三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)相關(guān)學(xué)習(xí)曲線研究

吳亞東 朱春林 奚維偉

安徽省滁州市第一人民醫(yī)院普外科，安徽滁州 239000

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一，手術(shù)切除仍是治療急性闌尾炎的首選方案。近10 年來隨著腹腔鏡技術(shù)和腹腔鏡器械的快速進(jìn)步，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）目前已逐步淘汰了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為急性闌尾炎外科治療的首選術(shù)式[1-3]。該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等微創(chuàng)優(yōu)勢[4-6]。在我國，LA 的實施主要由低年資主治醫(yī)師完成，其腹腔鏡基礎(chǔ)較薄弱，前期需要通過反復(fù)實踐、技術(shù)提升并達(dá)到較為穩(wěn)定狀態(tài)，從而能夠穩(wěn)定的實施該術(shù)式，該過程即為學(xué)習(xí)曲線。本研究通過回顧性分析72 例LA 患者的臨床資料，對該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線相關(guān)問題進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年8 月至2020 年7 月安徽省滁州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）普外科由同一名低年資主治醫(yī)師首次開展并連續(xù)獨立實施LA 的急性闌尾炎患者，術(shù)者有約60 例腹腔鏡消化道腫瘤手術(shù)第一助手經(jīng)驗及400 例扶鏡手經(jīng)驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往下腹部手術(shù)史。②術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并需要外科處理的非闌尾炎疾病，如回盲部腫瘤、Meckel 憩室、腹繭癥。最終共72 例患者納入該回顧性研究，男41 例，女31 例；年齡36～74 歲，平均（51.9±6.1）歲；發(fā)病時間9～51 h，平均（35.2±5.2）h；體重指數(shù)（body bass index，BMI）18.27～26.45 kg/m2，平均（20.9±5.8）kg/m2。本研究72 例患者均完成手術(shù)，中位手術(shù)時間55（25，115）min，其中中轉(zhuǎn)開腹2 例：1 例為闌尾與盲腸腸壁形成致密粘連，腹腔鏡下無法分離；1 例為腹腔鏡下闌尾血管殘端結(jié)扎不可靠，持續(xù)滲血。72 例患者術(shù)后住院時間3～7 d。術(shù)后共有4 例患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：1 例為中轉(zhuǎn)開腹術(shù)后切口脂肪液化，2 例為Trocar 孔感染，均予以換藥治療后痊愈；1 例為盆腔殘余感染，予以抗炎治療后于術(shù)后第7 天痊愈出院。無住院期間死亡及再次入院病例。

1.2 手術(shù)治療

本組患者均采用喉罩通氣靜脈復(fù)合全身麻醉?；颊呗樽沓晒笕☆^低腳高15°，左傾30°臥位。建立CO2氣腹（13 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）成功后，在臍上緣做5/10 mm 切口，置入觀察孔Trocar，在麥?zhǔn)宵c置入5 mm 輔助孔Trocar，在反麥?zhǔn)宵c置入10 mm主操作孔Trocar。主刀與扶鏡手均位于患者左側(cè)。探查腹盆腔后吸盡炎性滲液，鈍性分離闌尾及周圍粘連，根據(jù)闌尾系膜肥厚程度，單次或多次在闌尾根部分離，近端Hem-o-lok 夾閉系膜血管后離斷。充分裸化闌尾根部后4 號線結(jié)扎，Hem-o-lok 加固閉合，上方3 mm 處離斷闌尾，置入標(biāo)本袋并由主操作孔取出。當(dāng)腹盆腔膿性滲液＞50 ml 時，盆腔放置橡膠管一根由主操作孔引出。術(shù)后常規(guī)予以抗炎治療，術(shù)后第1 天飲水，自主排氣后流質(zhì)飲食。

1.3 分組

根據(jù)患者中位手術(shù)時間將72 例患者分為手術(shù)時間較長組（手術(shù)時間≥55 min，37 例），手術(shù)時間較短組（手術(shù)時間＜55min，35 例）。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：手術(shù)時間，手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率；次要觀察指標(biāo)：外科相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 前期手術(shù)

本研究開始前手術(shù)醫(yī)師已進(jìn)行過此項手術(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗或單因素方差分析比較組間差異，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗及精確概率法，單因素分析P ＜0.05 納入logistic 多元回歸分析，計算影響手術(shù)時間的最終危險因素。學(xué)習(xí)曲線計算采用依據(jù)手術(shù)時間貫序分組（n ≥5），移動平均組線及方差分析檢驗計算。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間相關(guān)因素分析

手術(shù)時間較長組前期手術(shù)實施比例（反映手術(shù)熟練程度）、患者發(fā)病時間及BMI 均明顯高于手術(shù)時間較短組，見表1。根據(jù)BMI 及發(fā)病時間中位數(shù)進(jìn)行賦值后將上述指標(biāo)納入多因素logistic 多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)前期手術(shù)實施比例及BMI 是影響手術(shù)時間的相關(guān)因素。見表2。

表1 影響手術(shù)時間相關(guān)單因素分析

表2 多因素logistic 多元回歸分析影響手術(shù)時間的因素

2.2 學(xué)習(xí)曲線計算

本研究72 例患者根據(jù)手術(shù)順序，進(jìn)行實施時間貫序均分為9 組，每組8 例患者。各組患者BMI、發(fā)病時間、年齡及性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。9 組患者的手術(shù)時間分別為：Team 1（76.9±19.6）min，Team 2（75.6±22.3）min，Team 3（71.9±20.5）min，Team 4（67.5±11.6）min，Team 5（58.8±11.3）min，Team 6（51.9±11.0）min，Team 7（47.9±8.4）min，Team 8（47.4±12.9）min，Team 9（48.9±10.7）min，Team 6、Team 7、Team 8、Team 9 總體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.376，P=0.252）。采用方差分析比較各組間手術(shù)時間發(fā)現(xiàn)：自Team 4 開始，手術(shù)時間進(jìn)入快速下降區(qū)間，且自Team 6 開始手術(shù)時間進(jìn)入平臺區(qū)，可判斷三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線約為48 例左右。見圖1。

圖1 各組腹腔鏡手術(shù)時間比較

3 討論

1983 年德國教授Semm 描述了世界上第一例LA[7]，1994 年鄭民華教授在我國率先開展該術(shù)式并進(jìn)行國內(nèi)最早的LA 報道[8]。然而與同時期的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）在我國得到廣泛應(yīng)用相比，LA 并未迅速普及，在2010 年前僅有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)開展且報道較少。其原因可能由于大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)切口較小，因而LA 的微創(chuàng)優(yōu)勢不明顯，因此持有懷疑態(tài)度。然而大量臨床對照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：LA 對于減少術(shù)后并發(fā)癥，尤其是切口并發(fā)癥以及減少術(shù)后住院方面的微創(chuàng)優(yōu)勢尤為明顯[9-12]。龔偉等[13]回顧分析手術(shù)治療的102 例急性化膿性闌尾炎患兒的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LA 組術(shù)后住院時間、通氣時間、引流管留置時間和術(shù)后切口感染、腹腔膿腫發(fā)生率方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組。而王瑛等[14]的研究發(fā)現(xiàn)對于復(fù)雜性闌尾炎的手術(shù)治療，LA 所具備的微創(chuàng)優(yōu)勢仍尤為明顯。近5 年來，LA 已被廣大臨床醫(yī)師和患者所接受逐漸成為急性闌尾炎的首選治療方式。

在我國，LA 往往是具有一定資質(zhì)的主治醫(yī)師獨立開展的第一種腹腔鏡手術(shù)，因而手術(shù)的安全性及手術(shù)質(zhì)量尤其需要重視。由于該術(shù)者群體的腹腔鏡操作技術(shù)相較薄弱，因此往往需要一定手術(shù)數(shù)量的累積，技術(shù)提升并達(dá)到較為穩(wěn)定狀態(tài)，才能夠穩(wěn)定地實施該術(shù)式，該過程即為LA 的學(xué)習(xí)曲線。對初學(xué)者來說LA 的實施技術(shù)難度主要存在于闌尾系膜血管的結(jié)扎、離斷以及闌尾殘端的處理[13-18]。在本組病例中，筆者采用Hem-o-lok 夾閉的方式進(jìn)行闌尾系膜血管的結(jié)扎，對于腹腔鏡下結(jié)扎技巧尚不嫻熟的術(shù)者，該方法更為安全、可靠。而對于闌尾殘端的處理，若無闌尾根部壞疽、穿孔，筆者在初期常規(guī)不進(jìn)行包埋而采用雙次結(jié)扎的方法，其技術(shù)操作簡單更易掌握，待術(shù)者越過學(xué)習(xí)曲線后，再進(jìn)行腹腔鏡下的荷包縫合操作。

手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及中轉(zhuǎn)開腹率被普遍作為評估LA 學(xué)習(xí)曲線平臺期的主要觀察評價指標(biāo)[19]。本研究中僅有2 例患者中轉(zhuǎn)開腹，4 例術(shù)后外科相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，由于其較低的發(fā)生率使得這兩項觀察指標(biāo)在不同時間段的手術(shù)組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

因此筆者在本研究中將手術(shù)時間作為描述學(xué)習(xí)曲線的主要觀測指標(biāo)。通過移動平均組線及方差分析對學(xué)習(xí)曲線的繪制發(fā)現(xiàn)：本研究中自Team 4 手術(shù)患者開始，手術(shù)時間進(jìn)入明顯的快速下降區(qū)間，且自Team 6開始手術(shù)時間進(jìn)入平臺區(qū)，方差分析計算證實本研究中的LA 學(xué)習(xí)曲線平臺期的截斷值為40 例。目前國內(nèi)外內(nèi)對于LA 學(xué)習(xí)曲線的最少病例數(shù)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。歐洲內(nèi)鏡聯(lián)合會及美國內(nèi)鏡中根據(jù)相關(guān)研究認(rèn)為，在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下無手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者需要25 例左右手術(shù)的經(jīng)驗的累積即可穩(wěn)定、熟練的獨立開展這一術(shù)式[20-21]。而國內(nèi)呂成超等[22]在針對兒童的一項LA學(xué)習(xí)曲線研究發(fā)現(xiàn)約30 例的手術(shù)累積即可跨越。我國目前尚無針對成年闌尾患者的LA 學(xué)習(xí)曲線研究，本研究LA 學(xué)習(xí)曲線平臺期的截斷值略高于呂成超等[22]的研究結(jié)果，可能與納入個體均為成年患者，個體差異較大有關(guān)。

對于如何保證首次獨立開展LA 的臨床醫(yī)師在初期保證手術(shù)質(zhì)量，盡快的進(jìn)入學(xué)習(xí)曲線的平臺期對于保證患者的醫(yī)療安全和臨床醫(yī)師的技能學(xué)習(xí)和自信心的建立均尤為重要[23-24]。在本研究中，筆者通過依據(jù)手術(shù)時間的長短將72 例患者進(jìn)行分層，組間比較發(fā)現(xiàn)，除實施手術(shù)累積例數(shù)外，患者的BMI 及發(fā)病時間單因素分析在兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。其原因筆者認(rèn)為對于較為肥胖的患者，闌尾系膜相對肥厚，因此對于腔鏡下闌尾系膜血管的分離也更為困難[25]。而病史時間較長的患者，其回盲部及闌尾根部化膿水腫則也會增加手術(shù)難度。在本研究中中轉(zhuǎn)開腹的病例中，1 例是因為患者肥胖闌尾系膜肥厚，進(jìn)而在闌尾系膜血管的裸化、結(jié)扎過程中不滿意進(jìn)而中轉(zhuǎn)。而另1 例則是因為發(fā)病時間相對較長，回盲部炎癥粘連，腹腔鏡下無法分離進(jìn)而中轉(zhuǎn)。因此對于首次獨立開展LA 的臨床醫(yī)師，初期可以選擇體型偏瘦、發(fā)病時間較短的患者，有助于降低手術(shù)難度，快速跨越學(xué)習(xí)曲線，待技術(shù)累積進(jìn)入平臺期后全面開展。