥所致肺損傷。TNF-α介導(dǎo)腫瘤免疫應(yīng)答，反映炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度，對炎性細(xì)胞因子釋放具有促進作用。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果同術(shù)后炎癥、免疫反應(yīng)息息相關(guān)，在本研究中，觀察組術(shù)后1，2，3，4 d SP-A、TNF-α低于對照組(P<0.05)，豎脊肌平面阻滯可阻斷胸脊神經(jīng)腹側(cè)支和背側(cè)支，甚至可阻斷交感神經(jīng)纖維，有助于抑制藍(lán)斑-交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，避免促炎癥細(xì)胞大量分泌，對肺組織發(fā)揮保護作用，但具體作用機制還需進一步深入探究。

綜上可知，單次豎脊肌平面阻滯+PCIA對胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果顯著，可減少麻醉藥物用量，減輕機體炎癥、免疫反應(yīng)及手術(shù)應(yīng)激，改善患者心理狀態(tài)及舒適程度，安全可靠。但本研究亦存在不足之處，筆者僅將0.5%濃度的羅哌卡因用于豎脊肌平面阻滯，而采用其他濃度羅哌卡因是否可取得更佳術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還需在今后研究中進一步探索。