再論高血壓病的智慧醫(yī)療

王英杰，林旭波，陳曉博，遲相林,2

（青島大學(xué)威海市中心醫(yī)院：1科技城分院綜合內(nèi)科，2神經(jīng)內(nèi)科，山東 威海 264200）

醫(yī)學(xué)不是純科學(xué)，如果醫(yī)學(xué)是純科學(xué)，那面對(duì)新型冠狀病毒肺炎（coronavirus diseas 2019，COVID-19）疫情，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平最高的美國(guó)和歐洲應(yīng)該展現(xiàn)出最好的防控效果，但事實(shí)卻令人大跌眼鏡。面對(duì)COVID-19疫情，我國(guó)防控最好，并引領(lǐng)世界。

萬(wàn)事萬(wàn)物是普遍聯(lián)系的，不僅僅是像COVID-19一樣的急性傳染性疾病可能隨時(shí)而來，各種慢性病，例如高血壓、糖尿病、冠心病也都在趨向年輕化、常態(tài)化，如何解決這一困局，需要一種切實(shí)可行的理論體系指導(dǎo)。因?yàn)檫@已經(jīng)不是單純的醫(yī)學(xué)問題，而是涉及到了各個(gè)領(lǐng)域。智慧醫(yī)療應(yīng)時(shí)而生。人不是機(jī)器，醫(yī)生也不是程序化的流水作業(yè)者，對(duì)于醫(yī)者而言，很多時(shí)候了解一個(gè)患者是什么樣的人比治愈他的疾病更加重要，而這并不需要醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與技能有多高，需要的恰恰是其豐富的智慧與情感。因?yàn)楣P者團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)致力于高血壓病的理論研究和防控實(shí)踐，就高血壓病的智慧醫(yī)療再次進(jìn)行相關(guān)論述，拋磚引玉，以期助力于高血壓及相關(guān)疾病的深入研究與有效防控。

1 從身心同治看高血壓當(dāng)治不治

高血壓是一種身心疾病，要身心同治。但是高血壓的身心同治模式已經(jīng)不同于以往所認(rèn)為的身病治身（降壓）、心病治心（改善焦慮抑郁）。實(shí)際上，身病是可以治心的，心病也可以通過治身來實(shí)現(xiàn)。按照我們既往的邏輯思維模式，只有伴有焦慮抑郁的高血壓患者才需要“治心”，而不合并器質(zhì)性疾患的單純的焦慮抑郁患者也不需要“治身”。這并不是真相，也不是智慧醫(yī)療模式。我們必須承認(rèn)幾乎所有疾病都存在灰色狀態(tài)期，也就是量變期，例如焦慮抑郁癥前的“不良情志”期，高血壓之前的“正常高值”期，此期是預(yù)防性治療的最佳時(shí)間[1]。但是現(xiàn)在，我們對(duì)于高血壓正常高值期（《美國(guó)高血壓防治指南JNC7》中稱為高血壓前期）到底應(yīng)不應(yīng)該啟動(dòng)降壓治療存在爭(zhēng)議。當(dāng)然，有爭(zhēng)議是好事，問題是我們得不到可靠的答案，沒有切實(shí)可行的防治方案。說到底，不是因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)證據(jù)少，也不是因?yàn)楣沧R(shí)和指南沒有明確指示，而是因?yàn)槿狈ε袛嗟闹腔?，在?shí)際運(yùn)用中缺乏醫(yī)學(xué)人文情感的引領(lǐng)。實(shí)際上，高血壓應(yīng)啟動(dòng)零級(jí)預(yù)防，在青少年期，在血壓完全正常期，就應(yīng)該重視，并作為一個(gè)終身健康問題。不得不承認(rèn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)于疾病灰色狀態(tài)期缺乏有效的應(yīng)對(duì)措施，當(dāng)治不治。而中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則可以作為此期的主力軍。筆者在長(zhǎng)期中西醫(yī)結(jié)合防治高血壓的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，無論是否伴有焦慮抑郁，有效的心理溝通和疏導(dǎo)都會(huì)對(duì)高血壓患者的血壓水平及血壓變異性（blood pressure variability，BPV）產(chǎn)生影響。而對(duì)于一些合并其他疾病的高血壓前期患者，或者是BPV異常但血壓水平不高的患者（其存在發(fā)展成高血壓的風(fēng)險(xiǎn)），合理的辨證治療處方能夠有利于改善患者血壓水平并保持穩(wěn)定，也能改善患者的心理狀態(tài)。這方面也有相關(guān)的臨床研究報(bào)道[2-3]。

高血壓的精準(zhǔn)防治并不是噱頭，但前提是高血壓的診斷定義和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要精準(zhǔn)化，這顯然難以實(shí)現(xiàn)。高血壓的智慧醫(yī)療需要解決的其中一個(gè)課題，就是在精準(zhǔn)和模糊之間、在循證化和個(gè)體化之間尋求一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，不落兩邊。就如同降壓，血壓并不是越低越好，而是適中，存在一個(gè)“J”曲線[4]。

2 高血壓的過度醫(yī)療不可忽視

高血壓的防治上除了當(dāng)治不治，還存在過度醫(yī)療現(xiàn)象，形成兩個(gè)極端。在我國(guó)，高血壓過度醫(yī)療，即“被高血壓”現(xiàn)象并不鮮見[5]。世界范圍內(nèi)都有這個(gè)趨勢(shì)。2017年11月，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）更新了高血壓的指南，首次將高血壓定義修改為：“血壓≥130/80 mmHg即被診斷為高血壓”[6]，這不可避免導(dǎo)致過早的藥物干預(yù)，從而增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[7]。這也直接影響了《2018年歐洲高血壓防治指南》修改了2013年發(fā)布的《2013歐洲高血壓指南》中不推薦對(duì)（130~139）/（85~89）mmHg范圍人群應(yīng)用降壓藥物治療的建議，明確推薦對(duì)此范圍血壓人群中合并心血管病的高?；颊呖煽紤]啟動(dòng)降壓治療[8]。但是對(duì)于高血壓正常高值期是否應(yīng)該啟動(dòng)藥物治療即使是大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)也搖擺不定。例如2017年《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)論顯示，SBP≥140 mmHg時(shí)，降壓治療可降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。但是SBP＜140 mmHg時(shí)，降壓治療對(duì)于一級(jí)預(yù)防（沒有高血壓和心臟病的普通人）沒有任何獲益；即使對(duì)于存在冠心病的患者，降壓可以減少主要心血管事件的發(fā)生，但不會(huì)有生存獲益[9]。

另外，近年來科學(xué)主義、技術(shù)主義、消費(fèi)主義、資本主義理念對(duì)人類健康領(lǐng)域的滲透、誤導(dǎo)和影響，也導(dǎo)致過度醫(yī)療現(xiàn)象的普遍存在。疾病越治越多的局面似乎在暗示一個(gè)問題，不是疾病促生了醫(yī)學(xué)，而是醫(yī)學(xué)促生了疾病，這種現(xiàn)象和局面十分鮮明地體現(xiàn)在高血壓的防治上。

要知道，任何事情都有雙面性，包括疾病本身，它常常提醒我們，該管住嘴、邁開腿了，該改變心態(tài)，改變作息模式了，該“取道自然”了，而不是告訴我們?cè)摍z查，該吃藥了，該準(zhǔn)備做手術(shù)了。管住嘴、邁開腿、良性作息、心態(tài)平和，也不是因?yàn)楦哐獕海菫榱烁L(zhǎng)遠(yuǎn)的健康發(fā)展。因?yàn)椴荒茏龅竭@些，近期可能是高血壓，遠(yuǎn)期可能是高血壓的心腦腎并發(fā)癥，而糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、各種惡性腫瘤……又何嘗不是與不良的生活、工作模式和心理素養(yǎng)有長(zhǎng)遠(yuǎn)的必然關(guān)系呢？但是，我們現(xiàn)在普遍做不到，把健康和希望寄托在檢查、藥物和手術(shù)刀上。

實(shí)際上，高血壓當(dāng)治不治，或者是過度醫(yī)療，大多時(shí)候并不是醫(yī)者刻意為之，也并不是源于醫(yī)者理論知識(shí)薄弱或是指南存在偏差，歸根到底是缺乏智慧的表現(xiàn)，醫(yī)患雙方都是如此。患者不知道如何求醫(yī)求治，醫(yī)者不能“格物致知”“轉(zhuǎn)識(shí)成智”。

3 科學(xué)與醫(yī)學(xué)的局限性影響高血壓的有效防控

目前被大眾所認(rèn)可和推崇的科學(xué)體系是很渺小的，醫(yī)學(xué)同樣如此，在很多領(lǐng)域甚至是偏離了正軌，有誤導(dǎo)性。不是越“先進(jìn)”越好，進(jìn)展越快越好，也不是數(shù)據(jù)越多越準(zhǔn)確，這是一個(gè)辯證智慧問題。樊代明院士[10]曾說，很多時(shí)候觀察正面越多，報(bào)道結(jié)果越多，論文發(fā)表越多，離事實(shí)及其本質(zhì)就越遠(yuǎn)；大數(shù)據(jù)并不一定代表事實(shí)，醫(yī)學(xué)需要用事實(shí)說話，數(shù)據(jù)并不等于人體，有時(shí)由于數(shù)據(jù)的局限性，還可誘發(fā)誤診，甚至引發(fā)災(zāi)難。因?yàn)獒t(yī)學(xué)不是純科學(xué)，醫(yī)學(xué)是將科學(xué)之真、人文之善、藝術(shù)之美相整合的學(xué)術(shù)體系。所以沒有一個(gè)醫(yī)學(xué)理念是永遠(yuǎn)正確的，都有時(shí)代局限性，無論是自然醫(yī)學(xué)、替代醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，都一樣。又如本文前言中提到的，論醫(yī)學(xué)科學(xué)、科研論文水平，歐美是首屈一指的，但是在面對(duì)COVID-19時(shí)也是感染和死亡最多的。難道這還不能引起反思？作為醫(yī)生，應(yīng)該努力成為醫(yī)學(xué)家，而不是只會(huì)做手術(shù)，只是一個(gè)領(lǐng)域的專家，站在一個(gè)或幾個(gè)角度來片面看待疾病與醫(yī)學(xué)問題，也不應(yīng)僅僅只是局限于醫(yī)學(xué)乃至于科學(xué)的桎梏。應(yīng)該博而精，能夠站在多個(gè)角度或者是球形角度來認(rèn)識(shí)疾病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)做上醫(yī)的要求是，要“上知天文，下知地理，中知人事”。但是反觀我們現(xiàn)在的醫(yī)生，無論是學(xué)校教育，還是社會(huì)教育，在這方面都是匱乏的。不能成為上醫(yī)、醫(yī)學(xué)家，單純站在看病開藥、賺錢養(yǎng)家的醫(yī)生角度，要做到智慧醫(yī)療，是不可能的。所以要實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)療，首要的是人文教育，而不是單純學(xué)習(xí)掌握大量的醫(yī)學(xué)科學(xué)理論與技術(shù)，他們只是手段。像高血壓的防控，在血壓形成和血壓波動(dòng)機(jī)制方面上的很多理論都是很不完善的，甚至是錯(cuò)誤的，如果還在繼續(xù)以前的模式，單純只是從循證醫(yī)學(xué)找證據(jù)，或者按照各種指南按部就班，那高血壓的有效防控就是殘缺的，其他疾病就更是如此。

再深入一點(diǎn)，無論是科學(xué)還是醫(yī)學(xué)，都是雙刃劍，可以利人，也可以害人，關(guān)卡就是人文智慧。沒有人文智慧的引領(lǐng)，早晚是要出大問題的。COVID-19疫情就是一個(gè)現(xiàn)實(shí)例證。筆者在一些不能公開發(fā)表在學(xué)術(shù)期刊的公眾號(hào)文章中看到有人說，“現(xiàn)在天災(zāi)人禍為什么頻發(fā)，COVID-19到底來源于哪里？其實(shí)是因?yàn)槿诵某霈F(xiàn)了問題，道德出了問題”。我們不是活在和平寧?kù)o里，活在互助友愛里，我們活在恐懼不安中，活在互相敵對(duì)中。國(guó)與國(guó)之間，人與人之間，這種現(xiàn)象成了常態(tài)。不能把心安靜下來、平和友善起來，神經(jīng)內(nèi)分泌能不紊亂？?jī)?nèi)環(huán)境能穩(wěn)定？免疫系統(tǒng)能不出問題？血壓能平穩(wěn)嗎？所以在我們看來，現(xiàn)在各種病都多發(fā)且年輕化，全世界都是這個(gè)趨勢(shì)。

筆者團(tuán)隊(duì)常年堅(jiān)持在綜合內(nèi)科病房和門診工作，并經(jīng)常深入社區(qū)義診和隨訪，發(fā)現(xiàn)60歲以上的人群高血壓患病率超過了60%，與相關(guān)報(bào)道符合[11]。如果未來把BPV異常納入到高血壓的診斷定義、危險(xiǎn)分層和防控目標(biāo)中來，那高血壓的患病率必然大幅度上升，結(jié)論不敢預(yù)料。

4 結(jié)語(yǔ)

最近Laurent Azoulay和他的團(tuán)隊(duì)在BMJ上發(fā)表的研究報(bào)告提出，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）降壓元素可導(dǎo)致肺癌，服用ACEI五年致癌率22%，服用ACEI十年致癌率31%[12]。目前全球有高血壓患者4.35億，ACEI又是臨床常用的降壓藥，試想有多少人會(huì)因此患癌？我們努力把血壓降下來（且不說成效如何），卻以癌病增加為代價(jià)，是該喜還是該憂？哈佛大學(xué)校長(zhǎng)在醫(yī)學(xué)院開學(xué)典禮上曾經(jīng)說過：“同學(xué)們，十年以后你們可以發(fā)現(xiàn)，我們現(xiàn)在教給你們的東西，一半是錯(cuò)的?！贬t(yī)學(xué)在不斷地發(fā)展進(jìn)步，科學(xué)也是，沒有一個(gè)理論被證明是永遠(yuǎn)正確的。按照現(xiàn)在的發(fā)展速度，有很多理論和技術(shù)的推陳出新不需要以年計(jì)算，可以以天計(jì)算，以時(shí)計(jì)算。如何在知識(shí)和信息瞬息萬(wàn)變的當(dāng)下“泰然不驚”，有時(shí)候需要“變易”，有時(shí)候需要“以不變應(yīng)萬(wàn)變”，關(guān)鍵不僅僅是掌握了多少知識(shí)和技術(shù)，更重要的是能不能“轉(zhuǎn)識(shí)成智”！高血壓的理論研究和有效防控是這樣，其他疾病、萬(wàn)事萬(wàn)物又何嘗不是一個(gè)道理！