假性蛛網(wǎng)膜下腔出血征的CT定量分析和鑒別診斷

黃騰飛， 劉巧梨， 易海玲， 湯培榮， 李祝和， 關鍵

假性蛛網(wǎng)膜下腔出血征(pseudo-subarachnoid hemorrhage，P-SAH)是一個近幾十年提出的概念。1986年Spiegel等[1]首次描述腦水腫病例中出現(xiàn)腦池、腦溝及蛛網(wǎng)膜下間隙呈現(xiàn)高密度的征象。1998年Avrahami等[2]發(fā)現(xiàn)這種類似于SAH CT表現(xiàn)的病例，經(jīng)腰穿或尸檢證實并無SAH，將這一現(xiàn)象稱為P-SAH。顱內(nèi)動脈瘤破裂引起彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血(diffuse-subarachnoid hemorrhage，D-SAH)，CT表現(xiàn)為腦溝裂區(qū)和蛛網(wǎng)膜下腔呈彌漫性高密度征，與P-SAH容易混淆。國外文獻報道P-SAH與引起腦實質(zhì)密度減低和(或)腦溝裂血管區(qū)密度增加的原因相關[3-9]，其中包括彌漫性腦水腫[8]和高血紅蛋白血癥[9]，并且對其CT征象、與真性SAH的鑒別要點進行了描述。國內(nèi)學者亦對P-SAH進行了探討[10-12]。目前對P-SAH尚無明確的診斷標準?；诩韧难芯刻崾狙t蛋白值與腦動脈密度(CT值)相關[13-14]，高血紅蛋白血癥與P-SAH征顯著相關[9]，筆者通過比較P-SAH患者與D-SAH患者、正常對照和高血紅蛋白血癥者CT平掃圖像上腦溝裂血管區(qū)和鄰近腦白質(zhì)的CT值及兩者間的差值，嘗試能否找到預測P-SAH征的閾值，旨在探討CT平掃能否準確診斷腦水腫背景下的P-SAH。

材料與方法

1.研究對象

研究對象采集期限為2019年3月-2021年3月，105例研究對象分為4組：P-SAH組、D-SAH組、對照組A(血紅蛋白正常組)、對照組B(血紅蛋白升高組，作為差值的正常上限)。其中P-SAH組13例患者的資料來源于中山大學附屬第一醫(yī)院，其余研究對象的資料來源于惠東縣人民醫(yī)院。

P-SAH組納入標準：腦CT平掃顯示彌漫性腦水腫，腦溝裂血管區(qū)呈相對高密度征，且腰椎管穿刺(腰穿)證實無SAH或尸檢證實無SAH；排除顱腦外傷患者。共15例，包括非腦出血性疾病的腦死亡者(器官供體)5例和非外傷性重癥病例10例，男11例，女4例，年齡29～54歲，平均年齡43.23±8.16歲。本組非外傷性重癥病例均在2周內(nèi)死亡。

D-SAH組納入標準：顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者，有典型蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀(頭痛等)24h內(nèi)經(jīng)DSA證實并完成治療；CT平掃表現(xiàn)為雙側(cè)腦溝裂對稱性高密度影。共30例，男18例，女12例，年齡30～59歲，平均(45.80±8.41)歲。

對照組A：血紅蛋白水平在正常范圍的健康志愿者共30例，男2例，女28例，年齡20～48歲，平均(28.63±6.81)歲；血紅蛋白水平115～138 g/L，平均(126.80±7.06) g/L。

對照組B：無腦內(nèi)疾病且血紅蛋白水平升高的志愿者共30例，均為男性，年齡21～56歲，平均(31.13±8.16)歲；血紅蛋白范圍175～191 g/L，平均(177.30±3.51) g/L。

兩個對照組顱腦CT平掃均未見異常，且CT檢查前24 h內(nèi)完成血常規(guī)檢查(血紅蛋白正常參考值：男130～175 g/L，女115～150 g/L)。

2.CT檢查方法

使用Canon Aquillion 64排螺旋CT機(13例)或 64排128層Philips Ingenuity Core螺旋CT機(92例)。掃描參數(shù)：120 kV，400 mA，層間距5.0 mm，薄層重建層厚為0.625 mm，將薄層重建后的圖像傳送至后處理工作站。

3.圖像分析和測量

采用DICOM Viewer軟件調(diào)取圖像資料，所有病例的DICOM數(shù)據(jù)均可用。由兩位高年資影像診斷醫(yī)師對圖像進行觀察和測量。(1)腦溝裂血管區(qū)CT值測量：P-SAH組及D-SAH組在雙側(cè)外側(cè)裂池血管區(qū)分別勾畫興趣區(qū)(region of interest，ROI)，對照組A及對照組B在雙側(cè)大腦中動脈管腔內(nèi)分別勾畫ROI，所有ROI大小為6 mm2，雙側(cè)各測量3次，取6次測量值的平均值；(2)腦白質(zhì)區(qū)CT值測量：在雙側(cè)外側(cè)裂鄰近的額葉和顳葉白質(zhì)區(qū)內(nèi)分別勾畫ROI，4個ROI各測量3次，取12次測量值的平均值，所有ROI大小為60 mm2；(3)分別計算4組中腦溝裂血管區(qū)平均CT值與鄰近腦白質(zhì)區(qū)平均CT值之間的差值(D)。

4.統(tǒng)計方法

使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布者以均值±標準差來表示。采用ANOVA單因素方差分析對計量資料的方差齊性進行檢驗，本研究中各組的腦溝裂血管區(qū)CT值、腦白質(zhì)CT值及差值D的方差均不齊，三組間比較采用Welch檢驗，并采用ANOVA單因素方差分析中的Tamhane′s T2檢驗進行組間兩兩比較。繪制定量參數(shù)的受試者工作特征(ROC)曲線，計算曲線下面積、診斷界值、敏感度和特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.一般資料的比較

P-SAH組和D-SAH組患者的平均年齡分別為(43.23±8.16)和(45.80±8.41)歲，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CT平掃表現(xiàn)：P-SAH組及D-SAH組均可見腦溝裂血管區(qū)呈彌漫性對稱性高密度征(圖1、2)；P-SAH組還可見腦實質(zhì)密度彌漫性減低，腦溝裂變窄、消失(圖3、4)。

圖1 P-SAH(缺血缺氧性腦病)患者，男，46歲。CT平掃示腦溝裂血管區(qū)彌漫性對稱性高密度征，腦實質(zhì)彌漫性密度減低；右側(cè)放大圖為CT值測量點示意圖，外側(cè)裂池內(nèi)血管的CT值為40.9HU，腦白質(zhì)區(qū)CT值為27.1HU。 圖2 D-SAH(動脈瘤破裂)患者，女，35歲。CT平掃示腦溝裂血管區(qū)呈彌漫性對稱性高密度征，腦實質(zhì)密度未見減低；右側(cè)放大圖為CT值測量點示意圖，外側(cè)裂池內(nèi)血管的CT值為49.3HU，腦白質(zhì)區(qū)CT值為29.7HU。 圖3 P-SAH(缺血缺氧性腦病)患者，男，34歲。CT平掃示腦溝裂血管區(qū)呈彌漫性對稱性高密度征，腦實質(zhì)密度彌漫性減低。a)環(huán)池層面；b)基底池和外側(cè)裂池層面。 圖4 P-SAH(心臟呼吸衰竭)患者，男，54歲。CT平掃示腦溝裂血管區(qū)呈彌漫性對稱性高密度征，腦實質(zhì)彌漫性密度減低。a)環(huán)池、外側(cè)裂池層面；b)外側(cè)裂池、腦溝層面。

2.CT值的比較

四組的腦溝裂血管區(qū)和腦白質(zhì)的CT值、D值及組間比較結(jié)果見表1～2。腦溝裂內(nèi)血管區(qū)和鄰近腦白質(zhì)的CT值及D值在4組之間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 四組腦溝裂血管區(qū)和腦白質(zhì)的平均CT值及D值 /HU

表2 各定量參數(shù)在4組之間兩兩比較的P值

腦溝裂血管區(qū)平均CT值的組間多重比較：D-SAH組腦溝裂血管區(qū)平均CT值明顯高于與其它3組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；P-SAH組腦溝裂血管區(qū)平均CT值與對照組B之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

腦白質(zhì)平均CT值的組間多重比較：P-SAH組腦白質(zhì)區(qū)平均CT值顯著低于D-SAH組及對照組A、B(P<0.05)；D-SAH組與對照組A、B之間腦白質(zhì)平均CT值的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

D值的組間多重比較： 4組間兩兩比較，D值的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，D-SAH組明顯高于與其它3組。P-SAH組和D-SAH組的D值均增大，P-SAH組主要因腦白質(zhì)密度減低而使得差值增大，D-SAH組是因腦溝裂血管區(qū)密度增高而引起差值增大；對照組B因血紅蛋白增高使得腦溝裂血管區(qū)的CT值有所增加，因此D值較對照組A增大，但仍小于P-SAH組和D-SAH組(P<0.05)。

3.ROC曲線分析

ROC統(tǒng)計學曲線分析顯示以腦溝裂血管區(qū)CT值45.75HU為界值時，鑒別P-SAH與D-SAH的AUC為0.880(圖5)，敏感度76.9%，特異度90.0%。

P-SAH組的差值大小在D-SAH和對照組B之間。ROC曲線分析顯示，鑒別P-SAH組與D-SAH組，差值的界值為18.15 HU，小于該值時診斷P-SAH的AUC為0.762(圖5)，敏感度為76.9%，特異度為70.0%；鑒別P-SAH組與對照組B，差值的界值為13.35 HU，大于該值時診斷P-SAH的AUC為0.919(圖6)，敏感度為84.6%，特異度為90.0%；差值為13.35～18.15 HU時，診斷P-SAH具有較高準確性，可以有效區(qū)分D-SAH和正常對照。

圖5 鑒別P-SAH組與D-SAH組的腦溝裂血管區(qū)平均CT值和差值的ROC曲線。 圖6 鑒別P-SAH組與對照組B的差值的ROC曲線。

討 論

1.P-SAH臨床意義

1986年Spiegel等[1]首次報道假性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)，1996年Avrahami等[2]正式定義了這個概念。近期文獻將P-SAH視為一個廣義性的概念，可出現(xiàn)于缺血缺氧性腦病、自發(fā)性低顱壓、化膿性腦膜炎、紅細胞增多癥、靜脈對比劑漏入蛛網(wǎng)膜下腔以及鞘內(nèi)注射對比劑等情況下，而基于彌漫性腦水腫背景下的P-SAH可視為狹義性的P-SAH[10]。P-SAH和D-SAH在腦平掃CT圖像上容易混淆，但兩者的相關診療策略和預后完全不同，D-SAH需進一步篩查病因和止血等處理，而彌漫性腦水腫背景下P-SAH往往預后不良[10]，CT準確診斷P-SAH可避免不必要的侵入性檢查。

2.P-SAH形成機制和定量分析

P-SAH并非罕見，這一概念主要用于神經(jīng)影像學的描述，其發(fā)生機制尚不明確，以往國外研究均發(fā)現(xiàn)P-SAH與引起腦實質(zhì)密度減低和(或)蛛網(wǎng)膜下腔密度增加的病因相關[3-9]。普遍認為由于腦實質(zhì)與蛛網(wǎng)膜下腔密度差異增大、對比增加，從而在CT上形成類似D-SAH的征象，即P-SAH征是對腦CT圖像上密度差異肉眼觀察的反映，主要體現(xiàn)在基底池、外側(cè)裂池相對于鄰近腦實質(zhì)區(qū)域的高密度征[9]，故本研究中選取外側(cè)裂池及其鄰近額、顳葉腦白質(zhì)區(qū)作為ROI。

既往研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白含量越高，雙側(cè)大腦中動脈CT值越高[13]。國內(nèi)近年文獻亦報道腦動脈CT值與血紅蛋白含量呈正相關[14]。本研究設立對照組A(血紅蛋白115～138 g/L)和對照組B(血紅蛋白175～191 g/L)，分析比較結(jié)果顯示對照組B大腦中動脈的CT值高于對照組A，結(jié)果與上述觀點一致。Li等[9]對高原地區(qū)患者展開研究發(fā)現(xiàn)，高血紅蛋白與P-SAH密切相關，血紅蛋白水平≥210 G/L患者中P-SAH征發(fā)生率高達29.2%，其本質(zhì)是由于腦平掃CT上腦血管密度(CT值)顯著增高、與鄰近腦實質(zhì)的差值增大。本研究對照組B雙側(cè)大腦中動脈平均CT值較對照組A有所增高，與鄰近腦實質(zhì)對比更明顯，但其腦CT圖像上未形成P-SAH征，這是由于差值D還不夠顯著，也就意味著健康人群中即使血紅蛋白處于較高數(shù)值時，也不會出現(xiàn)P-SAH征。本研究中P-SAH組的腦溝裂血管區(qū)CT值與對照組B(正常上限)之間的差異無統(tǒng)計學意義，出現(xiàn)P-SAH征的原因是彌漫性腦水腫(腦白質(zhì)密度減低)造成的腦溝裂血管區(qū)與鄰近腦白質(zhì)CT值的差值增大，這與以往的觀點相符[3-9]。所以，只要當腦溝裂血管區(qū)與鄰近腦白質(zhì)差值超過臨界值時，可在腦平掃CT上形成P-SAH征，即差值(D)是必要數(shù)值條件，因此，差值可以準確判斷正常CT表現(xiàn)與P-SAH。

而P-SAH并非真正出血，高密度區(qū)代表血管內(nèi)血液密度，故其腦溝裂血管區(qū)CT值理論上一般不超過真性出血密度(對比劑漏入蛛網(wǎng)膜下腔除外，但本文納入的均為腦水腫背景下的P-SAH)；本研究中P-SAH組腦溝裂血管區(qū)平均CT值小于D-SAH組，因此腦溝裂血管區(qū)CT值可作為鑒別P-SAH和D-SAH的指標。

3.P-SAH的CT值定量診斷與鑒別

本研究P-SAH組腦溝裂血管區(qū)與鄰近腦白質(zhì)差值介于D-SAH組、對照組B之間，ROC分析顯示，差值為13.35～18.15 HU時，診斷P-SAH具有較高準確性，筆者認為這可作為彌漫性腦水腫背景下P-SAH(狹義性P-SAH)的主要診斷依據(jù)之一。

Yuzawa等[8]認為腦溝裂血管區(qū)的CT值<43 HU對與真、假性SAH鑒別有明顯意義，同時其認為兩者腦溝裂血管區(qū)CT值范圍幾無重疊。而筆者發(fā)現(xiàn)P-SAH組與D-SAH組腦溝裂血管區(qū)的CT值還是有一定重疊，其CT值區(qū)間位于40.8～56.9 HU，所以不能僅僅依靠腦溝裂血管區(qū)CT值來鑒別兩者，這也是本研究還引入了差值這個指標的原因。腦溝裂血管區(qū)CT值以45.75 HU作為鑒別P-SAH與D-SAH的臨界值，診斷效能還是令人滿意的，與Yuzawa等[8]的結(jié)果相近。因此臨床工作中當CT發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)密度減低，同時滿足腦溝裂血管區(qū)CT值≤45.75 HU及差值≤18.15 HU時，應考慮彌漫性腦水腫背景下P-SAH，可避免誤診為真性D-SAH。

4.局限性

本研究有一定局限性：①P-SAH患者的樣本量不夠大；②圖像來源單位不同， CT機型號不同，可能存在系統(tǒng)誤差；③缺少更高血紅蛋白水平或者真紅細胞增多癥作為對照組研究對象。

本研究對彌漫性腦水腫背景下P-SAH腦溝裂血管區(qū)及鄰近腦白質(zhì)CT值進行了定量分析，當平掃CT發(fā)現(xiàn)彌漫性腦水腫且腦溝裂與鄰近腦白質(zhì)CT值的差值在15 HU左右時，應考慮存在P-SAH。