膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù)應(yīng)用于合并肝硬化腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)病人的臨床研究

劉學(xué)青，王麗麗，馮峰，秦建章，邢中強(qiáng)，段佳悅，徐曉云，劉建華

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，1.肝膽外科，2.消化內(nèi)科，河北 石家莊 050000

胰十二指腸切除術(shù)后膽管炎(cholangitis following pancreaticoduodenectomy， CFPD)是腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)后易被忽視的并發(fā)癥，其發(fā)病率約為26.2%(26/99)[1]。對(duì)于合并肝硬化或術(shù)中肝臟動(dòng)脈血供受損的病人，CFPD常導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能不全，甚至危及生命。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)是膽腸吻合最常用術(shù)式，Hashimoto等[2]發(fā)現(xiàn)行該術(shù)式的病人上段空腸運(yùn)動(dòng)功能減弱，甚至出現(xiàn)逆蠕動(dòng)，增加CFPD的發(fā)生率。在這一背景下，我們提出膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù)這一新術(shù)式或許可以彌補(bǔ)Roux-en-Y吻合術(shù)后輸入袢梗阻、腸內(nèi)容物反流的不足?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2019年1月1日至2020年11月30日河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科行LPD病人的臨床資料，術(shù)中行膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù)的肝硬化病人9例(A組)，行傳統(tǒng)膽腸吻合術(shù)的肝硬化病人12例(B組)，同時(shí)納入無(wú)肝硬化術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)的傳統(tǒng)膽腸吻合術(shù)病人53例(C組)。膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù)適用于擬行LPD的肝硬化病人，具體要求：代償期肝硬化的病人，無(wú)肝性腦病、腹水等并發(fā)癥，Child-Pugh評(píng)分A級(jí)或B級(jí)。慢性乙型病毒肝炎致肝硬化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)既往乙型肝炎感染病史；(2)術(shù)前影像學(xué)提示肝臟纖維化，如肝臟邊緣不規(guī)則、肝實(shí)質(zhì)顆粒樣改變、脾臟增大和門靜脈內(nèi)徑增寬等；(3)血液檢查結(jié)果肝酶指標(biāo)升高。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：2020-R216)，病人及家屬均簽署知情同意書。

二、術(shù)后并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.CFPD[1]滿足其中一條則高度懷疑CFPD：(1)右季肋部疼痛伴發(fā)熱，體溫>38 ℃，并除外其他發(fā)熱原因；(2)膽汁顏色改變、量減少或膽汁涂片可見較多細(xì)菌及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；(3)術(shù)后病人肝功能好轉(zhuǎn)后再度下降，伴隨膽道系統(tǒng)感染的癥狀，以及肝臟生化顯示：堿性磷酸酶(ALP)>400 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)>200 U/L，總膽紅素(TBIL)>34 μmol/L 。

2.胰瘺[4]術(shù)后第3天后腹腔引流液淀粉酶含量超過(guò)血清淀粉酶正常值上限3倍，并且需要采取介入、穿刺、手術(shù)等治療措施或造成器官功能衰竭或死亡等。

3.膽瘺[5]術(shù)后第3天后腹腔引流液膽紅素含量超過(guò)同時(shí)期血清膽紅素水平3倍，或需要采取介入、手術(shù)等治療措施。

4.腹腔感染[6]符合下列條件之一：(1)病人術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱合并腹膜刺激征；(2)腹腔引流液渾濁且細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；(3)CT或超聲檢查提示腹腔內(nèi)感染性病變存在或再手術(shù)證實(shí)。

5.腹腔出血[7]短時(shí)間內(nèi)胃管或腹腔引流管引出大量鮮紅色血性液體，伴心動(dòng)過(guò)速、低血壓、尿量減少等低容量性休克的表現(xiàn)。

6.胃排空延遲[8]超過(guò)術(shù)后3 d拔除胃管或重新置入胃管，或超過(guò)術(shù)后第7天不能進(jìn)食固態(tài)食物。

7.切口并發(fā)癥 符合下列條件之一：切口延遲愈合；切口局部出現(xiàn)感染征象。

8.肺部感染[9]第3條計(jì)3分，其余5條均計(jì)1分，總分超過(guò)4分診斷為術(shù)后肺部感染：(1)病人發(fā)熱，口溫超過(guò)38 ℃，并且持續(xù)時(shí)間超過(guò)1 d；(2)術(shù)后新發(fā)咳嗽或原有咳嗽癥狀較術(shù)前加重；(3)咳膿性痰，痰液增多；(4)肺部聽診存在濕啰音；(5)胸片提示肺炎改變；(6)血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于11×109/L。

9.圍術(shù)期死亡 病人住院期間死亡或病情危重要求自動(dòng)出院。

10.膽腸吻合口狹窄[10]LPD術(shù)后6個(gè)月，病人出現(xiàn)梗阻性黃疸或反復(fù)膽系感染等臨床癥狀，血液檢查示TBIL、ALP和γ-GT升高，磁共振胰膽管成像(MRCP)示吻合口變細(xì)或消失伴以上膽管擴(kuò)張。

11. 肝功能不全 我科室評(píng)判胰十二指腸切除術(shù)后肝衰竭主要依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)(腹水、肝性腦病、黃疸等)聯(lián)合輔助檢查結(jié)果。因診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，故本研究在并發(fā)癥分析中僅分析A組和B組的肝功能變化趨勢(shì)來(lái)說(shuō)明膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù)對(duì)肝硬化病人術(shù)后肝功能的作用。

三、手術(shù)方法

1.傳統(tǒng)LPD術(shù)式 采用前后入路相結(jié)合的方式清掃5、6、7、8、9、12、13、14、16組淋巴結(jié)。消化道重建方式采用Child式。其中胰腸吻合采用“洪氏一針”胰腸吻合法[11]。膽腸吻合采用端側(cè)連續(xù)縫合。胃腸吻合應(yīng)用直線切割閉合器側(cè)側(cè)吻合，共同開口用手工縫合或直線切割閉合器吻合。常規(guī)放置2根腹腔引流管，分別放置于胰腸吻合口上方和膽腸吻合口下方。

2.膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù) 傳統(tǒng)方式采用空腸全層對(duì)膽管全層的吻合，本研究A組是縫合空腸漿肌層和膽管漿肌層，利用人體自身組織損傷后纖維粘連的特點(diǎn)使膽管殘端和空腸吻合口粘連，在拔除T管后遺留竇道引流膽汁。操作步驟如下：游離肝總管周圍組織，選用合適直徑的T管，為避免術(shù)后早期膽瘺和晚期膽管狹窄應(yīng)選擇可進(jìn)入膽道且較粗的T管。修剪T管兩短臂成梯形，在與T管長(zhǎng)臂相對(duì)的短臂壁上剪一約5 mm孔(圖1)，鉗夾T管兩短臂并將其送入左、右肝管。應(yīng)用4-0可吸收縫線固定T管，既第1針由膽管9點(diǎn)方向進(jìn)針，貫穿膽管全層，進(jìn)出針點(diǎn)間隔約5 mm。同理，按照逆時(shí)針方向，在膽管的6點(diǎn)、3點(diǎn)和12點(diǎn)方向分別進(jìn)針進(jìn)行荷包縫合，共計(jì)4針完成T管膽管端的縫扎固定(圖2)。分別于胰腸吻合口旁的空腸殘端和膽腸吻合口處的空腸對(duì)系膜緣打一T管直徑大小的孔，將T管長(zhǎng)臂通過(guò)此通道引出腸管。膽腸吻合口采用可吸收線荷包縫合(圖3)。采取降落傘縫合方式將腸管和膽管對(duì)攏。此時(shí)膽腸吻合口的膽道端及腸管端實(shí)現(xiàn)了生物鏈接且各自的荷包縫合保證內(nèi)外不相通。妥善封閉空腸盲袢T管引出處。待LPD消化道重建完成后將T管長(zhǎng)臂經(jīng)Trocar孔引出體外。術(shù)后拔除T管時(shí)間術(shù)后2～3個(gè)月嘗試拔除T管。

圖1 修剪T管 兩短臂成梯形，梯形上底長(zhǎng)度約等于T管直徑，下底略長(zhǎng)于上底，在上底居中位置剪裁出約5 mm孔以通暢引流膽汁 圖2 固定T管 A.模式圖；B.術(shù)中操作實(shí)圖：T管兩短臂送入肝總管內(nèi)，4針縫扎固定T管，連續(xù)縫合空腸漿肌層和膽管漿肌層，將空腸口“盆式”覆蓋在膽管殘端 圖3 膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù) A.整體效果圖；B、C.術(shù)中操作實(shí)圖：膽道系統(tǒng)和腸腔隔離，只與外界相通，早期本質(zhì)上膽汁外引流；經(jīng)一段時(shí)間將T管拔除，則膽道和腸腔系統(tǒng)自然相通成為膽汁內(nèi)引流

四、觀察指標(biāo)

乙型肝炎肝硬化病人在LPD術(shù)前常規(guī)檢測(cè)肝臟生化和病毒拷貝數(shù)等指標(biāo)，請(qǐng)消化內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診評(píng)估病人肝炎情況，確保肝細(xì)胞損傷和肝酶水平在可接受范圍。記錄A組和B組的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前膽道引流、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、病人住院時(shí)間、CFPD等并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥(Clavein-Dindo[12]Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥)；觀察A、B兩組術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天和術(shù)后第7天的血清白蛋白(ALB)、TBIL、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)指標(biāo)的變化趨勢(shì)；分析A、C兩組于術(shù)前、術(shù)后第1天、第4天、第7天經(jīng)PTCD管及T管收集的膽汁培養(yǎng)結(jié)果。本研究主要分析A、B兩組病人的肝功能指標(biāo)及其變化趨勢(shì)以及A、C兩組膽汁培養(yǎng)動(dòng)態(tài)變化來(lái)評(píng)估膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù)的有效性。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

本研究共納入21例術(shù)前合并肝硬化病人，包括A組9例和B組12例，均順利完成LPD。病人資料對(duì)比見表1。A組和B組術(shù)前資料如年齡、性別、BMI、術(shù)前膽道引流例數(shù)以及術(shù)前ALB、TBIL、DBIL、ALT、AST水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組CFPD發(fā)生3例，而A組無(wú)一例發(fā)生。A組隨訪時(shí)間為6.5～21.4個(gè)月，B組隨訪時(shí)間為4.5～20.8個(gè)月，C組隨訪時(shí)間為3.5～22.5個(gè)月。A、B兩組病人在拔除T管后均未發(fā)生腹痛、發(fā)熱等癥狀，無(wú)膽瘺發(fā)生，隨訪期間三組病人均無(wú)因膽腸吻合口狹窄行二次手術(shù)者。

表1 A組和B組病人的圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

A組和B組病人術(shù)后肝功能對(duì)比：術(shù)后5 d內(nèi)的血清ALB水平無(wú)明顯差異，術(shù)后第7天A組病人ALB水平優(yōu)于B組指標(biāo)(P<0.05)。兩組病人術(shù)后第1天的血清TBIL和DBIL水平無(wú)明顯差異，A組術(shù)后第3、5、7天的膽紅素水平低于B組(P<0.05)。兩組術(shù)后1、3、5、7天血清ALT和AST水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(圖4、表2)。

表2 A組和B組腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后第1、3、5、7天肝功能對(duì)比

圖4 A組和B組術(shù)后第1、3、5、7 天肝功能指標(biāo)變化 A. 血清白蛋白(ALB)變化曲線；B.血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)變化曲線；C.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)變化曲線；D.天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)變化曲線；E.堿性磷酸酶(ALP)變化曲線

A組和C組術(shù)前膽汁培養(yǎng)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組9例病人術(shù)前、術(shù)后第1天、第4天，第7天的膽汁培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，未發(fā)現(xiàn)大腸埃希桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、屎腸菌等腸道細(xì)菌。C組53例病人中有2例術(shù)前膽汁培養(yǎng)均為大腸桿菌陽(yáng)性，術(shù)后第1天膽汁細(xì)菌陽(yáng)性檢出率達(dá)17%(9/53)，第4天陽(yáng)性檢出率達(dá)28%(15/53)，術(shù)前膽汁培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)后第1天、第4天細(xì)菌陽(yáng)性率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第7天逐漸降低至11%(6/53)，與術(shù)前檢出率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 A組和C組膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果比較(例)

綜上，C組病人術(shù)后膽汁細(xì)菌陽(yáng)性率增高，于術(shù)后第7天恢復(fù)至術(shù)前水平。而A組術(shù)后7 d內(nèi)膽汁培養(yǎng)均陰性，有效地說(shuō)明膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù)能夠完全杜絕腸內(nèi)容物反流，避免CFPD的發(fā)生。

討 論

LPD中消化道重建方法多采用Child吻合方式，術(shù)后約有1/4的概率發(fā)生膽道逆行感染[13]。為減少膽腸吻合術(shù)后CFPD的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在原Roux-en-Y型吻合術(shù)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了一些改良術(shù)式。這些術(shù)式的改良主要存在兩種思路：(1)優(yōu)化消化液引流通路來(lái)降低腸內(nèi)壓力從而減少腸內(nèi)容物反流；(2)模擬Oddi括約肌的功能。郝清亞等[14]提出腸壁漿肌層切除聯(lián)合嵌入式膽腸吻合，即切除和膽管等直徑的腸壁部分肌層，膽管嵌入腸壁越過(guò)腸管黏膜層約0.5 cm，構(gòu)成自然活瓣，減少腸液反流；切除腸壁部分肌層，減輕手術(shù)瘢痕造成的吻合口攣縮，降低術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率。鄭楷煉等[15]提出改良膽腸內(nèi)支撐外引流，即膽管內(nèi)留置T管并固定，長(zhǎng)臂剪一側(cè)孔(約0.3 cm)經(jīng)腸腔引出。應(yīng)江波等[16]提出捆扎式膽腸吻合法，即制作帶有兩個(gè)可吸收環(huán)的支撐管置入膽管，支撐管壁上剪出一孔經(jīng)腸腔引出，膽管殘端和空腸開口在兩可吸收環(huán)之間吻合，荷包縫合固定兩可吸收環(huán)完成膽腸吻合。此種膽腸吻合法和改良膽腸內(nèi)支撐外引流相比，膽腸吻合口處的固定方式不同而原理相似。引流膽汁的同時(shí)，引流管可以通過(guò)長(zhǎng)臂側(cè)孔引流胰液和腸液等消化液，降低腸管內(nèi)壓力從而減少胰腸、膽腸吻合口張力，降低病人胰瘺和膽瘺的發(fā)生率。目前諸多膽汁及胰液引流方式均未杜絕術(shù)后腸內(nèi)容物反流入膽管的發(fā)生。

膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù)的創(chuàng)作靈感來(lái)自彭淑牗教授提出的一種治療胰腺假性囊腫的新術(shù)式[17]。其兼有外引流和內(nèi)引流兩者優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)又摒棄各自的缺點(diǎn)，其特點(diǎn)在于：在膽腸吻合口處放置T管，T管經(jīng)腸腔從腹壁直接引出，經(jīng)過(guò)腸腔的T管部分不存在側(cè)孔，早期膽道系統(tǒng)和腸腔完全隔離，早期膽汁完全引流到體外，降低輸入袢消化液的量和腸道內(nèi)壓力，有利于胰腸吻合口牢固粘連，理論上減少胰瘺的發(fā)生概率。一段時(shí)間后將T管拔除，膽道和腸腔系統(tǒng)自然相通成為膽汁內(nèi)引流。此時(shí)瘺管直徑相當(dāng)于膽總管直徑，降低膽管吻合口狹窄機(jī)會(huì)。這種引流方式是解決CFPD簡(jiǎn)易、安全、有效的一種新型術(shù)式，能夠避免圍手術(shù)期因肝功能恢復(fù)異常造成手術(shù)失敗的尷尬窘境。

肝硬化病人肝臟儲(chǔ)備功能欠佳，CFPD的發(fā)生會(huì)進(jìn)一步加重肝臟的負(fù)擔(dān)，影響病人術(shù)后整體的康復(fù)進(jìn)程，甚至死亡。傳統(tǒng)的膽腸吻合(圖5)其肝內(nèi)膽管與肝外輸入袢腸腔相通，單純靠加大輸入袢腸管長(zhǎng)度或加做空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合也不能完全避免腸液及其所含細(xì)菌逆流至肝內(nèi)。而膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于可以杜絕術(shù)后含有細(xì)菌的腸內(nèi)容逆流入肝，從而降低CFPD的發(fā)生概率。對(duì)于肝臟血供損傷的情況，如LPD中存在意外損傷異位肝右動(dòng)脈或病灶侵及肝右動(dòng)脈且不具備吻合條件者，此類病人術(shù)后肝功能常明顯受損，如果發(fā)生CFPD，后果嚴(yán)重。膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù)同樣適用上述情況。

圖5 傳統(tǒng)的膽腸吻合

由于膽汁回收對(duì)維持人體水、電解質(zhì)酸堿平衡、調(diào)節(jié)消化酶功能、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)和改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面有重要作用，膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù)后的病人在肛門排氣后應(yīng)鼓勵(lì)口服膽汁。口服膽汁過(guò)程中可能出現(xiàn)：(1)胃腸道不適，膽汁對(duì)胃黏膜有刺激性，可以添加胃黏膜保護(hù)劑來(lái)減輕癥狀；(2)腹脹，多為膽汁單次口服量過(guò)大導(dǎo)致，可分次服用膽汁；(3)腹瀉，可能是由于膽汁過(guò)涼，此時(shí)將膽汁加溫至合適溫度即可，亦可能是膽汁受細(xì)菌污染，此時(shí)應(yīng)停止膽汁口服，查膽汁培養(yǎng)明確原因。

本研究存在一定的局限性：(1)本研究納入術(shù)前合并肝硬化行LPD的病人共21例，其中9例行膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù)，12例行傳統(tǒng)膽腸吻合術(shù)，樣本量有待進(jìn)一步增加；同時(shí)單中心研究有其局限性，希望在后續(xù)的研究中進(jìn)行多中心的前瞻性研究來(lái)觀察此技術(shù)的有效性。(2)膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù)病人最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為2年，9例病人中未發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口狹窄，需要長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)觀察膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù)組膽腸吻合口狹窄的發(fā)生率與傳統(tǒng)膽腸吻合組有無(wú)差異。

膽腸序貫式外內(nèi)引流術(shù)在術(shù)后早期將膽道和腸道環(huán)境完全隔離，避免腸內(nèi)容物反流入膽道造成CFPD，在保護(hù)肝硬化病人肝功能的同時(shí)，未增加病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床實(shí)踐中應(yīng)用，但由于隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期膽腸吻合口狹窄的發(fā)生率仍有待進(jìn)一步觀察。