經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥患者腰椎結(jié)構(gòu)參數(shù)、運(yùn)動(dòng)功能的影響探究

王春虎，莫南文，莫方良

(海南省瓊海市中醫(yī)院骨科,海南 瓊海 571400)

腰椎間盤突出癥是指椎間盤發(fā)生退行性改變而失去原有的彈性，無(wú)法照常承受壓力，因椎間盤向外突出而刺激和壓迫脊神經(jīng)根、脊髓，從而產(chǎn)生的一系列癥狀群[1-2]。腰椎間盤突出影響患者的日常生活，嚴(yán)重可導(dǎo)致其喪失工作和勞動(dòng)能力[3-4]。治療腰椎間盤突出癥有很多種方法，大部分患者可以通過(guò)針灸、推拿、中醫(yī)中藥消炎止痛藥、臥床休息等非手術(shù)治療的方法達(dá)到痊愈的目的[5-6]。若常規(guī)治療無(wú)效者，可通過(guò)手術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療創(chuàng)傷大，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有一定的影響[7]。經(jīng)皮椎間孔鏡下經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術(shù)是一種微創(chuàng)治療方法，可改善腰椎結(jié)構(gòu)，緩解椎間盤組織對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫，有助于腰椎脊柱穩(wěn)定性的重建，以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，治療效果較好[8]。本研究腰椎間盤突出癥患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)治療，分析其對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)參數(shù)及運(yùn)動(dòng)功能的影響，為臨床治療方案的制定提供一定的借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究2018年2月—2020年3月在我院接受治療的腰椎間盤突出癥患者50例的臨床資料，按照治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常出現(xiàn)腰腿痛、神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木等癥狀；②影像學(xué)檢查顯示為雙側(cè)腰椎間盤軟性突出；③無(wú)凝血障礙；④經(jīng)過(guò)正規(guī)非手術(shù)治療2個(gè)月以上，病情未緩解或加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②先天性免疫缺陷或感染患者；③嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥狀；④曾行開(kāi)放性腰椎手術(shù)；⑤嚴(yán)重腰椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)；⑥巨大鈣化性的椎間盤突出；⑦嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或糖尿病患者。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位片、動(dòng)力位X線片、CT及MRI檢查。2組患者性別、年齡、病程、病變部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù) 觀察組患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)治療，治療過(guò)程中采用椎間孔鏡系統(tǒng)(德國(guó)Joimax公司)。術(shù)前常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位片和過(guò)伸過(guò)屈位X線片(見(jiàn)圖1A～D)，同時(shí)完善橫斷位和矢狀位掃描，通過(guò)影像學(xué)資料分析突出位置、髖脊高度、椎間孔大小?；颊吒┡P，拱形胸腹體位墊，腰椎稍向后突，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，根據(jù)不同椎間隙，沿此方向在體表做經(jīng)過(guò)下位椎體后上緣的直線。穿刺點(diǎn)的確定方法：首先在C型臂X線正位透視下于體表標(biāo)出髂嵴的最高點(diǎn)連線以及通過(guò)L2椎體下緣的水平線，再于X線側(cè)位透視下在體表標(biāo)定通過(guò)L3上關(guān)節(jié)突和L3椎體后上緣的側(cè)位線，該側(cè)位線與正位透視下標(biāo)定的髂嵴最高點(diǎn)連線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。若L2～L3節(jié)段、L3～L4節(jié)段突出，選擇棘突旁開(kāi)中線6～10 cm進(jìn)針(圖1E、F)，若突出節(jié)段在在L4～L5節(jié)段，選擇棘突旁開(kāi)11～14 cm，若是在L5/S1節(jié)段，由于髂骨及L5椎體橫突的阻擋在旁開(kāi)12～16 cm。1%利多卡因局部麻醉，向目標(biāo)椎間隙的上關(guān)節(jié)突尖部前緣穿刺，在X線機(jī)透視下，用22 G穿刺針通過(guò)18 G穿刺針內(nèi)腔進(jìn)行穿刺，經(jīng)椎間孔插入椎間盤，注入亞甲藍(lán)。放入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心，切開(kāi)1 cm左右小切口，沿導(dǎo)絲逐級(jí)放入擴(kuò)張?zhí)坠?，?yīng)用不同型號(hào)的軟組織擴(kuò)張導(dǎo)管逐級(jí)擴(kuò)張手術(shù)通道，確定擴(kuò)開(kāi)后，取出環(huán)鉆，再次置入擴(kuò)張?zhí)坠?，安置工作通道。透視確認(rèn)套管位置良好，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，調(diào)試影像系統(tǒng)至圖像清晰，入鏡觀察，持續(xù)用生理鹽水沖洗，保持術(shù)野清晰，使用低溫雙極射頻電極止血，觀察穿透感以及患者的疼痛反應(yīng)，避免神經(jīng)損傷，對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊進(jìn)行遮擋保護(hù)，用髓核鉗摘除突出間盤，用射頻去除肥厚韌帶，松解神經(jīng)根及硬膜囊后止血(圖1G、H)，完成手術(shù)后，去除內(nèi)鏡，拔除工作通道，置入止血膜，逐層縫合切口并包扎，并留置引流管1根。

圖1 腰椎間盤突出癥患者影像學(xué)圖片

1.2.2椎間盤鏡技術(shù) 對(duì)照組患者采用椎間盤鏡技術(shù)治療，采用椎間盤鏡系統(tǒng)(美國(guó)Medtronic公司)?；颊吒┡P，腰椎后凸，術(shù)前用1%利多卡因局部麻醉，使用軟墊騰空腹部，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，在患側(cè)椎間隙，棘突連線旁1 cm處采用穿刺針垂直刺入椎旁肌，采用C型臂X線透射定位，調(diào)整穿刺針正對(duì)椎間隙。拔出穿刺針，在穿刺點(diǎn)作一個(gè)長(zhǎng)1.8～2.0 cm縱向切口，切開(kāi)筋膜。沿之前的穿刺通道將擴(kuò)張器置入，插入工作通道，置入內(nèi)鏡，使用髓核鉗和槍鉗去除椎板和小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)表面的軟組織，除去黃韌帶，進(jìn)入椎管內(nèi)，移動(dòng)內(nèi)鏡，檢查神經(jīng)根和硬膜囊，神經(jīng)剝離器小心牽開(kāi)神經(jīng)根及硬膜囊，露出突出椎間盤，摘除椎間盤及髓核，清洗切口，止血、縫合、包扎。放置止血膜后留置引流管1根，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后2組患者均使用鎮(zhèn)痛、抗生素藥物，給予活血消腫藥物，指導(dǎo)患者佩戴腰圍下進(jìn)行康復(fù)鍛煉、健康飲食等。2組患者均給予脫水神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)液3 d，引流量50 mL/d,當(dāng)無(wú)腦脊液漏出，引流量≤50 mL時(shí)，可以拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、首次下地時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)中出血量(V)計(jì)算方法為采用容積法收集術(shù)中出血量，將手術(shù)過(guò)程中的失血收集于吸引瓶(V1)，術(shù)中生理鹽水沖洗量為V0，計(jì)算公式V=V1-V0。術(shù)中失血的收集方法：在手術(shù)部位及周邊巾單放置手術(shù)黏貼膜，防止血液被手術(shù)巾單吸附，同時(shí)在下方黏貼吸液袋，來(lái)接受手中的血液，將其吸入儲(chǔ)血罐以便后面回收回輸。②腰椎結(jié)構(gòu)參數(shù)：分析術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的腰骶角、L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、腰椎曲度。腰椎結(jié)構(gòu)參數(shù)測(cè)量采用本院影像中心PACS系統(tǒng)對(duì)選取的X線、MRI影像資料直接在電腦上進(jìn)行測(cè)量腰骶角、L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、腰椎曲度，PACS系統(tǒng)可以對(duì)選取的圖像的曝光度、大小進(jìn)行調(diào)試，不會(huì)因此產(chǎn)生放大率不一致的誤差，同時(shí)由于圖像清晰、定位準(zhǔn)確，測(cè)量精度較高。③術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能。④統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括椎間隙感染、血管損傷、尿潴留。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、首次下地時(shí)間、住院時(shí)間少于或短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.22組腰椎結(jié)構(gòu)參數(shù)比較 術(shù)前2組腰骶角、L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、腰椎曲度L2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L3～4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組腰骶角小于術(shù)前，L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、腰椎曲度L2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L3～4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角大于術(shù)前，觀察組腰骶角小于對(duì)照組，L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、腰椎曲度L2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L3～4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組腰椎結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

2.32組運(yùn)動(dòng)功能比較 術(shù)前2組ODI評(píng)分、JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，2組ODI評(píng)分低于術(shù)前，JOA評(píng)分高于術(shù)前，觀察組ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組運(yùn)動(dòng)功能比較

2.42組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組椎間隙感染、血管損傷、尿潴留并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

腰椎間盤突出癥屬于常見(jiàn)疾病，腰椎間盤退行性改變引起髓核組織突出，神經(jīng)根受壓后出現(xiàn)疼痛、下肢麻木等臨床癥狀[9-10]。其臨床治療方案需根據(jù)患者的病情確定，對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效、腰腿痛癥狀嚴(yán)重、神經(jīng)根受損癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)明確情況者需進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)采用Ellman可屈曲的射頻電極修復(fù)破裂的纖維環(huán)、消融突出和脫垂的髓核組織，在操作通道增大的基礎(chǔ)上，內(nèi)窺鏡可進(jìn)入椎管內(nèi)操作且減少了對(duì)出口根的激惹，目前該技術(shù)可用于各類型腰椎間盤突出，包括部分中央型腰椎間盤突出。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、首次下地時(shí)間、住院時(shí)間少于或短于對(duì)照組?？赡苁墙?jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)通過(guò)側(cè)后方入路經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管，不破壞腰背部椎旁肌肉和棘間韌帶，對(duì)椎管結(jié)構(gòu)及神經(jīng)干擾較小，手術(shù)過(guò)程中使用射頻消融術(shù)能減少術(shù)中出血，創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快，術(shù)后短期內(nèi)即可下床[11]。丁允知等[12]認(rèn)為，與椎間盤鏡手術(shù)比較，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)術(shù)中出血少，減少了對(duì)肌肉軟組織和腰椎結(jié)構(gòu)的破壞，術(shù)后恢復(fù)快，有助于患者盡快下地活動(dòng)，本研究結(jié)果與之基本一致。治療前,2組患者腰骶角、L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、腰椎曲度、L2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L3～4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月，2組腰骶角小于術(shù)前，L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、腰椎曲度、L2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L3～4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角大于術(shù)前，觀察組腰骶角小于對(duì)照組，L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、、腰椎曲度L2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L3～4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角，L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腰椎間盤突出常發(fā)生于L5/S1節(jié)段，壓迫該節(jié)段的神經(jīng)根，從而導(dǎo)致該區(qū)域發(fā)生病理改變，使得患者出現(xiàn)不同癥狀和感受，因此改善腰椎結(jié)構(gòu)有助于患者臨床癥狀的改善。經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)通過(guò)kambin安全三角入路行椎間盤內(nèi)減壓，通過(guò)擴(kuò)大椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)進(jìn)行突出椎間盤直接切除，通過(guò)TESSYS技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)松解，可改善腰椎結(jié)構(gòu)，且對(duì)脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)無(wú)損害，療效較好[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前2組患者的ODI評(píng)分、JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月，2組ODI評(píng)分低于術(shù)前，JOA評(píng)分高于術(shù)前，觀察組患者的ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組?？赡苁墙?jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)手術(shù)過(guò)程中不會(huì)破壞脊間韌帶，又可減少術(shù)后癲痕組織形成，有助于患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[14]。張成亮等[15]研究采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)進(jìn)行椎間盤髓核摘除術(shù)，術(shù)后ODI評(píng)分明顯降低，JOA評(píng)分明顯升高，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好。本研究結(jié)果顯示，2組椎間隙感染、血管損傷、尿潴留發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2種手術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)周圍組織的損傷較小，所以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。提示2種手術(shù)方法安全性均較高。

綜上所述，與椎間盤鏡比較，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS術(shù)是一種手術(shù)切口小、肌肉軟組織損傷小、術(shù)中出血少的微創(chuàng)手術(shù)，可顯著改善患者的椎間盤髓核突出所致的根性疼痛，有助于促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能早日恢復(fù)，安全性高，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。