我國醫(yī)療保障數(shù)字化改革的形勢、內涵與思考

沈家文

黨的十九屆五中全會指出，“加快數(shù)字化發(fā)展。加強數(shù)字社會、數(shù)字政府建設，提升公共服務、社會治理等數(shù)字化智能化水平。”新冠肺炎疫情凸顯了數(shù)字化的優(yōu)勢，“互聯(lián)網+”為疫情期間的醫(yī)療保障發(fā)揮了重要作用，推動了醫(yī)療保障數(shù)字化進程。我國已開啟全面建設社會主義現(xiàn)代化國家新征程，推進醫(yī)療保障制度數(shù)字化改革，對于構建現(xiàn)代醫(yī)療保障制度具有重大意義。

一、國內外醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展的新形勢

（一）數(shù)字化醫(yī)療大量臨床應用

新冠肺炎疫情加速了全球醫(yī)療領域數(shù)字化進程，物聯(lián)網、大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術加速融入醫(yī)療保障全過程。2017年美國食品藥品監(jiān)督管理局首次批準數(shù)字療法以來，全球已經有幾十款數(shù)字療法產品獲批。美國數(shù)字醫(yī)療產業(yè)全球領先，形成了獨具特色的HMO保險醫(yī)療模式，將商業(yè)保險融入醫(yī)療體系之中，在為病人保障醫(yī)療救治服務的同時提供了包括遠程診斷、個性化救治方案及其它醫(yī)療金融服務方案;以及VistA數(shù)據(jù)服務模式，電子可視化數(shù)據(jù)健康系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療機構數(shù)據(jù)實時共享，建立動態(tài)追蹤市場變化的醫(yī)療供需系統(tǒng)。新冠疫情加速了美國遠程醫(yī)療的應用推廣，麥肯錫的數(shù)據(jù)顯示，2019年美國有11%的消費者使用遠程醫(yī)療服務，而2020年4月上升至46%，預計2020年美國有2500億美元的門診和就診費用從個人護理轉向遠程虛擬護理。2020年11月，中國審批通過了首款數(shù)字療法，正式開啟了數(shù)字療法在中國的應用發(fā)展。新冠疫情前中國僅有70余家公立醫(yī)院建立了互聯(lián)網醫(yī)療平臺，而2020年底超過了1000家，公立醫(yī)院數(shù)字化進程加快。2020年底中國互聯(lián)網醫(yī)療用戶量增長至6.2億。

（二）數(shù)字化醫(yī)保政策逐漸推廣

世界先進國家醫(yī)療保障體系正進入數(shù)字化時代。2018年5月，世界衛(wèi)生大會通過了關于數(shù)字衛(wèi)生的WHA71.7決議，要求“與會員國密切協(xié)商，并在利益相關者的投入下，制定一項數(shù)字衛(wèi)生全球戰(zhàn)略，確定優(yōu)先領域，包括世界衛(wèi)生組織應重點關注的領域?！?020年4月，美國發(fā)布進一步放寬針對數(shù)字醫(yī)療的醫(yī)保支付政策指南。發(fā)達國家陸續(xù)推出數(shù)字化醫(yī)保政策，數(shù)字化診斷和治療技術在先進國家醫(yī)療保障政策支持下應用推廣。德國新數(shù)字醫(yī)保法規(guī)定參保人均有權要求醫(yī)療保險對某些數(shù)字健康應用程序提供補償，德國醫(yī)?；鸾獬送ㄟ^視頻咨詢提供服務的病例數(shù)限制;法國將符合規(guī)定的數(shù)字醫(yī)療器械列入醫(yī)療保險的報銷范圍。中國近年來出臺了多項支持互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展的醫(yī)保政策，2020年3月將線上購藥納入醫(yī)保報銷范疇，線上復診支出納入醫(yī)保支付、線上診療按線下普通門診收費報銷等。

（三）全球互聯(lián)網醫(yī)療保險業(yè)快速發(fā)展

新冠疫情加速推進全球醫(yī)療保險行業(yè)數(shù)字化轉型，醫(yī)療數(shù)據(jù)的開放，互聯(lián)網醫(yī)療的涌現(xiàn)，數(shù)字科技與醫(yī)療保險深入融合，推動著全球互聯(lián)網醫(yī)療保險業(yè)長期向好的發(fā)展趨勢。根據(jù)Research and Markets市場調研數(shù)據(jù)，2019年全球互聯(lián)網保險市場收入為54.8億美元，預計2025年將達到101.4億美元，2019—2025年期間的復合年增長率將為10.80%，保險數(shù)字化轉型成為金融科技之后全球醫(yī)療保險業(yè)的新機遇?！笆濉逼陂g，我國健康保險新增保單件數(shù)超過了16億張，保額近300萬億元，健康保險賠付量達到2.5億人次，呈現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定增長的發(fā)展態(tài)勢。

二、我國醫(yī)療保障制度數(shù)字化改革的內涵與意義

（一）醫(yī)療保障數(shù)字化改革的內涵

醫(yī)療保障數(shù)字化是一個新概念，目前沒有相關的權威定義。國內外近幾年有一些關于數(shù)字醫(yī)療、數(shù)字醫(yī)保、互聯(lián)網醫(yī)保的學術研究，以及一些關于互聯(lián)網醫(yī)療、互聯(lián)網保險的政策文件，但關于醫(yī)療保障數(shù)字化的專業(yè)文獻尚未檢索出來。綜合看，醫(yī)療保障數(shù)字化以數(shù)字技術為核心，現(xiàn)代信息網絡為重要載體，運用數(shù)字化技術將醫(yī)療服務的供給方、需求方、醫(yī)保機構、保險公司等進行實時聯(lián)結、動態(tài)監(jiān)測，線上與線下深度融合，促進醫(yī)療保障數(shù)字化、智能化、網絡化發(fā)展，提高醫(yī)療保障的質量和效率。數(shù)字化不僅是技術概念，更代表了先進的發(fā)展理念。數(shù)字化改革是數(shù)字化技術與現(xiàn)代治理理論的融合創(chuàng)新，數(shù)字化技術為醫(yī)保治理提供技術基礎和智能化、高質量的公共服務，讓民眾更加便捷有效互動參與醫(yī)保治理。數(shù)字化提高醫(yī)保服務供給和民眾醫(yī)療需求之間的匹配度，降低政府和社會民眾之間的信息不對稱，促進政府資源更高效地發(fā)揮作用，提升醫(yī)保服務效率和精準度。醫(yī)療保障數(shù)字化內含的創(chuàng)新、協(xié)調、綠色、開放、共享的新發(fā)展理念尤其突出，將引領現(xiàn)代醫(yī)療保障制度建設，促進醫(yī)保新技術新業(yè)態(tài)發(fā)展。醫(yī)療保障數(shù)字化改革是系統(tǒng)性創(chuàng)新工程，主要包含數(shù)字化醫(yī)療服務、數(shù)字化公共衛(wèi)生、數(shù)字化醫(yī)藥流通、數(shù)字化醫(yī)療健康保險、數(shù)字化醫(yī)療保障治理等方面。

（二）推進我國醫(yī)療保障數(shù)字化改革的重要意義

習近平總書記2020年6月30日主持召開中央全面深化改革委員會第十四次會議強調，“要高度重視新一代信息技術在醫(yī)藥衛(wèi)生領域的應用，重塑醫(yī)藥衛(wèi)生管理和服務模式，優(yōu)化資源配置、提升服務效率。”新發(fā)展階段，我國醫(yī)療保障制度全面貫徹新發(fā)展理念，加快提升醫(yī)療保障體系數(shù)字化發(fā)展水平。

第一，數(shù)字化改革是新時代構建現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的重大舉措。國家“十四五”規(guī)劃綱要提出，“加快建設數(shù)字經濟、數(shù)字社會、數(shù)字政府，以數(shù)字化轉型整體驅動生產方式、生活方式和治理方式變革?！彪S著云計算、物聯(lián)網、區(qū)塊鏈、人工智能等快速迭代升級，社會普遍擁抱數(shù)字化思維方式，傳統(tǒng)產業(yè)數(shù)字化轉型加快。近年來地方政府相繼成立大數(shù)據(jù)管理局，提升數(shù)字政務服務水平，促進數(shù)據(jù)資源開發(fā)利用，給數(shù)字醫(yī)保高質量發(fā)展創(chuàng)造良好的技術支撐;2018年5月國家醫(yī)療保障局掛牌成立，為醫(yī)療保障體系數(shù)字化改革奠定了組織保障。醫(yī)療保障與大數(shù)據(jù)管理聯(lián)合創(chuàng)新，推進醫(yī)保數(shù)字化改革，促進“三醫(yī)數(shù)字化聯(lián)動”，加快構建醫(yī)療保障數(shù)字化治理體系。

第二，加快構建我國醫(yī)療保障制度數(shù)字化發(fā)展新格局。習近平總書記2021年8月17日主持召開中央財經委員會第十次會議強調，“要促進基本公共服務均等化，加大普惠性人力資本投入，完善養(yǎng)老和醫(yī)療保障體系、兜底救助體系、住房供應和保障體系?！睌?shù)字技術與實體經濟加速融合，2020年我國數(shù)字經濟規(guī)模達39.2萬億元，總量位居全球第二，占GDP比重為38.6%，為醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展提供了廣闊空間。2019年中央政府工作報告首次提出發(fā)展“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”，加快建立遠程醫(yī)療服務體系;2020年中央政府工作報告提出發(fā)展“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”;2021年中央政府工作報告提出規(guī)范發(fā)展互聯(lián)網醫(yī)療健康。我國互聯(lián)網醫(yī)療健康業(yè)開始進入合規(guī)、可持續(xù)、健康發(fā)展的新階段。我國擁有全球最大的數(shù)字健康應用場景，數(shù)字健康擁有萬億級市場空間的發(fā)展機遇，數(shù)字政務高階智慧化成為必然趨勢，亟待推進醫(yī)療保障制度數(shù)字化改革，構建數(shù)字化發(fā)展新格局。

第三，醫(yī)療保障數(shù)字化將大幅提高我國醫(yī)保服務效率和資源配置效率。2020年6月30日，中央全面深化改革委員會第十四次會議指出，“要加快推進健全分級診療制度、完善醫(yī)防協(xié)同機制、深化公立醫(yī)院改革、深化醫(yī)保支付方式改革、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設、完善藥品供應保障體系等重點任務，完善相關配套支撐政策，打好改革組合拳。”數(shù)字化改革可以提高醫(yī)保監(jiān)管智能化精細化水平，數(shù)據(jù)互通共享，減少人力物力和勞動強度，降低管理成本，提高醫(yī)保管理的質量與效率。電子社保卡、金保工程、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、醫(yī)保移動支付等現(xiàn)代化手段在醫(yī)保管理中推廣應用，依托電子社?？ㄍ七M醫(yī)保移動支付，實現(xiàn)線上參保登記、醫(yī)療行為實時監(jiān)管。醫(yī)療共享平臺促進便捷與效率，醫(yī)療機構處方與藥品零售數(shù)據(jù)共享，推行醫(yī)保智能審核和云結算，強化醫(yī)療質量監(jiān)管和醫(yī)療數(shù)據(jù)安全防護;人工智能系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)生病程數(shù)據(jù)和隨訪數(shù)據(jù)給出必要的鑒別診斷提醒，對過度醫(yī)療、醫(yī)保違規(guī)欺詐等行為進行有效、合規(guī)、合理管控，有效杜絕醫(yī)保違規(guī)行為;實現(xiàn)疾病診治同質化、合規(guī)性、合理化。醫(yī)療保障數(shù)字化提高醫(yī)療效率、降低信息不對稱，促進醫(yī)療、醫(yī)藥的供給與消費高效對接，人工智能使醫(yī)保經費支出更加科學合理，優(yōu)化醫(yī)保資源配置效率，大幅提高醫(yī)保體系運行效率。

三、新發(fā)展階段推進醫(yī)療保障數(shù)字化改革的創(chuàng)新思考

“互聯(lián)網+”在一定程度上解決了醫(yī)療保障的信息互聯(lián)互通、優(yōu)化服務流程、提高管理效率、優(yōu)化資源配置等現(xiàn)實問題。新發(fā)展階段，醫(yī)療保障的線上線下融合、醫(yī)療數(shù)據(jù)孤島問題、醫(yī)保數(shù)字鴻溝問題、醫(yī)保數(shù)字化治理問題、醫(yī)保醫(yī)療醫(yī)藥資源配置數(shù)字化協(xié)同問題、醫(yī)保智能化升級等深層次長遠問題，亟待數(shù)字化改革攻堅克難。

（一）加強醫(yī)保數(shù)字化改革的頂層設計，促進醫(yī)保各主體治理行為數(shù)字化協(xié)同

第一，深化醫(yī)療體制數(shù)字化改革。應用數(shù)字化新思維，構建新型醫(yī)保體系中的醫(yī)院、患者、醫(yī)藥、醫(yī)保、健康險多方協(xié)同、相互制約的結構關系模型。醫(yī)院、醫(yī)保通過各自的服務、籌資功能，共同保障參?；颊叩木歪t(yī)需求。商業(yè)健康保險作為醫(yī)院、患者之間的第三方，充分發(fā)揮保險在醫(yī)患矛盾、過度醫(yī)療、醫(yī)療不足等問題的協(xié)調功能。促進部分預防、保健、康復、體檢項目等納入醫(yī)保目錄。完善數(shù)字化診療定價細則，探索合理的分配機制，讓醫(yī)生、患者、醫(yī)院、企業(yè)等各方受益。提高數(shù)字化醫(yī)保覆蓋率，打通電子處方流轉、藥品配送等堵點，提高醫(yī)生在線診斷積極性，打通線上與線下數(shù)據(jù)鏈。

第二，推進醫(yī)保支付方式數(shù)字化創(chuàng)新。促進線下服務向線下、線上共同提供服務，從診療細節(jié)監(jiān)管到整體監(jiān)管，從后付制轉為預付制，將監(jiān)管從事后轉向事前。通過醫(yī)保結余資金再分配以及人群健康管理，實現(xiàn)患者健康與保險費支出的全面協(xié)調可持續(xù)，促進基本醫(yī)療服務均等化。

第三，建立醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、衛(wèi)健等部門數(shù)字化協(xié)同機制。建立醫(yī)保數(shù)字化改革的部際協(xié)調機制，加強多層次醫(yī)保制度改革的部門協(xié)作和協(xié)調，發(fā)揮社會、企業(yè)、市場、個人的作用，建立多元結構的醫(yī)療保障制度。建立跨部門跨地區(qū)的數(shù)據(jù)融合機制，包含醫(yī)保與衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、銀保監(jiān)、醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保行業(yè)協(xié)會的橫向聯(lián)動，以及各級醫(yī)保局貫徹落實醫(yī)保改革頂層設計的縱向協(xié)同。

第四，建設資源有效配置的醫(yī)療保障數(shù)字化協(xié)同監(jiān)管體系。促進參保人、醫(yī)療、醫(yī)保、互聯(lián)網醫(yī)院等主體整合協(xié)調，加大優(yōu)質醫(yī)療資源主體數(shù)字化改革的積極性。商業(yè)保險與醫(yī)療機構建立更深的數(shù)字化融合，形成第三方運營的獨特優(yōu)勢，協(xié)同數(shù)字化管理、指導臨床路徑和醫(yī)療效果量化評估，合作解決“過度醫(yī)療”“醫(yī)療不足”等難題，提升醫(yī)療保障服務質量與效率。

（二）建立健全醫(yī)保數(shù)字化創(chuàng)新發(fā)展戰(zhàn)略，加快解決醫(yī)療保障領域的數(shù)字鴻溝和信息孤島問題

第一，加快解決信息孤島問題。統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保各部門的信息化建設，建設聯(lián)合大數(shù)據(jù)中心，打破數(shù)據(jù)資源在某些系統(tǒng)或平臺內標準統(tǒng)一的局限，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保結算、商業(yè)醫(yī)療保險等各部門數(shù)據(jù)進行標準化歸集管理，構建可視化數(shù)據(jù)交換平臺。

第二，加快解決數(shù)字鴻溝問題。精準加強數(shù)字醫(yī)保針對不同群體的需求，降低醫(yī)保數(shù)字化門檻。增加醫(yī)保數(shù)字化服務的適老化和簡明化考量，降低醫(yī)保移動支付流程復雜程度，簡化手機綁定社?？?、實名認證、預約掛號取號、問診、在線繳費、打印賬單、醫(yī)保電子憑證和指紋識別等繁瑣步驟，加強數(shù)字化醫(yī)保的普及教育。

第三，加強醫(yī)保信息化建設的數(shù)據(jù)融合。健全醫(yī)保新型基礎設施項目的整體規(guī)劃，促進數(shù)據(jù)孤島互聯(lián)互通，統(tǒng)一數(shù)據(jù)信息標準和管理方式。醫(yī)保數(shù)字化總攬全局，云監(jiān)控系統(tǒng)和實名制監(jiān)管系統(tǒng)提升監(jiān)管效能、大數(shù)據(jù)分析預警、精準化管理。

（三）完善“雙有理論”體系建設，夯實協(xié)同推進醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展的理論基礎

第一，有為政府和有效市場互為補充互為協(xié)同。政府和市場協(xié)同推進基本醫(yī)保服務和非基本醫(yī)保服務協(xié)調發(fā)展。政府主導基本醫(yī)療保障，發(fā)揮政府在制度設計、資源布局、產業(yè)政策、行業(yè)監(jiān)管等方面的引導作用。市場在資源配置方面具有決定性作用，商業(yè)健康保險、醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展、非必需醫(yī)療服務等方面充分發(fā)揮市場機制的優(yōu)勢。

第二，充分調動社會資源參與醫(yī)保數(shù)字化的積極性。醫(yī)療保障數(shù)字化是倡導創(chuàng)新、協(xié)調、開放、共享的新領域，提供更全面完善的數(shù)字化服務，提升醫(yī)療保障質效，讓民眾分享數(shù)字化改革紅利。老齡化帶來的醫(yī)保支付壓力需要商業(yè)保險的支撐，醫(yī)療保險體制改革是個中長期方向。探索新路徑新方法，盡快建成多層次醫(yī)保制度體系，推動醫(yī)療保障的線上線下深度融合，大力發(fā)揮社會、企業(yè)、市場、個人的作用，既減輕國家財政負擔，又滿足社會不同層次的社會需求，帶動整個醫(yī)療保障制度體系的數(shù)字化變革。

第三，明晰政府與市場在醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展中的功能與分工，有為政府和有效市場更好結合。醫(yī)療保障數(shù)字化市場競爭激烈，在調動社會資源積極性的同時，引導市場有序競爭，減少市場逐利性的負面因素。政府提供保障信息安全和基金安全的管理規(guī)則，維護市場有序運行，讓醫(yī)療保障數(shù)字化改革成果惠及全民。醫(yī)療保障制度數(shù)字化改革帶動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的整體推進，深化公立醫(yī)院改革，處理好公益性與效益性的關系，強化醫(yī)療服務市場競爭機制的同時，更好地發(fā)揮政府作用。

（四）制定醫(yī)保物聯(lián)網發(fā)展規(guī)劃，推進醫(yī)療保障體系智能化升級

第一，盡快出臺醫(yī)療保障物聯(lián)網發(fā)展規(guī)劃。從網絡覆蓋、移動終端、信息內容、電商平臺、公共服務、培訓體驗等方面系統(tǒng)部署，加快醫(yī)療保障基礎設施數(shù)字化發(fā)展，推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務均等化，提升醫(yī)保智能化水平。

第二，采取措施促進醫(yī)保大數(shù)據(jù)融合創(chuàng)新。制定數(shù)據(jù)收集、管理、開放、應用的標準、規(guī)范，建立數(shù)據(jù)要素資源管理體制機制。構建醫(yī)保數(shù)據(jù)資源目錄體系，加快建設資源共享、政企互聯(lián)、安全可信的大數(shù)據(jù)體系。健全醫(yī)保大數(shù)據(jù)輔助決策和治理機制，探索實用性數(shù)據(jù)分析模型，推進政府管理、社會治理、公共服務模式創(chuàng)新。

第三，統(tǒng)籌智慧醫(yī)保系統(tǒng)架構。加強平臺系統(tǒng)的整合聯(lián)動，以政務服務網為依托，整合各類平臺，通過政府、企業(yè)、社會數(shù)據(jù)的全面融合及計算處理，提供基于數(shù)據(jù)的精準決策和預判。推進各平臺系統(tǒng)互聯(lián)互通，形成安全可控、開放共享、實時全域聯(lián)動的醫(yī)保生態(tài)系統(tǒng)。

第四，大力發(fā)展醫(yī)保區(qū)塊鏈，促進醫(yī)療保障監(jiān)管體系智能化升級。應用人工智能構建醫(yī)保知識圖譜，優(yōu)化監(jiān)管規(guī)則，提升監(jiān)管系統(tǒng)的智能化水平。應用生物特征識別等物聯(lián)網技術，實時遠程查房、住院監(jiān)控、病人治療進程監(jiān)控，強化醫(yī)保監(jiān)管介入力度，構建過程可記錄、數(shù)據(jù)可采集、結果可追溯的醫(yī)保監(jiān)控體系。全面利用區(qū)塊鏈技術打造通用信息的存證服務、業(yè)務憑證數(shù)字化特性服務、“區(qū)塊鏈+藥品碼”的藥品流通管理服務，提升醫(yī)保藥品流通智能化監(jiān)管水平。運用區(qū)塊鏈去中心化存儲技術和智能合約，推動醫(yī)保健康管理的革命性創(chuàng)新。

第五，推動數(shù)字化前沿技術在醫(yī)療保障領域的應用。醫(yī)療保障數(shù)字化改革的根本問題是解決信任難題，傳統(tǒng)路徑依賴和傳統(tǒng)利益格局將使改革面臨重重阻礙。隨著AR、VR、5G、云計算等數(shù)字技術成熟度提升，一些新興前沿技術逐漸從概念走向現(xiàn)實。元宇宙是在擴展現(xiàn)實、區(qū)塊鏈、云計算、數(shù)字孿生等新技術下的概念具化，在傳統(tǒng)互聯(lián)網基礎上，沉浸感、參與度、永續(xù)性等多方面有更高技術層級。元宇宙是深層次解決醫(yī)療信任問題的一個切入點，通過構建患者為中心的數(shù)據(jù)生態(tài)，構建和現(xiàn)實映射的醫(yī)療元宇宙生態(tài)，反向重構醫(yī)患關系。積極推動前沿技術在醫(yī)療保障數(shù)字化領域的應用，探索虛擬醫(yī)療、遠程護理、數(shù)據(jù)驅動醫(yī)療等新業(yè)態(tài)，催生醫(yī)療保障領域的新技術革命。

（作者為中國國際經濟交流中心研究員）