文豐,許玲俐,王驥,裘婷婷,施恩,強(qiáng)薇
蠶蝕性角膜潰瘍是一種難治性疾病,手術(shù)方法有潰瘍面清創(chuàng)、羊膜移植和板層角膜移植,對(duì)潰瘍?yōu)l臨穿孔或已經(jīng)穿孔患者行板層角膜移植有再次溶解風(fēng)險(xiǎn)[1]。本研究對(duì)蠶蝕性角膜潰瘍患者進(jìn)行板層角膜移植聯(lián)合角膜膠原交聯(lián),恢復(fù)眼球完整,并控制潰瘍發(fā)展,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 收集2015 年9 月至2019 年9 月寧波市眼科醫(yī)院收治的18例19 眼蠶蝕性角膜潰瘍患者(圖1),藥物保守治療病情無(wú)好轉(zhuǎn),瀕臨穿孔或已經(jīng)穿孔,均行板層角膜移植聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)。其中男10 例(11 眼),女8 例(8 眼);年齡28~87 歲,中位年齡58.9歲;患眼未穿孔14 眼,已穿孔5 眼。
圖1 角膜緣8 點(diǎn)位至12 點(diǎn)位可見(jiàn)病灶,部分后彈力層暴露
1.2 方法 術(shù)前給予他克莫司滴眼液每小時(shí)1 次,醋酸潑尼松龍滴眼液點(diǎn)眼1 次/h,地塞米松眼膏涂眼,每晚(潰瘍末穿孔者)1 次,全身給予維生素C片0.2 g口服,3 次/d,強(qiáng)的松片20 mg晨起頓服。經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)者,排除本組之外?;颊哂谇蚝笞铚樽恚瑝浩燃s15 min 降低眶周壓力眼內(nèi)壓,已穿孔范圍較大或緊張懼怕疼痛患者采用全身麻醉。植床制作:按病灶范圍選擇大小合適的角膜環(huán)鉆,直徑7.5~11.5 mm 大小環(huán)鉆壓痕,用15 °刀沿壓痕剔除壞死組織,暴露健康角膜基質(zhì)及鞏膜。伴虹膜脫出嵌頓者,清除表面滲出膜,切除壞死組織,保留色澤正常的虹膜組織,還納于前房。供體準(zhǔn)備:取無(wú)水甘油保存穿透性角膜移植留下殘片,用規(guī)尺測(cè)量植床大小,制作相應(yīng)大小角膜植片。縫合植片:將制作好的植片用10-0 尼龍線間斷縫合于植床,埋線結(jié),調(diào)整縫線松緊,減小散光。角膜膠原交聯(lián):角膜移植區(qū)域內(nèi)放薄棉片,用核黃素Rapid(美國(guó)Avedro 公司)打濕后,每30 秒滴1 滴,共24 滴,共計(jì)12 min,平衡液沖洗核黃素,用美國(guó)Avedro公司交聯(lián)儀,強(qiáng)度18 mW/cm2,時(shí)間5 min。術(shù)后治療:他克莫司滴眼液點(diǎn)眼,4 次/d;醋酸潑尼松龍滴眼液點(diǎn)眼,4次/d,地塞米松眼膏涂眼,1 次/晚;全身給予維生素C 片0.2 g,口服,3 次/d;強(qiáng)的松片20 mg,晨起頓服,根據(jù)病情減量及調(diào)整。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察并發(fā)癥、潰瘍復(fù)發(fā)、角膜移植術(shù)后排斥反應(yīng)、層間積液、術(shù)后裸眼視力與最佳矯正視力(BCVA)。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用重復(fù)測(cè)量方差分析,P<0.05 為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
18 例19 眼均順利完成手術(shù),術(shù)后無(wú)眼壓升高,無(wú)角膜內(nèi)皮細(xì)胞失代償引的大泡性角膜炎,無(wú)角膜上皮愈合遲緩,無(wú)雙前房,觀察期內(nèi)未出現(xiàn)角膜排斥反應(yīng)。術(shù)前BCVA(logMAR)(1.095±0.149)(0.2~ 3.0),術(shù)后 1 個(gè)月 BCVA(0.684±0.084)(0.2~1.5),術(shù)后6 個(gè)月BCVA(0.605±0.093)(0~1.5),各時(shí)間點(diǎn)BCVA 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.905,P <0.05),與術(shù)前比較,術(shù)后視力逐步提高。見(jiàn)圖2。
圖2 術(shù)后1 周
潰瘍復(fù)發(fā)1 例,發(fā)生時(shí)間在術(shù)后3個(gè)月。局部給予他克莫司滴眼液每小時(shí)1 次,醋酸潑尼松龍滴眼液點(diǎn)術(shù)眼1 次/h,強(qiáng)的松片60 mg 晨起頓服,控制病情后減量。術(shù)后1 個(gè)月內(nèi),角膜縫線松動(dòng)7例,發(fā)現(xiàn)縫線松動(dòng),及時(shí)拆除縫線。
蠶蝕性角膜潰瘍是一種慢性、反復(fù)發(fā)作的疾病,臨床又很難控制,最終導(dǎo)致角膜穿孔,嚴(yán)重者眼球摘除。尋找潰瘍發(fā)生的病因和機(jī)制,控制潰瘍的發(fā)展至關(guān)重要,有研究表明角膜潰瘍病變區(qū)組織異常,膠原酶和蛋白水解酶活性增高[2-3]。板層角膜移植可徹底清除病變組織,重建角膜的解剖結(jié)構(gòu),但是復(fù)發(fā)率高,據(jù)陳家琪等[4]報(bào)道1960—1996 年間550 例單純行板層角膜移植術(shù)患者,術(shù)后復(fù)發(fā)有141 例(25.6%)。
本研究入選病例均為保守治療無(wú)效,角膜瀕臨穿孔,或者已經(jīng)穿孔,預(yù)估采用羊膜移植,不足以維持角膜強(qiáng)度,保證眼球完整,所以選用板層角膜移植術(shù)??紤]板層角膜移植治療角膜潰瘍,仍有約1/4 的患者可能復(fù)發(fā),故聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)。角膜膠原交聯(lián)技術(shù)是治療進(jìn)展期圓錐角膜的主流技術(shù),該技術(shù)在臨床中安全而有效。角膜膠原交聯(lián)增加角膜基質(zhì)強(qiáng)度,提高組織對(duì)蛋白水解酶的耐受性,減少潰瘍的復(fù)發(fā)。本研究19 眼手術(shù)后復(fù)發(fā)有1 眼(5.3%),遠(yuǎn)低于單純的板層角膜移植術(shù)后復(fù)發(fā)率(25.6%)。在手術(shù)中,角膜植片在核黃素中浸泡20 min,術(shù)中注意紫外線照射的重點(diǎn)是潰瘍兩側(cè),潰瘍較大,如果光斑只能照一側(cè),另一側(cè)還需要補(bǔ)照5 min;因?yàn)樵谝酝R床經(jīng)驗(yàn)中,潰瘍最先復(fù)發(fā)的部位為潰瘍的兩側(cè)。
本研究術(shù)前BCVA(logMAR)為(1.095±0.149),術(shù)后6 個(gè)月BCVA 為(0.605±0.093),視力明顯提高。術(shù)后觀察1.5 年無(wú)頑固性角膜水腫,也無(wú)角膜上皮愈合遲緩,術(shù)中采用強(qiáng)度18 mW/cm2,時(shí)間5 min,無(wú)明顯加重角膜內(nèi)皮細(xì)胞及角膜緣干細(xì)胞的損傷。板層角膜移植聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)可降低潰瘍的復(fù)發(fā)率,術(shù)后視力明顯提高,無(wú)其他并發(fā)癥。但本研究病例數(shù)僅19 眼,觀察時(shí)間僅1.5~5.5 年,有待大樣本、多中心及長(zhǎng)期的研究與觀察。
現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2021年11期