美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展對(duì)完善我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策的啟示

王藝橋

摘要：我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)正處于一個(gè)高速發(fā)展階段，近兩年來(lái)得到很多政策性的支持。本文通過(guò)回顧美國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展過(guò)程，對(duì)比中美兩國(guó)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方面的相關(guān)政策法規(guī)，如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付、患者隱私保護(hù)等相關(guān)的政策法規(guī)，對(duì)于厘清我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展脈絡(luò)，剖析了當(dāng)前我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展方面的不足之處，建立科學(xué)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付價(jià)格的政策法規(guī)有重要意義。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療;醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;醫(yī)保支付

一.問(wèn)題提出引言

現(xiàn)階段，我國(guó)經(jīng)濟(jì)向高質(zhì)量發(fā)展，多數(shù)傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)正面臨艱難的轉(zhuǎn)型變革時(shí)期?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，讓我們的步入了“5G”時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)無(wú)疑不是傳統(tǒng)行業(yè)進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級(jí)可運(yùn)用的工具。經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展不能夠等同于社會(huì)中每個(gè)人的生活質(zhì)量得到完善和提高，換而言之評(píng)判整個(gè)社會(huì)生活質(zhì)量是否提高不能只由經(jīng)濟(jì)水平?jīng)Q定，“社會(huì)基建”是另一個(gè)重要決定因素。公民享有的醫(yī)療服務(wù)就屬于“社會(huì)基建”的部分，居民在醫(yī)療衛(wèi)生方面不再只是單純的追求醫(yī)療服務(wù)的效果，而是進(jìn)一步追求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，傳統(tǒng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”醫(yī)療行業(yè)模式轉(zhuǎn)型和醫(yī)療體制改革正在進(jìn)行中。醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配是影響和制約人口醫(yī)療健康需求至關(guān)重要的因素，我國(guó)現(xiàn)階段存在著區(qū)域間、城鄉(xiāng)間、公立私立間資源配置不合理的問(wèn)題，造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展空間的不斷萎縮，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)打破醫(yī)療服務(wù)的時(shí)空界限，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療起到很好的補(bǔ)充作用。

我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展雖勢(shì)頭兇猛，但相應(yīng)的管理政策以及法律法規(guī)保障體制建設(shè)沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)。美國(guó)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)依托社會(huì)保障和醫(yī)療保險(xiǎn)制度由后端治療向全程健康管理的方向發(fā)展，重視居民是否有能力獲取醫(yī)療健康信息。這種醫(yī)療服務(wù)的轉(zhuǎn)變不僅讓美國(guó)公民受益，對(duì)政府來(lái)說(shuō)，這種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療減少政府財(cái)政支出，對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，這提高了機(jī)構(gòu)的盈利率，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，這促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高治療質(zhì)量和技術(shù)。研究美國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)路徑，分析美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付的相關(guān)政策法規(guī)，對(duì)于厘清我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式，建立科學(xué)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付價(jià)格的政策法規(guī)有重要意義。

二.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)概念界定

世界衛(wèi)生組織在20世紀(jì)70年代定義了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療行業(yè)的從業(yè)人員使用電子信息通信技術(shù)開(kāi)發(fā)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，例如疾病診斷、疾病的治療和預(yù)防、研究和評(píng)估以及持續(xù)教育等。美國(guó)衛(wèi)生部認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)需要涉及醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)方面，不僅限于應(yīng)用在對(duì)疾病的診斷和治療，還應(yīng)該用來(lái)對(duì)患者臨床健康狀況進(jìn)行改善。

三.美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展歷程

（一）美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展模式

美國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服按著一下三種趨勢(shì)發(fā)展，首先是在服務(wù)應(yīng)用方面的轉(zhuǎn)變，美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)會(huì)注重會(huì)公民提供方便就醫(yī)的便利條件。其次服務(wù)內(nèi)容的轉(zhuǎn)變，逐漸向?yàn)槁圆』颊吆屯话l(fā)疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)。最后是服務(wù)場(chǎng)所的轉(zhuǎn)變，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)越來(lái)越取向個(gè)性化，向家庭遷移。美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

有它鮮明的特點(diǎn)，它具有項(xiàng)目跨度廣、應(yīng)用范圍寬以及適用人群多的特點(diǎn)。

（二）美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)政策與法律法規(guī)

在醫(yī)療支付方面，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助中心為確保合理醫(yī)療保障基金的安全性和可持續(xù)性，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支付進(jìn)行嚴(yán)格的控制，最開(kāi)始規(guī)定參保人要在規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)并且有本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員陪同情況下就診，產(chǎn)生的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用才能夠報(bào)銷(xiāo)。1997年《平衡預(yù)算法案》劃定醫(yī)院、急重癥醫(yī)院、農(nóng)村保健中心、專業(yè)醫(yī)生辦公室、聯(lián)邦合格保健中心這5種類型的診療地點(diǎn)為符合報(bào)銷(xiāo)要求的治療機(jī)構(gòu)。2001年《福利改善和保護(hù)法》在《平衡預(yù)算法案》規(guī)定的5個(gè)類型上又增加基于醫(yī)院或急重癥醫(yī)院的腎透析中心、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)、社

區(qū)心理衛(wèi)生中心3種類型的治療機(jī)構(gòu)。2010年，奧巴馬頒布了《遠(yuǎn)程醫(yī)療平價(jià)法案》，進(jìn)一步擴(kuò)大了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷(xiāo)范圍，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療的救助和保險(xiǎn)補(bǔ)償水平。到了2019年，美國(guó)的CentersforMedicareandMedicaidServices（CMS）取消了最開(kāi)始規(guī)定的參保人必須在規(guī)定機(jī)構(gòu)治療才能進(jìn)行醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)，也取消了接受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療救治時(shí)必須有醫(yī)務(wù)人員陪同的要求。[1]

在醫(yī)療監(jiān)管方面，1996年頒布《健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案》規(guī)定對(duì)一電子方式傳輸?shù)慕】敌畔⒈Ｃ艿牧x務(wù)，未經(jīng)授權(quán)的披露是犯罪和刑事犯罪。此外，HHS（美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部）公布了《個(gè)人可識(shí)別的健康信息隱私標(biāo)準(zhǔn)》，為醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程規(guī)范自己的行為提供可依據(jù)的參考。2000年，美國(guó)衛(wèi)生部在《遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)估方法》報(bào)告指出，安全是評(píng)判醫(yī)療質(zhì)量永遠(yuǎn)的核心，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)評(píng)估體系也是如此。2002年美國(guó)衛(wèi)生部制定《在醫(yī)療行為中正確使用互聯(lián)網(wǎng)的標(biāo)準(zhǔn)指南》，《指南》要求醫(yī)務(wù)人員在提供線上醫(yī)療過(guò)程要遵循行醫(yī)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。《2013遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)代法案》對(duì)醫(yī)療中的診斷、記錄、開(kāi)具處方行為進(jìn)一步嚴(yán)格控制?！堵?lián)邦管控物質(zhì)法》要求只有在處方醫(yī)生事先對(duì)患者進(jìn)行過(guò)個(gè)人診斷后，才可開(kāi)具含有受管控的處方藥物。美國(guó)非常注重信息安全，在聯(lián)邦一級(jí)和州一級(jí)都制定了明確的法律法規(guī)以保護(hù)患者的醫(yī)療信息隱私權(quán)。

四.完善我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的政策

（一）我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展存在的問(wèn)題

1.互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)技術(shù)設(shè)施硬件層面的不足

根據(jù)實(shí)際調(diào)查，當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)水平上，不僅國(guó)內(nèi)的各類醫(yī)院存在著顯著的差異，甚至是強(qiáng)調(diào)計(jì)算機(jī)化建設(shè)的醫(yī)院也比歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院存在著更為清晰的差距。[2]互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)設(shè)備當(dāng)前還呈現(xiàn)出數(shù)字化程度低、缺少嚴(yán)格的數(shù)據(jù)收集和交換標(biāo)準(zhǔn)，以及接口不一致的弊端，如果各個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理與開(kāi)發(fā)能力不強(qiáng)，就不能將獲得的公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)資源進(jìn)行靈活地重復(fù)開(kāi)發(fā)和利用。醫(yī)藥品運(yùn)輸?shù)尼t(yī)療后勤系統(tǒng)也存在很大問(wèn)題，藥品物流方面管控嚴(yán)苛，對(duì)物流配送公司和冷鏈運(yùn)輸行業(yè)配送時(shí)間，保溫裝包技術(shù)提出更高的要求。

2.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)政策管理制度規(guī)范層面的不足

我國(guó)頒布實(shí)施的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健管理規(guī)定中涉及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)行為規(guī)范、監(jiān)督管理內(nèi)同的很少?，F(xiàn)有法律法規(guī)沒(méi)有針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)投資行為的法律，未能對(duì)企業(yè)投資行為進(jìn)行監(jiān)管。由于缺少互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)行為標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)造成許多線上咨詢等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)處理不當(dāng)?shù)那闆r，這導(dǎo)致整個(gè)線上咨詢環(huán)境嚴(yán)重混亂，破壞正常的診療程序，最后導(dǎo)致內(nèi)部的醫(yī)療糾紛和醫(yī)生“裸奔”的可能性。我國(guó)沒(méi)能同美國(guó)一樣對(duì)個(gè)人信息給予保護(hù)，當(dāng)前電子檔案管理程序無(wú)序的特征，如果不能盡早進(jìn)行統(tǒng)一管理，易引發(fā)由于數(shù)據(jù)泄露而紕漏患者個(gè)人隱私，侵犯公民的隱私權(quán)。

3.缺少對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的統(tǒng)籌管理

當(dāng)前的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)包括在線疾病咨詢、遠(yuǎn)程咨詢、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)控和康復(fù)、電子處方、電子健康記錄、繼續(xù)健康教育以及疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。從各地方政府出臺(tái)的相關(guān)政策來(lái)看，在管理范圍內(nèi)的項(xiàng)目最多有20項(xiàng)，主要集中在公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)上。有部分的地方政府正在商議對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診斷、治療以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院定價(jià)制定進(jìn)行相應(yīng)管理政策。

同時(shí)，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用方面，大多數(shù)地方政府僅闡明費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，并沒(méi)有對(duì)服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行詳細(xì)、清晰的分類。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所付費(fèi)的高低高低程度對(duì)影響人們對(duì)這種形式的醫(yī)療服務(wù)的接受程度和需求程度，而且還將影響醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供意愿。缺乏特定的計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和明確的管控措施將限制某些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)發(fā)。

（二）關(guān)于中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展政策的建議

1.為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展創(chuàng)造可持續(xù)的政策空間

自2015年以來(lái)，我國(guó)國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”進(jìn)行完整地禪師，并提出了互聯(lián)網(wǎng)要與社會(huì)的各個(gè)不同領(lǐng)域相互融合的綜合性發(fā)展戰(zhàn)略，這也就為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在我國(guó)的發(fā)展和應(yīng)用營(yíng)造了一個(gè)積極的氛圍。為它營(yíng)造可持續(xù)“生長(zhǎng)”的制度空間，國(guó)家需要從頂層設(shè)計(jì)的角度積極地把“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展規(guī)劃為全國(guó)層面的長(zhǎng)期的發(fā)展戰(zhàn)略計(jì)劃，做到依托電子信息技術(shù)進(jìn)步、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)明晰、扶持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的政策多樣等多角度、全方位的為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”創(chuàng)造供其創(chuàng)新的空間。制定有關(guān)醫(yī)療行業(yè)對(duì)接的管理政策，嚴(yán)格要求醫(yī)療企業(yè)的市場(chǎng)準(zhǔn)入資質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供商的行為，明確服務(wù)項(xiàng)目的范圍和提供服務(wù)的方式，對(duì)服務(wù)過(guò)程的安全性作出界定，以及電子貨幣支付體系進(jìn)行監(jiān)管，加大對(duì)整個(gè)新興的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的監(jiān)督管理

力度，幫助整頓現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目良莠不齊的市場(chǎng)現(xiàn)象，保證整個(gè)行業(yè)市場(chǎng)的良性競(jìng)爭(zhēng)，保持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的活力。

2.解決互聯(lián)網(wǎng)等基礎(chǔ)性技術(shù)設(shè)施硬件建設(shè)不足問(wèn)題

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)如果希望消除在服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的信息交換不對(duì)稱的問(wèn)題，就必須盡一切努力把數(shù)據(jù)可用性、開(kāi)放性和共享性的功能在整個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中充分發(fā)揮。所以，這需要現(xiàn)在正在提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極開(kāi)發(fā)專業(yè)化的數(shù)據(jù)和相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備接口，創(chuàng)建全面的電子醫(yī)療病歷檔案，建立實(shí)用的分層管理的醫(yī)療信息系統(tǒng)。從為了保障持續(xù)發(fā)展的角度來(lái)看，我們需要為商業(yè)電子化平臺(tái)的建設(shè)

制定充分的、可靠的保障條款，以此來(lái)保障為日后公共衛(wèi)生、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、上線藥品供應(yīng)服務(wù)鏈的發(fā)展。從加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支付的硬件設(shè)備更新?lián)Q代，來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者個(gè)人健康信息數(shù)據(jù)的保護(hù)。加強(qiáng)對(duì)支付設(shè)備的升級(jí)，努力實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支付與“醫(yī)?？ā钡膶?duì)接。

3.完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的政策法規(guī)

通過(guò)結(jié)合過(guò)去豐富的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)論證，為了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療更加規(guī)范的發(fā)

展，需要對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等政策性法中缺少的內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步地完善，只有這樣才能確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中執(zhí)業(yè)行為的合法性，為醫(yī)生和患者都提供保護(hù)他們合法利益和權(quán)益的保障。從醫(yī)療保險(xiǎn)政策角度講，為了更快的實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保支付，要根據(jù)財(cái)政情況動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療保障基金支付方案。我們可以借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，要在我國(guó)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付的統(tǒng)籌管理，第一步需要確定的允許被納入醫(yī)保支付的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，被納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范疇的項(xiàng)目確定方式可以是通過(guò)醫(yī)學(xué)專業(yè)選擇，或者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的從業(yè)者以申報(bào)的方式自行選擇。制定與健全以維護(hù)患者基礎(chǔ)權(quán)益為核心的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)療糾紛處理原則。首先，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司需要更好地管理屬于該平臺(tái)的資源，嚴(yán)禁使用虛假?gòu)V告和濫用數(shù)據(jù)來(lái)吸引高質(zhì)量的醫(yī)療資源，增加互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司的前端驗(yàn)證和中端管理問(wèn)責(zé)，實(shí)施在線醫(yī)療服務(wù)供給商實(shí)名制注冊(cè)，確保在發(fā)生醫(yī)療事故后，能夠順利的追求責(zé)任方。實(shí)名制是處理互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療糾紛根本要求，如果無(wú)法對(duì)個(gè)人承擔(dān)責(zé)任賠償，那么再完善健全的責(zé)任制和保障措施也是“金玉其外”，責(zé)任義務(wù)體系的建立和實(shí)名制的執(zhí)行是整個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)療糾紛處理的基礎(chǔ)。

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