關(guān)于當(dāng)前電子病歷發(fā)展的思考

徐春華

隨著電子病歷試點(diǎn)工作的展開(kāi)，電子病歷的發(fā)展在當(dāng)今醫(yī)療信息化中得到了前所未有的重視。既然衛(wèi)生部將推動(dòng)電子病歷做為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)之一來(lái)定位，那么各廠商、醫(yī)院在踐行工作同時(shí)，一些問(wèn)題也不得不深入思考——當(dāng)前政府為什么要花大力氣推動(dòng)電子病歷在醫(yī)院和區(qū)域的應(yīng)用？業(yè)內(nèi)專業(yè)廠商業(yè)務(wù)規(guī)模偏小的原因是什么？是否存在一個(gè)獨(dú)立的“電子病歷系統(tǒng)”？電子病歷的發(fā)展將走向哪里? 這些焦點(diǎn)問(wèn)題都將在本文中一一體現(xiàn)。

2010年11月15~16日，全國(guó)衛(wèi)生信息化工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)在上海召開(kāi)，會(huì)上衛(wèi)生部首次披露了“十二五”衛(wèi)生信息化規(guī)劃的核心內(nèi)容，也即“3521”工程。所謂“3521工程”也就是“三級(jí)平臺(tái)、五項(xiàng)業(yè)務(wù)應(yīng)用、二個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)、一個(gè)專用網(wǎng)絡(luò)”。這里所說(shuō)的二個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)就是指“電子健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)和電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)”。具體就電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)這一建設(shè)目標(biāo)而言，在“十二五”衛(wèi)生信息化規(guī)劃中提出了要在2015年全國(guó)所有三級(jí)醫(yī)院為每個(gè)就診患者建立符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的全內(nèi)容電子病歷數(shù)據(jù)資源庫(kù)，全國(guó)三分之一的二級(jí)醫(yī)院建立符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的部分內(nèi)容電子病歷數(shù)據(jù)資源庫(kù)。

為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，衛(wèi)生部前期已經(jīng)做了大量的工作：首先是衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織制定了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，希望解決電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題；其次衛(wèi)生部組織編寫了《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案》，以指導(dǎo)各地推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)；在2010年12月底公布了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，以明確電子病歷的相關(guān)的信息系統(tǒng)應(yīng)該具備的功能。

我們注意到，為了保證電子病歷的應(yīng)用安全，衛(wèi)生部也制訂了《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法（暫行）》來(lái)推動(dòng)衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)體系建設(shè)工作，截止到2011年1月，衛(wèi)生部已經(jīng)公布了二批通過(guò)衛(wèi)生部復(fù)審、測(cè)試的數(shù)字證書認(rèn)證服務(wù)機(jī)構(gòu)名單。

2010年下半年，《電子病歷試點(diǎn)工作方案》發(fā)布，根據(jù)方案的安排，2010年10月至2011年10月一年的時(shí)間里將進(jìn)行國(guó)家推動(dòng)的電子病歷應(yīng)用試點(diǎn)工作。具體而言，衛(wèi)生部在全國(guó)25個(gè)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)遴選了96家醫(yī)院，選擇了上海、廈門、無(wú)錫等3個(gè)試點(diǎn)城市，作為衛(wèi)生部直接聯(lián)系的電子病歷試點(diǎn)醫(yī)院和試點(diǎn)城市。

在分析當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生信息化發(fā)展時(shí)，我們可以看出電子病歷已經(jīng)成為當(dāng)前的一個(gè)熱點(diǎn)。那么當(dāng)前的熱點(diǎn)是否能成為產(chǎn)業(yè)長(zhǎng)期發(fā)展的動(dòng)力呢？下面的問(wèn)題是我們不得不思考的。

為什么要大力推動(dòng)電子病歷應(yīng)用

在2009年以前，電子病歷只是在部分醫(yī)院中應(yīng)用，并且這一應(yīng)用一般是由于醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)及管理的需要而自發(fā)產(chǎn)生的，其主要的目標(biāo)是病歷的電子化，規(guī)范化，并期望降低醫(yī)生在病歷書寫上的時(shí)間投入。

在2009年新醫(yī)改啟動(dòng)后，我們從深層次來(lái)看，衛(wèi)生部推動(dòng)電子病歷，是把它做為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)之一來(lái)定位的。衛(wèi)生部門希望通過(guò)建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)均等化，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)管理科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化，提高醫(yī)療工作效率，發(fā)揮有限醫(yī)療資源效益，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，完善醫(yī)院管理。

電子病歷的應(yīng)用也是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生部推出的臨床路徑等舉措必要的前提條件，所以總結(jié)起來(lái)政府推動(dòng)電子病歷的目的，大約可以總結(jié)為三點(diǎn)：規(guī)范醫(yī)院的臨床工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率；讓患者得到方便、快捷醫(yī)療服務(wù)；強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的監(jiān)管。

從以上的三點(diǎn)來(lái)看，下一步的發(fā)展中政府的投入和推動(dòng)將是這個(gè)領(lǐng)域發(fā)展的主要?jiǎng)恿Γ躁P(guān)注政府的監(jiān)管需求也是電子病歷發(fā)展時(shí)不容回避的核心要素。

廠商的業(yè)務(wù)規(guī)模為什么普遍偏小

行業(yè)內(nèi)的電子病歷廠商，一般都經(jīng)過(guò)了6~10年的發(fā)展，但我們看到的一個(gè)現(xiàn)狀是總體上電子病歷的廠商的收入規(guī)模偏小。據(jù)了解，當(dāng)前主流的電子病歷廠商的收入按軟件合同額計(jì)大約是每年是在2000萬(wàn)～4000萬(wàn)之間；如果按軟件及服務(wù)的現(xiàn)金收入就更小了，大約每年1500萬(wàn)～2500萬(wàn)，總體盈利能力不佳。為什么在行業(yè)有較大的發(fā)展的背景下我們的行業(yè)廠商收入規(guī)模仍然這么小呢？

分析原因主要有以下兩點(diǎn)：

首先，產(chǎn)品成熟度較低，電子病歷應(yīng)用必須與HIS系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，這使得項(xiàng)目的實(shí)施周期過(guò)長(zhǎng)。其次項(xiàng)目對(duì)于實(shí)施人員的水平依賴較大，使得業(yè)務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大受制于專業(yè)人員的規(guī)模。

從這兩點(diǎn)上我們可以看出，如前文所言，可預(yù)期的短期內(nèi)電子病歷市場(chǎng)的增量可能會(huì)很大，但如果不解決好開(kāi)發(fā)投入、人員規(guī)模等問(wèn)題，現(xiàn)有電子病歷廠商不一定能在這輪市場(chǎng)中迅速做大收入規(guī)模，反之市場(chǎng)份額下降的（絕對(duì)值有增加，但相對(duì)值下降）可能性很大。從以上分析我們也可以看出，在HIT的市場(chǎng)出現(xiàn)噴發(fā)的階段，現(xiàn)有的電子病歷廠商獨(dú)立發(fā)展的可能性非常小，一個(gè)發(fā)展的趨勢(shì)是它們將和大型HIT提供商結(jié)成各種伙伴關(guān)系，具體的形式包括被并購(gòu)、被參股、成為大廠商的OEM供應(yīng)商等。

是否存在獨(dú)立的“電子病歷系統(tǒng)”

“電子病歷系統(tǒng)”在當(dāng)前是一個(gè)流利的名詞，但很多人都在懷疑，在HIT領(lǐng)域存在一個(gè)獨(dú)立的稱為“電子病歷系統(tǒng)”嗎？

為了看清楚這一點(diǎn)，我們分析了當(dāng)前主要的電子病歷廠商提供的相關(guān)產(chǎn)品，發(fā)現(xiàn)從模塊級(jí)來(lái)看，它們提供的是諸如門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、住院護(hù)士工作站、醫(yī)技工作站、移動(dòng)醫(yī)生終端、移動(dòng)護(hù)士終端等內(nèi)容……這些內(nèi)容其實(shí)傳統(tǒng)的HIS廠商也在提供，只是專業(yè)的電子病歷廠商在這些領(lǐng)域做得更為專業(yè)。所謂的“電子病歷系統(tǒng)”的說(shuō)法在本質(zhì)上不是一個(gè)非?？茖W(xué)的描述，較為合理的描述是否應(yīng)該是“基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)”。從發(fā)展的趨勢(shì)來(lái)看，“電子病歷”更加側(cè)重的是一種業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)概念，它將滲透在臨床工作的各個(gè)環(huán)節(jié)中，要將與電子病歷相關(guān)的臨床業(yè)務(wù)內(nèi)容從整個(gè)臨床中強(qiáng)行獨(dú)立出來(lái)的努力，筆者認(rèn)為是違反整個(gè)HIT發(fā)展的趨勢(shì)的，這一點(diǎn)已經(jīng)從電子病歷廠商當(dāng)前艱難的生存已經(jīng)可以看出這種分離帶來(lái)的問(wèn)題。從區(qū)域醫(yī)療的發(fā)展來(lái)看，電子病歷的元素也日益豐富，它對(duì)區(qū)域醫(yī)療中各類系統(tǒng)的滲透也將是可預(yù)見(jiàn)的。廠商在做類似的區(qū)域醫(yī)療電子病歷發(fā)展規(guī)劃時(shí)，我個(gè)人認(rèn)為也不宜孤立得來(lái)看，一定要立足于整體來(lái)將相關(guān)的環(huán)節(jié)專業(yè)化。

電子病歷的發(fā)展將走向哪里

在談這個(gè)問(wèn)題前，我們還是要回顧另一個(gè)問(wèn)題，即我們做電子病歷相關(guān)的信息系統(tǒng)最主要的目的是什么？如果從醫(yī)院本身而言，它的所有的工作不外乎是醫(yī)療運(yùn)行和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行兩個(gè)核心，而醫(yī)療運(yùn)營(yíng)的主要目的就是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療成本，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療滿意度。從政府的角度來(lái)看，現(xiàn)階段推動(dòng)電子病歷主要目的是 “建立以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)是改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要措施。推進(jìn)電子病歷工作，搭建醫(yī)療服務(wù)信息化、精細(xì)化管理平臺(tái)，進(jìn)一步與臨床路徑管理工作相結(jié)合，是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要手段?！?/p>

所以所謂“基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)”的定位就應(yīng)該立足于提升醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本這個(gè)基點(diǎn)上。用一句通俗的話講，電子病歷的發(fā)展就是從“醫(yī)生電子病歷”向“全院級(jí)電子病歷”，再向“區(qū)域級(jí)電子病歷”的三個(gè)階段。所謂“全院級(jí)電子病歷”就是說(shuō)我們臨床的系統(tǒng)向臨床的各個(gè)環(huán)節(jié)滲透，而這種滲透的本質(zhì)就是基于電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的臨床數(shù)據(jù)在各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中流轉(zhuǎn)并支撐相關(guān)業(yè)務(wù)。所謂“區(qū)域級(jí)電子病歷”就是說(shuō)我們臨床的系統(tǒng)向區(qū)域醫(yī)療的各個(gè)環(huán)節(jié)滲透，而這種滲透的本質(zhì)就是基于電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的臨床數(shù)據(jù)在各個(gè)獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中流轉(zhuǎn)并支撐相關(guān)業(yè)務(wù)。在表面上實(shí)現(xiàn)這種滲透的是各種各樣的臨床應(yīng)用，市場(chǎng)出現(xiàn)了手術(shù)麻醉、ICU、移動(dòng)護(hù)士站、RIS工作站、病歷質(zhì)量控制工作站，甚至出現(xiàn)輸液系統(tǒng)等細(xì)分專業(yè)系統(tǒng)，但透過(guò)表象，我們可以看出本質(zhì)上這些應(yīng)用都是在做一件事——即基于電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)在各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)流通，這種流通的目標(biāo)就是來(lái)提升醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。

小結(jié)

電子病歷是整個(gè)HIT的核心要素，在當(dāng)前面臨著大的發(fā)展機(jī)遇，它的相關(guān)產(chǎn)業(yè)形態(tài)等問(wèn)題是每家HIT相關(guān)廠商都在考慮的問(wèn)題。相信通過(guò)幾年的實(shí)踐，中國(guó)的HIT會(huì)在電子病歷等關(guān)鍵應(yīng)用的推動(dòng)下發(fā)展到一個(gè)新的高度。