醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用分析

莊舒典

摘 要：近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)快速發(fā)展和覆蓋，信息管理系統(tǒng)在臨床中得到廣泛應(yīng)用，在改善醫(yī)療質(zhì)量管理水平方面獲得醫(yī)護(hù)人員的一致認(rèn)可?；诮Y(jié)構(gòu)化的電子病歷醫(yī)療管理系統(tǒng)以醫(yī)院信息化為基礎(chǔ)，通過電子互聯(lián)網(wǎng)信息病歷管理模式，規(guī)范臨床病歷書寫管理，同時(shí)指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員合理有序地開展診療工作，起到提醒、質(zhì)控和監(jiān)督的作用，在醫(yī)院各部門應(yīng)用均取得良好效果。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;信息管理系統(tǒng);電子病歷系統(tǒng);完善措施

中圖分類號：TP391 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-1064（2021）11-0-03

DOI：10.12310/j.issn.1674-1064.2021.11.021

1 電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用優(yōu)勢

1.1 充分發(fā)揮查閱功能和信息生成功能

電子病歷以計(jì)算機(jī)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，與傳統(tǒng)病歷相比，不管是從信息輸入方面，還是從信息輸出方面，電子數(shù)字化操作速度和效率都更高，能夠方便醫(yī)護(hù)人員快速讀取病患的病歷，快速提高患者的就診效率。醫(yī)生只要輸入患者名字就可以調(diào)取患者的相應(yīng)信息，對患者的具體就診、康復(fù)等情況一目了然，可以根據(jù)患者情況調(diào)整治理方案，起到更好的治療效果。

不同于傳統(tǒng)病歷，電子病歷有利于醫(yī)護(hù)人員觀察病患，在電子病歷上詳細(xì)記錄病患的具體情況，對于病情比較復(fù)雜的病患，醫(yī)護(hù)人員可以反復(fù)調(diào)取電子病歷查看研究。對比傳統(tǒng)紙質(zhì)化病歷和電子病歷，電子病歷充分發(fā)揮便捷查閱功能，促進(jìn)信息更快速地生成[1]。

1.2 數(shù)據(jù)存儲安全并可靠

云平臺作為一種全新的計(jì)算處理模式，主要通過分布式計(jì)算機(jī)分布計(jì)算任務(wù)于資源池上，讓各種應(yīng)用系統(tǒng)能根據(jù)需要獲取存儲空間、計(jì)算力及信息服務(wù)。與常規(guī)數(shù)據(jù)存儲不同，云平臺通過計(jì)算后將數(shù)據(jù)存儲在服務(wù)器端，而非本地，應(yīng)用程序也在服務(wù)器端運(yùn)行，云平臺可提供安全、可靠的數(shù)據(jù)儲存及應(yīng)用程序服務(wù)。在云平臺上，還有專業(yè)的技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)管理數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)信息也有嚴(yán)格的權(quán)限管理，患者的個(gè)人信息安全能得到有效的安全保障。云平臺的存儲量大，存儲時(shí)間比較長，通常如果沒有人為刪除操作，數(shù)據(jù)的儲存是永久性的。電子病歷以電子形式出現(xiàn)，存儲容量極大，隨著病患的增加，云平臺也不會出現(xiàn)擁擠現(xiàn)象。

1.3 信息檢索能力更強(qiáng)

電子病歷包含的信息較為全面，醫(yī)療科研中需要的患者診斷書、臨床診療狀況等各種信息都可以在電子病歷系統(tǒng)中查找出來，醫(yī)護(hù)人員可以輕易調(diào)取病患資料，及時(shí)掌握病患情況，方便醫(yī)護(hù)人員治療患者。

電子病歷還可以將病歷系統(tǒng)拆分為各種子模塊，根據(jù)科室劃分成諸多子系統(tǒng)，并檢索患者情況，信息檢索能力的完善提高了醫(yī)療工作效率，并節(jié)約了一定的人力物力資源。醫(yī)護(hù)人員在使用電子病歷時(shí)能夠輕松地復(fù)制病歷，有利于調(diào)取醫(yī)學(xué)科研資料，方便醫(yī)學(xué)科研的統(tǒng)計(jì)分析，大幅減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，減少數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤，提高臨床科研的水平。

1.4 病患信息數(shù)據(jù)共享性高

電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢在于實(shí)現(xiàn)病患信息數(shù)據(jù)的資源共享。電子病歷能實(shí)現(xiàn)快速傳輸、信息共享的功能，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將患者信息傳輸?shù)狡渌剖遥?dāng)同一個(gè)病患在醫(yī)院不同科室問診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員只需簡單調(diào)取病歷即可，病患也無需進(jìn)行二次檢查，可以減少重復(fù)檢查的次數(shù)，節(jié)省病患的看病時(shí)間，緩解病患的痛苦，有利于加強(qiáng)醫(yī)患之間的交流與溝通。

2 電子病歷系統(tǒng)的操作原理和技術(shù)架構(gòu)

2.1 操作原理

醫(yī)院信息管理系統(tǒng)主要以臨床工作為基礎(chǔ)，圍繞臨床開展相關(guān)工作，因此，構(gòu)建電子病歷系統(tǒng)的目的滿足和方便醫(yī)護(hù)人員與病患，為臨床醫(yī)療服務(wù)提供具有時(shí)效性的信息。電子病歷系統(tǒng)的使用有助于提高醫(yī)院的工作效率，醫(yī)護(hù)人員通過電子病歷系統(tǒng)，可以第一時(shí)間掌握病患情況，制定出適合病患的治療方式，在一定程度上避免醫(yī)療資源的重復(fù)和浪費(fèi)，便于醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)。電子病歷系統(tǒng)能夠有效評估醫(yī)療保健，給醫(yī)療學(xué)術(shù)研究創(chuàng)造一個(gè)良好的研究環(huán)境。

電子病歷系統(tǒng)技術(shù)的設(shè)計(jì)原理要符合臨床工作的邏輯性和習(xí)慣性，使得醫(yī)護(hù)人員獲得準(zhǔn)確、完整的資料，提供臨床決策的系統(tǒng)，根據(jù)臨床事務(wù)的邏輯性引導(dǎo)系統(tǒng)搭建，并運(yùn)用智能運(yùn)算等技術(shù)為臨床工作提供輔助。

2.2 技術(shù)架構(gòu)

作為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中的一個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)并不是孤立的系統(tǒng)。實(shí)際上，電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院里其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)的整合，會收集其他系統(tǒng)產(chǎn)生的信息，加以融合、加工，最終形成有用的信息，存檔于系統(tǒng)中等待被調(diào)用。

電子病歷系統(tǒng)的架構(gòu)包含最基礎(chǔ)的電子病歷的構(gòu)建方法、功能以及運(yùn)作模式。因此，在技術(shù)架構(gòu)上需要采取終端實(shí)現(xiàn)的方式，通常采用的設(shè)計(jì)模式是面向服務(wù)的體系結(jié)構(gòu)?；诖耍到y(tǒng)技術(shù)架構(gòu)按照實(shí)際情況可分為客戶端、服務(wù)端、數(shù)據(jù)端三層架構(gòu)，主要是把電子病歷系統(tǒng)架設(shè)在瀏覽器、應(yīng)用服務(wù)器、數(shù)據(jù)服務(wù)器三個(gè)層次上。

第一個(gè)層次是瀏覽器。瀏覽器便于用戶訪問，進(jìn)入瀏覽病歷的情況，醫(yī)生可以使用電子病歷系統(tǒng)查詢病患的醫(yī)治檔案，及時(shí)掌握病患的具體情況，快速作出決策，制定合理的治療方案。

第二個(gè)層次是應(yīng)用服務(wù)器。應(yīng)用服務(wù)器是響應(yīng)客戶端的請求，提供各類服務(wù)組件訪問數(shù)據(jù)。這一層的構(gòu)架規(guī)避了傳統(tǒng)的病歷查詢的封閉性，傳統(tǒng)病歷查詢并無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享，會造成醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)全面了解病患情況，而響應(yīng)客戶端請求的應(yīng)用服務(wù)器能支持各類服務(wù)組件的訪問，最終實(shí)現(xiàn)病歷信息的共享。

第三個(gè)層次主要是用于儲存病患病歷信息數(shù)據(jù)，也就是架構(gòu)數(shù)據(jù)服務(wù)器。數(shù)據(jù)服務(wù)器則是專門存放數(shù)據(jù)的，臨床病歷信息數(shù)據(jù)都存放在數(shù)據(jù)服務(wù)器中，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)調(diào)取。與傳統(tǒng)病歷相比較，數(shù)據(jù)服務(wù)器屬于計(jì)算機(jī)存儲技術(shù)，因此，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的儲存容量是龐大的，能夠?qū)崿F(xiàn)長時(shí)間存儲。

電子病歷系統(tǒng)用三層構(gòu)架模式建立，便于系統(tǒng)維護(hù)、修改和升級，基本上在服務(wù)器端操作即可，且客戶端的用戶界面是一致的，用戶操作也比較容易。但該電子病歷系統(tǒng)的三層架構(gòu)模式需要網(wǎng)絡(luò)的支撐，方能達(dá)到有效連接和數(shù)據(jù)共享。

3 運(yùn)用電子病歷系統(tǒng)面臨的問題

3.1 數(shù)據(jù)整合難度大

現(xiàn)階段，醫(yī)院的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)無法處理復(fù)雜的數(shù)據(jù)資源，患者的病歷信息未能形成有效的共享性，患者就診時(shí)存在多個(gè)科室就診的情況，不同科室應(yīng)用的醫(yī)療信息系統(tǒng)不盡相同，會導(dǎo)致患者電子病歷分散性、離散性高，影響對患者數(shù)據(jù)的整合、統(tǒng)計(jì)。另外，患者可能在就診期間存在轉(zhuǎn)診，但當(dāng)前醫(yī)療信息系統(tǒng)并未實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，因此難以整合患者的個(gè)人病歷資料。

3.2 法律效力問題

電子病歷對于提高報(bào)銷效率、改善醫(yī)患關(guān)系作用顯著，但是存在的問題也較為突出。例如，在患者需要報(bào)銷保險(xiǎn)或者面臨交通事故的時(shí)候，都要運(yùn)用電子病歷，電子病歷是重要的憑證，但是因?yàn)殡娮硬v中的部分內(nèi)容運(yùn)用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)代碼語言，容易導(dǎo)致信息被編輯或被篡改，且不留痕跡，從而影響電子病歷的真實(shí)性，難以具有法律效力。

3.3 數(shù)據(jù)安全性難以保證

構(gòu)建患者電子病歷時(shí)，要考慮患者電子病歷數(shù)據(jù)的錄入是否真實(shí)、正確。在采集病歷數(shù)據(jù)時(shí)，需要客觀的臨床資料，但是并不是所有數(shù)據(jù)都能借助工具和儀器觀測采集，往往需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)觀測治療，這有時(shí)會帶有主觀思想。因此，在建立電子病歷系統(tǒng)時(shí)，臨床數(shù)據(jù)的錄入尤其重要，需要慎重對待。另外，還要考慮電子病歷數(shù)據(jù)的物理安全及網(wǎng)絡(luò)安全，避免出現(xiàn)被網(wǎng)絡(luò)攻擊或木馬病毒感染。

4 電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用措施

4.1 合理設(shè)置管理權(quán)限

電子病歷檔案管理系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用，為我國醫(yī)療領(lǐng)域創(chuàng)新發(fā)展帶來巨大影響，全面提高工作效率與質(zhì)量，有助于促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)智能化、信息化發(fā)展。

為使電子病歷檔案管理系統(tǒng)全面發(fā)揮作用與價(jià)值，還需注重管理權(quán)限設(shè)置。要以各科室工作要求為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)管理制度，各科室設(shè)置權(quán)限后，修訂權(quán)限只限于科室自身工作內(nèi)容，例如，導(dǎo)診部門能夠修改患者在導(dǎo)診階段的個(gè)人信息、就醫(yī)信息等，但是信息一旦生成就不能修改，工作人員要做好本職工作，避免影響檔案信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。從患者就醫(yī)角度分析，醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置多臺自動(dòng)服務(wù)智能設(shè)備，患者只需要輸入就診卡號，就可查到影像拍攝時(shí)間、就診科室等具體就醫(yī)內(nèi)容，確?；颊甙踩歪t(yī)[2]。

4.2 做好人才引進(jìn)和管理

在檔案管理信息化模式下，要做好人才的引進(jìn)，以專業(yè)化的管理人才為檔案信息化建設(shè)提供建議，形成專業(yè)的管理模式與統(tǒng)一的管理流程，為醫(yī)院病歷檔案信息化管理與利用提供基礎(chǔ)保障。一方面，醫(yī)院要在病歷檔案信息化建設(shè)中引進(jìn)人才，可通過與高校合作的方式，積極吸納新時(shí)代病歷檔案管理信息技術(shù)型人才。另一方面，醫(yī)院要通過內(nèi)部培訓(xùn)、交流學(xué)習(xí)、集中考核等方式，不斷提高病歷檔案管理工作人員對于新的管理知識、管理理念、信息化技術(shù)的學(xué)習(xí)水平，提高檔案管理員工的管理水平。

4.3 完善電子病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院從傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷過渡到電子病歷，是質(zhì)的飛躍，但是對新的電子病歷系統(tǒng)的使用需要制定完整的標(biāo)準(zhǔn)，無論是記錄電子病歷還是存儲或查閱電子病歷等，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要制定相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)的制定與完善，目的是確保檔案管理信息數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確，部分醫(yī)院會在管理系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置信息數(shù)據(jù)儲存庫，儲存、管理海量的信息數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院電子病歷檔案管理工作實(shí)施要求，制定完善的管理制度，確保整體工作質(zhì)量。例如，電子病歷傳輸、共享、應(yīng)用等環(huán)節(jié)最易受相關(guān)因素影響，存在一定的安全隱患。對此，要通過管理制度明確電子病歷檔案管理要求，各科室及工作人員要統(tǒng)一規(guī)劃電子病歷儲存格式、傳輸方式、圖像處理方法等，完善各項(xiàng)工作流程后，使各科室及工作人員規(guī)范操作，確保電子病歷檔案管理系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性，提高電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)的共享率[3]。

4.4 引入先進(jìn)管理理念

近年來，受多方面因素影響，高血壓、糖尿病、冠心病等各種疾病的發(fā)生率逐漸提高，極大地威脅了廣大群眾的身體健康。醫(yī)院作為重要的社會公共服務(wù)場所，要運(yùn)用先進(jìn)的檔案管理模式提高工作效率，為提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量作出貢獻(xiàn)。

數(shù)字時(shí)代背景下，醫(yī)院相關(guān)管理部門應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，樹立現(xiàn)代化管理理念，在實(shí)際檔案管理工作中，理清、總結(jié)其中存在的不足，借鑒其他醫(yī)院或外國醫(yī)院先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身醫(yī)院具體情況，尋求更大的發(fā)展。另外，先進(jìn)管理模式的創(chuàng)新并非一蹴而就，要腳踏實(shí)地，分階段、分層次地持續(xù)性展開[4]。

4.5 加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全管理

檔案信息化建設(shè)極大程度上提高了檔案信息的利用效率，在信息化平臺上，檔案信息的收集、整理、流轉(zhuǎn)、使用皆依靠網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行，難以避免地出現(xiàn)因網(wǎng)絡(luò)安全管理不到位造成的信息丟失、信息盜用，因此，在信息化建設(shè)中要做好網(wǎng)絡(luò)安全管理。

一方面，要做好內(nèi)外部網(wǎng)絡(luò)區(qū)分，劃分醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)中可調(diào)用的信息與外部網(wǎng)絡(luò)中可調(diào)用的信息，使得檔案管理更具隱私性、保密性，通過防火墻建設(shè)，避免醫(yī)院重要檔案信息被他人竊取與盜用。

另一方面，要做好內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)共享，應(yīng)用身份驗(yàn)證技術(shù)，對醫(yī)院內(nèi)部信息需求者進(jìn)行身份驗(yàn)證后，為其提供職責(zé)權(quán)限內(nèi)能夠查詢的檔案信息。同時(shí)，要以歸檔雙軌機(jī)制，形成檔案信息使用留痕管理，避免檔案信息因多重修改造成信息失真，在網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)工作中，為檔案信息化建設(shè)與信息化管理提供有力支持[5]。

4.6 健全檔案管理制度

數(shù)字時(shí)代下，通過在檔案管理工作中深入應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)，可以提高醫(yī)院檔案管理效率。目前，醫(yī)院檔案管理對數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用依然較為薄弱，應(yīng)高瞻遠(yuǎn)矚，有科學(xué)性、針對性地制定相應(yīng)的管理體系，注重管理的全面性、綜合性，尤其是在檔案搜集、檔案服務(wù)、檔案整理等方面，要有更加細(xì)化、高效化的運(yùn)行方式及監(jiān)督體系。要建立健全病歷檔案管理制度，方便對電子病歷的管理和監(jiān)督。同時(shí)，醫(yī)院不僅是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也具有服務(wù)性質(zhì)，檔案管理工作人員要對自身工作有足夠的認(rèn)知深度，對此，管理部門可定期開展思想政治教育，促使檔案管理工作人員可以認(rèn)識到檔案管理服務(wù)工作的重要性，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

5 結(jié)語

電子病歷的發(fā)生和發(fā)展對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)影響巨大，通過不斷更新及升級，尤其是患者可接觸并參與到電子病歷的生成和管理方面，避免了一些不良事件的發(fā)生，他們的權(quán)益得到了更充分的保障，提高了對醫(yī)護(hù)人員的滿意度。展望未來，基于大數(shù)據(jù)算法，區(qū)域或全國聯(lián)網(wǎng)使用電子病歷共享患者的電子病歷信息，可明確患者既往病史、診療經(jīng)過和明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的診療責(zé)任等，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 牟建章.電子病歷在醫(yī)院信息化管理中的應(yīng)用[J].數(shù)字通信世界，2019（11）：179.

[2] 商云清.醫(yī)院病歷檔案信息化管理利弊分析[J].辦公室業(yè)務(wù)，2019（20）：94-95.

[3] 趙文博.基于信息生態(tài)系統(tǒng)平衡觀的我國醫(yī)院電子病歷建設(shè)策略研究[D].保定：河北大學(xué)，2011.

[4] 王海波.新型醫(yī)療服務(wù)模式下電子病歷管理的研究[D].濟(jì)南：山東師范大學(xué)，2010.

[5] 許新.電子病歷管理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[D].長春：吉林大學(xué)，2011.