藥物球囊主動(dòng)保護(hù)技術(shù)在冠狀動(dòng)脈分叉病變中的遠(yuǎn)期臨床獲益研究

陳偉泉 梁茂錦 陳許寧 梁倫昌

廣東省羅定市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 527200

冠狀動(dòng)脈分支病變與其他冠狀動(dòng)脈病變相比存在著較高的剪切力以及更易形成渦流，造成治療中極易出現(xiàn)鏟雪現(xiàn)象、不穩(wěn)定斑塊移位、夾層撕裂等，從而造成介入治療手術(shù)難度高，成功率低，分支再狹窄閉塞發(fā)生率高，中遠(yuǎn)期治療效益不佳［1-3］。目前冠狀動(dòng)脈分支病變的治療尚有爭議，但是2018 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《血運(yùn)重建指南》推薦Provisional T 技術(shù)作為冠狀動(dòng)脈分支病變的首選治療方案，該技術(shù)是指在主支血管放入支架，分支血管根據(jù)患者的實(shí)際狀況決定采用球囊擴(kuò)張或是置入支架［4］。藥物涂層球囊（DCB）主動(dòng)保護(hù)技術(shù)以球囊導(dǎo)管為載體，在球囊擴(kuò)張時(shí)將抗增殖藥物釋放于冠狀動(dòng)脈血管壁，目前大量研究表明DCB 技術(shù)在減少支架內(nèi)血栓形成，減少晚期管腔丟失以及再狹窄、閉塞方面具有明顯優(yōu)勢(shì)［5］。目前關(guān)于冠狀動(dòng)脈分支病變治療在使用Provisional T 技術(shù)治療基礎(chǔ)上，分支血管使用藥物涂層球囊主動(dòng)保護(hù)技術(shù)進(jìn)行處理的治療效果研究尚不足，本研究探討藥物球囊主動(dòng)保護(hù)技術(shù)在冠狀動(dòng)脈分叉病變治療應(yīng)用中的遠(yuǎn)期臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)納入羅定市人民醫(yī)院2018 年1 月至2019 年1 月確診為冠狀動(dòng)脈分叉病變患者78 例，男51 例，女 27 例，年齡18～65（43.89±7.97）歲，采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為兩組，每組39 例。藥物球囊主動(dòng)保護(hù)組男25 例，女 14 例，年齡18～64（43.47±8.14）歲；普通球囊主動(dòng)保護(hù)組男26例，女13例，年齡18～65（43.15±7.44）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈造影符合冠狀動(dòng)脈分支病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)者，主支血管狹窄程度＞75%，分支血管狹窄程度＜50%［6］；②符合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）適應(yīng)證；③患者及家屬簽署研究知情同意書并且能夠配合醫(yī)院進(jìn)行造影隨訪；④分支血管直徑＞2 mm。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有外科搭橋手術(shù)史，或靶病變部位為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后血栓或再狹窄部位；②合并嚴(yán)重心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、持續(xù)性心房顫動(dòng)等的患者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全，無法耐受手術(shù)者；④合并嚴(yán)重出血性疾病、凝血功能障礙性疾病、嚴(yán)重的消化性潰瘍等無法使用抗血小板治療的患者；⑤對(duì)碘造影劑過敏無法完成冠狀動(dòng)脈造影的患者；⑥預(yù)期壽命＜1 年的重大疾病患者。本研究經(jīng)羅定市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 治療方法 藥物球囊主動(dòng)保護(hù)組：主支血管置入藥物洗脫支架，分支血管使用藥物涂層球囊進(jìn)行主動(dòng)保護(hù)，普通球囊主動(dòng)保護(hù)組：主支血管置入藥物洗脫支架，分支血管使用普通球囊進(jìn)行主動(dòng)保護(hù)?；颊呷朐汉蠼邮艹Ｒ?guī)的阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛進(jìn)行抗血小板治療，術(shù)前1 d進(jìn)行負(fù)荷量的氯吡格雷、替格瑞洛治療。兩組均進(jìn)行PCI。（1）橈動(dòng)脈穿刺后將2 根導(dǎo)絲分別置入主支和分支血管，主支和分支血管均使用半順應(yīng)性球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。（2）藥物球囊主動(dòng)保護(hù)組：將藥物涂層球囊釋放于分支血管1 min左右后將藥物涂層球囊預(yù)埋于分支血管，藥物涂層球囊采用的為德國貝朗公司的紫杉醇釋放冠脈球囊導(dǎo)管，球囊直徑與血管直徑比為0.8∶1，球囊擴(kuò)張使用緩慢加壓模式每3～5 s進(jìn)行1 atm 加壓，球囊擴(kuò)張最大壓力為7～8 atm。普通球囊主動(dòng)保護(hù)組：將普通球囊預(yù)埋于分支血管。（3）球囊預(yù)埋完成后主支血管送入藥物洗脫支架。（4）先進(jìn)行分支球囊擴(kuò)張后再釋放主支血管支架，以實(shí)現(xiàn)分支球囊與主支支架對(duì)吻釋放。（5）分支球囊撤出，主支支架進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張后完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)：記錄術(shù)后即刻患者主支和分支血管的TIMI 分級(jí)情況，達(dá)到TIMI 3 級(jí)為治療有效，TIMI 3 級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)為：完全灌注，造影劑在冠脈內(nèi)快速充盈和消除。（2）主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率：術(shù)后1、3、6、9、12 個(gè)月門診隨訪患者是否存在心絞痛及其嚴(yán)重程度，MACE（靶血管重建、心源性死亡、心梗）發(fā)生率。（3）分支血管晚期管腔丟失（LLL）：術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12 個(gè)月進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，測(cè)量主支血管近段、主支血管遠(yuǎn)段、分支血管最小管腔直徑（MLD）以及血管狹窄程度，計(jì)算主支和分支LLL，即術(shù)后即刻MLD 與術(shù)后9 個(gè)月MLD 的差值的情況，以及分支血管再狹窄的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TIMI 血流分級(jí) 藥物球囊主動(dòng)保護(hù)組和普通球囊主動(dòng)保護(hù)組患者術(shù)后即刻主支血管和分支血管血流的TIMI 3 概率相近，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組冠狀動(dòng)脈分叉病變患者術(shù)后即刻TIMI 3級(jí)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 MACE 發(fā)生情況 兩組患者隨訪配合情況良好，并無失訪的情況發(fā)生，于術(shù)后1、3、6、9、12 個(gè)月門診隨訪時(shí)患者沒有出現(xiàn)心源性休克，其他不良事件心絞痛、心肌梗死、靶血管再狹窄均有發(fā)生，藥物球囊主動(dòng)保護(hù)組MACE 總發(fā)生率明顯低于普通球囊主動(dòng)保護(hù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.303，P=0.012），詳見表2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈分叉病變患者主要不良心血管事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 主支、分支血管MLD 狹窄程度 在術(shù)前、術(shù)后即刻兩組患者主支、分支血管MLD、血管狹窄程度以及術(shù)后9、12 個(gè)月主支血管MLD、血管狹窄程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在隨訪的術(shù)后9、12 個(gè)月時(shí)藥物球囊主動(dòng)保護(hù)組分支血管MLD 明顯高于普通球囊主動(dòng)保護(hù)組，分支血管狹窄程度明顯低于普通球囊主動(dòng)保護(hù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。具體見表3～6。

表3 兩組冠狀動(dòng)脈分叉病變患者主支血管最小管腔直徑比較（mm，）

表3 兩組冠狀動(dòng)脈分叉病變患者主支血管最小管腔直徑比較（mm，）

注：a為與同組術(shù)前比較，P＜0.05

組別藥物球囊主動(dòng)保護(hù)組普通球囊主動(dòng)保護(hù)組t值P值術(shù)后12個(gè)月2.78±0.23a 2.74±0.18a 0.598 0.546例數(shù)39 39術(shù)前0.66±0.11 0.65±0.10 0.420 0.676術(shù)后即刻2.94±0.23a 2.89±0.22a 0.981 0.329術(shù)后9個(gè)月2.83±0.19a 2.78±0.21a 0.638 0.534

2.4 主支、分支血管LLL 兩組患者在術(shù)后12 個(gè)月無論是主支還是分支血管都未出現(xiàn)再狹窄，但是術(shù)后12 個(gè)月藥物球囊主動(dòng)保護(hù)組分支血管LLL 明顯低于普通球囊主動(dòng)保護(hù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。具體見表7。

表7 兩組冠狀動(dòng)脈分叉病變患者術(shù)后12個(gè)月主支、分支血管晚期管腔丟失情況比較（mm，）

表7 兩組冠狀動(dòng)脈分叉病變患者術(shù)后12個(gè)月主支、分支血管晚期管腔丟失情況比較（mm，）

組別藥物球囊主動(dòng)保護(hù)組普通球囊主動(dòng)保護(hù)組t值P值例數(shù)39 39主支血管0.16±0.01 0.15±0.04 1.245 0.212分支血管0.17±0.02 0.30±0.07 11.152＜0.001

3 討 論

冠脈分叉病變一直以來都處于PCI 領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)地位。因該部位主支血管與分支血管呈現(xiàn)特殊的倒“Y”字型解剖結(jié)構(gòu)，并且分支血管直徑較主支血管?。?］。該處血流極易形成湍流并且存在著較高的剪切力，造成分叉處極易形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，斑塊負(fù)荷較其他血管部位重，容易出現(xiàn)血管分叉嵴移位，血栓形成概率也更高［8］。這都造成介入治療時(shí)血管分叉處極易出現(xiàn)支架金屬鋼梁層疊，貼壁不良［9］。導(dǎo)致介入治療不僅手術(shù)難度更高，而且極易出現(xiàn)分支血管閉塞、支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄等并發(fā)癥［10］。因此在冠狀動(dòng)脈分叉病變的治療中，除了要保證主支血管通暢外，如何保證分支血管通暢以及如何減少分支血管再狹窄、閉塞也同樣非常重要［11-12］。目前治療指南中推薦冠狀動(dòng)脈分叉病變首選使用Provisional T 技術(shù)進(jìn)行治療，即主支血管推薦置入支架，但分支血管的處理尚無定論［13-14］。大規(guī)模臨床研究顯示，分支血管置入支架長期療效并無優(yōu)勢(shì)，并且支架內(nèi)血栓和再狹窄的發(fā)生率甚至更高［15］。分支血管采用球囊主動(dòng)保護(hù)技術(shù)同樣也存在著損傷分支血管內(nèi)膜，損傷主支血管支架藥物涂層的風(fēng)險(xiǎn)，仍然存在著較高的支架內(nèi)血栓和再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)［16］。因此，本研究探討了藥物球囊主動(dòng)保護(hù)技術(shù)在冠狀動(dòng)脈分叉病變治療應(yīng)用中的遠(yuǎn)期臨床效果。

表4 兩組冠狀動(dòng)脈分叉病變患者分支血管最小管腔直徑比較（mm，）

表4 兩組冠狀動(dòng)脈分叉病變患者分支血管最小管腔直徑比較（mm，）

注：a為與同組術(shù)前比較，P＜0.05

組別藥物球囊主動(dòng)保護(hù)組普通球囊主動(dòng)保護(hù)組t值P值術(shù)后12個(gè)月2.20±0.18a 2.03±0.15a 4.530＜0.001例數(shù)39 39術(shù)前0.58±0.07 0.59±0.06 0.645 0.534術(shù)后即刻2.37±0.20a 2.33±0.22a 1.367 0.187術(shù)后9個(gè)月2.30±0.20a 2.12±0.22a 3.781＜0.001

表5 兩組冠狀動(dòng)脈分叉病變患者主支血管狹窄程度比較（%，）

表5 兩組冠狀動(dòng)脈分叉病變患者主支血管狹窄程度比較（%，）

注：a為與同組術(shù)前比較，P＜0.05

組別藥物球囊主動(dòng)保護(hù)組普通球囊主動(dòng)保護(hù)組t值P值術(shù)后12個(gè)月9.67±1.46a 9.65±1.40a 0.154 0.878例數(shù)39 39術(shù)前83.68±3.12 83.32±3.87 0.596 0.556術(shù)后即刻8.46±1.38a 8.40±1.89a 0.164 0.867術(shù)后9個(gè)月9.15±1.37a 9.18±1.24a 0.146 0.889

表6 兩組冠狀動(dòng)脈分叉病變患者分支血管狹窄程度比較（%，）

表6 兩組冠狀動(dòng)脈分叉病變患者分支血管狹窄程度比較（%，）

注：a為與同組術(shù)前比較，P＜0.05

組別藥物球囊主動(dòng)保護(hù)組普通球囊主動(dòng)保護(hù)組t值P值術(shù)后12個(gè)月8.23±1.46a 9.22±1.40a 3.646 0.002例數(shù)39 39術(shù)前78.89±3.38 78.65±3.58 0.423 0.678術(shù)后即刻7.48±1.41a 7.78±1.23a 1.043 0.307術(shù)后9個(gè)月8.05±1.31a 8.92±1.35a 2.796 0.005

本研究將患者分為藥物球囊主動(dòng)保護(hù)組和普通球囊主動(dòng)保護(hù)組。本研究結(jié)果表明，兩組患者在術(shù)后即刻主支和分支血管血流達(dá)TIMI 3級(jí)的概率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藥物球囊主動(dòng)保護(hù)組MACE 發(fā)生率明顯低于普通球囊主動(dòng)保護(hù)組，兩組患者在術(shù)后隨訪過程中主支血管MLD、血管狹窄程度、LLL 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且分支和主支血管都未發(fā)生再狹窄；但是術(shù)后隨訪過程中藥物球囊主動(dòng)保護(hù)組與普通球囊主動(dòng)保護(hù)組相比，分支血管MLD 更高，血管狹窄程度明顯更低，LLL 也明顯更低。研究認(rèn)為，DCB 在球囊擴(kuò)張血管時(shí)釋放抗增殖藥物紫杉醇，可以達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生和炎癥反應(yīng)［17］。與藥物洗脫支架相比沒有金屬網(wǎng)絡(luò)和聚合物基質(zhì)等異物殘留，同時(shí)藥物釋放也更均勻，對(duì)冠狀動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)和功能影響較?。?8］。與普通球囊相比可以減少分支血管內(nèi)膜增生從而減少分支血管再狹窄的發(fā)生率［18-19］。藥物涂層球囊在介入治療中有較高的應(yīng)用價(jià)值以及安全性。

綜上所述，藥物球囊主動(dòng)保護(hù)技術(shù)在冠狀動(dòng)脈分叉病變的治療中可以明顯降低MACE 的發(fā)生，并且可以明顯減少分支血管再狹窄、閉塞的發(fā)生，具有較好的臨床治療遠(yuǎn)期效果，值得在臨床介入治療中推廣使用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。