超聲測定臍動(dòng)脈PI、RI、S/D聯(lián)合血清HIF-1α、FE3對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷價(jià)值及與患兒病情嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)性

楊昕宇，葉 茜，郭 江

(四川省達(dá)州市中醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，四川 達(dá)州 635000)

胎兒宮內(nèi)窘迫(fetal distress，F(xiàn)D)是圍產(chǎn)期常見臨床綜合征，發(fā)病率為2.7%～38.5%，是導(dǎo)致新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥及胎兒圍產(chǎn)期死亡的常見原因，占圍產(chǎn)兒死亡原因首位[1-2]。彩色多普勒超聲和電子胎心監(jiān)護(hù)是目前FD應(yīng)用最為廣泛的診斷方法之一，可無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、敏感反映胎兒宮內(nèi)生長情況，早期發(fā)現(xiàn)FD[3-4]。研究證實(shí)，血清缺氧誘導(dǎo)因子1α(hypoxia inducible factor 1α，HIF-1α)、游離雌三醇(free estriol，F(xiàn)E3)水平與孕晚期FD發(fā)生有關(guān)[5-6]。本研究首次分析超聲測定臍動(dòng)脈脈動(dòng)指數(shù)(perfusion index，PI)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)、收縮末期最大血流速度/舒張末期最大血流速度(maximum end-systolic blood flow velocity/maximum end-diastolic blood flow velocity，S/D)聯(lián)合血清HIF-1α、FE3對(duì)FD的診斷價(jià)值及與患兒病情嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)性，旨在提高對(duì)FD早期診斷，指導(dǎo)臨床合理治療，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月—2020年12月我院發(fā)生FD的孕婦100例作為觀察組，另選取無FD的健康孕婦30例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組均經(jīng)異常電子胎心監(jiān)護(hù)、羊水胎糞污染及臍血血?dú)夥治龃_診為發(fā)生FD；均為單胎、頭位妊娠；孕周37～42周；孕婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲提示有羊水過多或過少；胎膜早破或己破孕婦；胎兒存在畸形；遺傳性疾病；肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變。觀察組年齡20～33歲，平均(27.86±2.47)歲，孕周37～41周，平均(38.85±0.76)周，產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦32例；對(duì)照組年齡20～34歲，平均(28.26±2.62)歲，孕周37～42周，平均(39.09±0.82)周，產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2方法 所有產(chǎn)婦住院后分娩前進(jìn)行超聲檢查及血清HIF-1α、FE3檢測。①超聲檢查：美國GE公司LONGS6彩色多普勒超聲檢測儀，探頭頻率2.5～5 MHz。仰臥位，先選取二維模式，觀察胎兒、胎盤、羊水有無異常，以胎兒頸背部為中心，行縱向及橫向掃查，檢查頸部有無臍帶壓跡，采用彩色多普勒觀察有無臍帶繞頸，選取胎盤近端臍動(dòng)脈，取樣點(diǎn)：臍帶出胎盤處，取樣容積2 mm，調(diào)整取樣線與血管夾角，使夾角<30 °，獲取血流頻譜圖，獲取連續(xù)5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)波形圖并凍結(jié)圖像，檢測PI、RI、S/D。②血清HIF-1α、FE3檢測：抽取外周靜脈血5 mL，離心(半徑8 cm，3 500 r/min，9 min)，取血清，HIF-1α采用酶聯(lián)免疫吸附法測定(北京中杉金橋生物科技有限公司試劑盒)，F(xiàn)E3采用電化學(xué)發(fā)光分析法測定(ROCHE E602及配套試劑盒)。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3。②PI、RI、S/D與HIF-1α、FE3相關(guān)性。③PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3對(duì)FD的診斷價(jià)值。④不同病情程度FD孕婦PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3。輕度：新生兒Apgar評(píng)分≥7分、胎心率>160次/min、羊水Ⅱ度污染；重度：新生兒Apgar評(píng)分為<7分、胎心率<120次/min、羊水Ⅲ度污染。⑤FD患兒病情程度影響因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic回歸分析；采用Pearson分析相關(guān)性；診斷價(jià)值采用受試者工作特征(Receiver operating characteristic curve，ROC)曲線，聯(lián)合預(yù)測實(shí)施Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測概率logit(p)，將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3比較 觀察組PI、FE3低于對(duì)照組，RI、S/D、HIF-1α高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3比較

2.2PI、RI、S/D與HIF-1α、FE3相關(guān)性 FD孕婦超聲測定臍動(dòng)脈PI與FE3呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.626,P<0.05)，與HIF-1α呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.752,P<0.05)；RI、S/D與FE3呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.704、-0.578)，與HIF-1α呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.789、0.761，P<0.05)。

2.3PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3對(duì)FD的診斷價(jià)值 繪制PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3對(duì)FD診斷價(jià)值的ROC曲線，顯示，聯(lián)合診斷AUC最大，為0.930，最佳敏感度、特異度分別為91.00%、83.33%。見表2，圖2。

表2 PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3對(duì)FD的診斷價(jià)值

圖2 PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3對(duì)FD的診斷價(jià)值

2.4不同病情程度FD孕婦PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3 不同病情程度FD孕婦妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、臍動(dòng)脈PI、RI、S/D及血清HIF-1α、FE3水平相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.5FD患兒病情程度影響因素分析 以FD患兒病情程度(輕度=0，重度=1)、臍動(dòng)脈PI、RI、S/D及血清HIF-1α、FE3水平(均以平均值為界，≤平均值=0，>平均值=1)為因變量，將表3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的資料作為自變量納入Logistic回歸分析，可知妊高癥、妊娠期糖尿病、臍動(dòng)脈PI、RI、S/D及血清HIF-1α、FE3水平均為FD患兒病情程度影響因素(P<0.05)。見表4。

表3 不同病情程度FD孕婦PI、RI、S/D、HIF-1α、FE3比較

表4 FD患兒病情程度影響因素分析

3 討 論

FD病因包括母胎間血氧運(yùn)輸或交換障礙、母體血液含氧量不足、胎兒自身因素等，其中以臍帶異常多見[7-8]?；颊咴贔D早期時(shí)確診，可盡早分析病因，給予針對(duì)性早期干預(yù)，糾正胎兒缺氧狀態(tài)，這也是降低新生兒窒息及病死率的關(guān)鍵[9-10]。

彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、價(jià)格相對(duì)低廉、可反復(fù)檢查等特點(diǎn)，已成為異常產(chǎn)前診斷及胎兒畸形檢測的主要手段之一[11]?；A(chǔ)研究認(rèn)為，胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)可準(zhǔn)確反映臍動(dòng)脈血流灌注阻力，阻力越高，血流流速越低，胎兒單位時(shí)間內(nèi)血流灌注量不足，出現(xiàn)缺血缺氧性損傷，導(dǎo)致FD發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PI低于對(duì)照組，RI、S/D高于對(duì)照組(P<0.05)，提示臍動(dòng)脈血流與FD發(fā)生有關(guān)。李建敏等[13]研究顯示，與無FD正常產(chǎn)婦比較，F(xiàn)D產(chǎn)婦RI、S/D升高，PI降低；曹瑞紅等[14]研究表明，F(xiàn)D發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與臍血流S/D呈正相關(guān)。本研究結(jié)論均與其一致。生理狀況下，臍動(dòng)脈血流的多普勒頻譜呈鋸齒狀，孕12～14周前無舒張末期血流，隨后胎盤三級(jí)絨毛內(nèi)血管迅速分支，血管內(nèi)徑增寬，阻力降低，舒張末期血流信號(hào)出現(xiàn)，且流速逐漸增高[15]。因此，臍動(dòng)脈PI、RI、S/D均隨孕周增加而逐漸降低。而高危孕婦易發(fā)生全身微小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致胎兒缺氧，臍動(dòng)脈血流阻力上升，舒張末期血流可出現(xiàn)缺失，甚至反向。ROC曲線分析，臍動(dòng)脈PI、RI、S/D能有效診斷FD，可作為臨床診斷FD的重要輔助指標(biāo)。

HIF-1α是一種核蛋白，僅存在于相對(duì)缺氧的細(xì)胞核當(dāng)中，缺氧條件下，特異性結(jié)合DNA低氧反應(yīng)元件上的HIF-1α結(jié)合位點(diǎn)，介導(dǎo)低氧反應(yīng)，是缺氧調(diào)節(jié)通路上的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[16]。HIF-1α是細(xì)胞早期對(duì)低氧的反應(yīng)分子之一，生理狀況下，各組織細(xì)胞中HIF-1α表達(dá)甚少，缺氧時(shí)顯著高表達(dá)[17]。孕婦血清中雌三醇多為結(jié)合雌激素，其中FE3占9%左右[18]。FE3由胎兒及胎盤共同產(chǎn)生，隨孕期不斷增加，到分娩前開始降低。體外研究顯示，雌三醇可誘導(dǎo)組織產(chǎn)生胰島素抵抗，誘發(fā)妊娠期糖尿病，進(jìn)而引起廣泛血管病變，包括臍動(dòng)脈血流阻力增加、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒供血不足，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧及FD發(fā)生[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生FD的孕婦血清HIF-1α、FE3顯著高表達(dá)，提示母血清HIF-1α、FE3可能為FD監(jiān)測指標(biāo)，與既往研究[20-21]一致。ROC曲線結(jié)果顯示，血清HIF-1α>87.18 pg/L、FE3≤10.27 μg/L時(shí)，應(yīng)高度警惕FD發(fā)生，為臨床診斷FD提供新途徑。

相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)D孕婦超聲測定臍動(dòng)脈PI與FE3呈正相關(guān)關(guān)系，與HIF-1α呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，RI、S/D與FE3呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與HIF-1α呈正相關(guān)關(guān)系。因此，本研究創(chuàng)新性采用臍動(dòng)脈PI、RI、S/D及血清HIF-1α、FE3聯(lián)合診斷FD，ROC曲線顯示，聯(lián)合診斷AUC最大，為0.930，高于各指標(biāo)單獨(dú)診斷。提示各指標(biāo)聯(lián)合可為臨床診斷PD提供更多參考依據(jù)，有助于FD早期檢出。本研究Logistic回歸分析顯示，臍動(dòng)脈PI、RI、S/D及血清HIF-1α、FE3水平均為FD患兒病情程度影響因素(P<0.05)。提示臍動(dòng)脈PI、RI、S/D及血清HIF-1α、FE3不僅可有效診斷PD，還可對(duì)PD患兒病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分析，進(jìn)而指導(dǎo)臨床合理治療，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。

綜上可知，F(xiàn)D孕婦超聲測定臍動(dòng)脈PI、RI、S/D與血清HIF-1α、FE3表達(dá)相關(guān)，各指標(biāo)聯(lián)合可提高FD診斷效能，且可預(yù)測患兒病情嚴(yán)重程度，并為臨床治療方案制定提高依據(jù)，降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)。