前入路靜脈優(yōu)先控制技術(shù)在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的應用價值

張東生，冷開明，李鸞，趙成健，潘穎，高維克，李文迪，類成剛，董瑞鵬，康鵬程，崔云甫，史光軍

1.青島市市立醫(yī)院肝膽外科，山東 青島 266071；2.青島市市立醫(yī)院中醫(yī)科，山東 青島 266071；3.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院膽胰外科，黑龍江 哈爾濱 150086

隨著我國腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的不斷推廣和普及，該項技術(shù)已經(jīng)能夠在多數(shù)基層醫(yī)院開展。然而，LPD作為一項難度高、學習曲線長的復雜手術(shù)[1-3]，在開展初期會遇到許多“雷區(qū)”，其中術(shù)中出血就是初學者在學習曲線期最大的“攔路虎”。LPD術(shù)中出血一般分為動脈性和靜脈性出血，其中靜脈出血有時較動脈出血更為兇猛，處理更為棘手，因此LPD術(shù)中選擇一種優(yōu)先處理靜脈的手術(shù)入路顯得尤為重要。筆者中心于2020年3月至2021年8月完成41例LPD，均采用前入路靜脈優(yōu)先控制技術(shù)并取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料及納入標準

回顧性分析青島市市立醫(yī)院肝膽外科2020年3月至2021年8月期間施行的LPD 41例，均采用前入路靜脈優(yōu)先控制技術(shù)。41例病人中，男性18例(43.9%)，女性23例(56.1%)，年齡(52.1±13.5)歲，范圍為33～72歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(24.6±1.7)kg/m2。良性病例4例(9.7%)，惡性病例37例(90.2%)，其中1例(2.4%)侵犯腸系膜上靜脈，其余40例(97.6%)無血管侵犯。術(shù)前常規(guī)行心臟彩超、肺功能及胸部 CT，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前總膽紅素升高35例(85.4%)、糖類抗原(CA)19-9升高29例(70.7%)、癌胚抗原(CEA)升高15例(36.6%)。病例納入標準: (1)增強MRI或CT明確診斷為胰頭、膽總管末端或壺腹部占位，腸系膜上動脈無侵犯; (2)年齡 ≤80歲，無營養(yǎng)不良; (3)無嚴重心腦血管等基礎(chǔ)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，病人及家屬均簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

筆者中心LPD手術(shù)從2020年3月開始全部應用“前入路靜脈優(yōu)先控制技術(shù)”，主要包括Henle干及空腸近背側(cè)靜脈(proximal-dorsal jejunal vein， PDJV)相關(guān)屬支的優(yōu)先處理，具體手術(shù)步驟如下：(1)常規(guī)探查腹腔， 排除肝臟及腹盆壁等遠處轉(zhuǎn)移。(2)充分打開胃結(jié)腸韌帶顯露胰腺，游離胰頸下緣，顯露腸系膜上靜脈，分離Henle干及其屬支，4-0絲線結(jié)扎后再用Hem-o-lok夾夾閉并離斷(圖1)。(3)沿腸系膜上靜脈右側(cè)緣仔細分離橫結(jié)腸系膜與胰頭、鉤突之間粘連，此時注意充分下降結(jié)腸肝曲，沿十二指腸降段外側(cè)緣逐步向左打開Kocher切口，顯露左腎靜脈。充分打開十二指腸水平段及升段與后腹膜之間疏松結(jié)締組織，直至Treitz韌帶。此時將腸系膜上靜脈向左側(cè)牽拉，助手將橫結(jié)腸系膜向尾側(cè)牽拉，于腸系膜上靜脈右后側(cè)緣顯露PDJV，充分分離、顯露胰十二脂腸下靜脈(inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV)，4-0絲線結(jié)扎后再用Hem-o-lock夾夾閉并離斷IPDV，注意保護空腸第一支靜脈(first jejunal vein，F(xiàn)JV)，防止過度牽拉導致破裂出血(圖2)。(4)離斷胃組織，游離胰頸上緣，解剖肝總動脈、肝固有動脈，用Hem-o-lok夾夾閉、離斷胃右動脈。2-0絲線結(jié)扎胃十二指腸動脈，然后再用Hem-o-lok夾雙重夾閉后離斷。顯露后方的門靜脈，此時注意胰十二指腸上動脈的分離結(jié)扎。建立胰后隧道，由下往上離斷胰頸。距Treitz韌帶15 cm處離斷近端空腸，游離近端空腸系膜及十二指腸系膜，將腸系膜上靜脈向左側(cè)牽拉，顯露腸系膜上動脈，打開動脈鞘，Hem-o-lok夾夾閉胰十二脂腸下動脈(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)，清掃腸系膜上動脈右側(cè)180°神經(jīng)結(jié)締組織。對于胰腺癌病人筆者中心沿腸系膜上動脈常規(guī)清掃“海德堡三角”[4]。(5)切除膽囊，離斷肝總管，移除標本。(6)全腹腔鏡下的消化道重建，重建方式為Child式，胰腸吻合采用改良Blumgart法。

注：SMV.腸系膜上靜脈；PV.門靜脈；SV.脾靜脈；RGEV.胃網(wǎng)膜右靜脈；ASPDV.胰十二指腸上前靜脈；SRCV.副右結(jié)腸靜脈；GCT.胃結(jié)腸干；MCV.結(jié)腸中靜脈；RCV.右結(jié)腸靜脈。圖1 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)中Henle干(胃結(jié)腸干)的優(yōu)先處理 A.術(shù)中分離、結(jié)扎Henle干；B.Henle干局部解剖示意圖

注：UP.鉤突；SMV.腸系膜上靜脈；IPDV.胰十二指腸下靜脈；PDJV.空腸近背側(cè)靜脈；SMA.腸系膜上動脈；FJA.空腸第一支動脈；T.腫瘤。圖2 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)中PDJV屬支的優(yōu)先處理 A.術(shù)中分離、顯露結(jié)扎IPDV；B.PDJV局部解剖示意圖

結(jié) 果

41例均通過全腹腔鏡完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，其中2例(4.9%)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異位右肝動脈起源于腸系膜上動脈。手術(shù)時間為(5.1±2.4) h， 術(shù)中出血(100±155) mL，清掃淋巴結(jié)(8.5±3.4)枚，惡性病例中均獲得R0切除，術(shù)后住院時間為(12.6±8.7) d。術(shù)后并發(fā)癥包括：生化漏10例(24.4%)、B級胰瘺7例(17.1%)、C級胰瘺1例(2.4%)；腹腔出血3例(7.3%)，膽漏4例(9.8%)，術(shù)后胃排空障礙3例(7.3%)，腹腔感染2例(4.9%)，術(shù)后30 d內(nèi)死亡1例(2.4%)。

術(shù)后病理(病理分期均采用2017版AJCC TNM分期)：(1)胰頭導管腺癌13例(31.7%)，TNM分期：ⅠA期3例(7.3%)、ⅠB期7例(17.1%)、ⅡA期2例(4.9%)、ⅡB期1例(2.4%)；(2)膽總管下段腺癌11例(26.8%)，TNM分期：Ⅰ期7例(17.1%)、ⅡA期3例(7.3%)、ⅡB期1例(2.4%)；(3)壺腹部腺癌6例(14.6%)，TNM分期：ⅠA期1例(2.4%)、ⅠB期1例(2.4%)、ⅡA期2例(4.9%)、ⅡB期1例(2.4%)、ⅢA期1例(2.4%)；(4)十二指腸腺癌5例(12.2%)，TNM分期：Ⅰ期3例(7.3%)、ⅡA期1例(2.4%)、ⅢA期1例(2.4%)；(5)其他：胰頭實性假乳頭狀瘤2例(4.9%)，胰頭黏液性囊腺瘤2例(4.9%)，胰頭漿液性囊腺瘤1例(2.4%)，主胰管型胰腺鉤突導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤1例(2.4%)。

討 論

LPD是一項切除范圍廣，學習曲線長的復雜手術(shù)。對于渡過 LPD學習曲線所需的手術(shù)數(shù)量目前尚無統(tǒng)一意見。有研究認為肝膽胰外科醫(yī)生在50 例 LPD后，手術(shù)時間和手術(shù)安全性方面會優(yōu)于開腹手術(shù)[5]。另一篇報道認為外科醫(yī)生在84例LPD后并發(fā)癥率會顯著下降[6]。秦仁義教授牽頭的國內(nèi)多中心大宗回顧性研究發(fā)現(xiàn)40例LPD手術(shù)后外科醫(yī)生僅進入穩(wěn)定期，104例后手術(shù)安全性才能進一步提高[7]。由此可知，LPD手術(shù)學習平臺期較其他手術(shù)相對時間較長。對于LPD學習平臺期的外科醫(yī)生遇到最多、也最為兇險的“攔路虎”就是術(shù)中出血。開展LPD初期的外科醫(yī)生往往把注意力全部集中在動脈的處理上，卻忽視靜脈的優(yōu)先控制，一旦發(fā)生靜脈出血有時處理十分困難，導致術(shù)中出血增加和手術(shù)時間顯著延長。

胰頭十二指腸切除過程中鉤突的顯露和離斷始終是圍繞腸系膜上靜脈-門靜脈軸進行的。LPD術(shù)中最容易出現(xiàn)難以控制的出血主要出現(xiàn)在兩個部位：Henle干(胃結(jié)腸干)和PDJV屬支，尤其是在開展初期顯露鉤突過程中助手過度牽拉橫結(jié)腸系膜或腸系膜上靜脈造成Henle干及PDJV的撕裂出血。PDJV屬支的撕裂出血是導致LPD中轉(zhuǎn)開腹的非常重要的原因。由于PDJV時常從腸系膜上靜脈背側(cè)或者左側(cè)緣匯入，一旦撕裂出血，顯露十分困難，盲目縫扎止血有時會導致撕裂口不斷擴大，最終導致中轉(zhuǎn)開腹。Henle干和PDJV解剖變異較多，因此正確地掌握兩者的解剖變異、優(yōu)先控制靜脈是減少LPD術(shù)中出血非常重要的措施。Henle干的解剖變異一般分為四型，其中最為常見的是胃網(wǎng)膜右靜脈、副右結(jié)腸靜脈及胰十二指腸上前靜脈共干和胃網(wǎng)膜右靜脈、副右結(jié)腸靜脈、胰十二指腸上前靜脈及右結(jié)腸靜脈共干[8-9]。此時優(yōu)先處理Henle干時注意保護右結(jié)腸靜脈。PDJV在解剖結(jié)構(gòu)上可分為三型：空腸第一支靜脈主導型(73.8%)、空腸第二支靜脈主導型(23.8%)及空缺型(2.3%)[10]。在沒有完全游離PDJV時，其表面的疏松結(jié)締組織往往將PDJV束縛在腸系膜上靜脈的背側(cè)。這個部位的出血往往存在以下幾種情況：(1)結(jié)腸肝曲未完全游離下降，橫結(jié)腸系膜張力較高；(2)胰頭慢性炎癥導致鉤突與橫結(jié)腸系膜粘連致密(此時往往存在區(qū)域性門脈高壓，靜脈曲張明顯)；(3)胰腺頸部離斷及肝十二指腸韌帶清掃后創(chuàng)面滲血沿腸系膜上靜脈右側(cè)進入鉤突下緣導致術(shù)野不清晰；(4)助手暴力牽拉橫結(jié)腸系膜。以上幾種情況往往同時存在，增加PDJV撕裂出血風險。

筆者中心提出的“前入路靜脈優(yōu)先控制技術(shù)”指LPD手術(shù)早期優(yōu)先處理Henle干(胃結(jié)腸干)及PDJV屬支IPDV，同時保護右結(jié)腸靜脈、空腸第一支靜脈及空腸第二支靜脈。通過筆者中心的臨床實踐證明充分利用3D腹腔鏡視角優(yōu)勢，通過提供關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)和良好的視野暴露，可以非常容易地做到前入路靜脈優(yōu)先控制，顯著地減少術(shù)中靜脈性出血。前入路靜脈優(yōu)先控制技術(shù)的優(yōu)勢主要包括：(1)提前預處理腸系膜上靜脈分支血管，有效減少靜脈撕裂出血風險，特別是對于PDJV屬支處理能夠有效預防LPD術(shù)中不可控的出血。(2)有利于預先判斷鉤突腫瘤侵犯腸系膜上動脈遠端情況，評估可切除性。(3)對于需要腸系膜上靜脈、門靜脈需要切除重建的病人，必須先分離鉤突、腸系膜上動脈; 前入路靜脈優(yōu)先控制技術(shù)提供良好的腸系膜上動脈分離途徑。(4)有利于“鉤突先行”的技術(shù)的開展應用。(5)更符合腫瘤的無瘤原則，優(yōu)先離斷胰周回流血管，防止靜脈血流播散；同時還減少了對腫瘤的擠壓和接觸。

此技術(shù)亦有缺點，由于胰頭動脈血供未予阻斷，靜脈優(yōu)先處理可能會導致胰頭切除端的靜脈過度充盈，尤其是對于有區(qū)域性門脈高壓癥的病人斷端靜脈充盈會更加明顯，如操作過于暴力可能會導致結(jié)扎夾的脫落引起出血，此時雙極電凝可以達到良好的止血效果。另外，對于腸系膜上靜脈侵犯明顯或胰頭區(qū)慢性炎癥的病人，靜脈優(yōu)先控制往往顯得十分困難，故此時不建議應用該項技術(shù)。

總之，在LPD手術(shù)中采用前入路靜脈優(yōu)先控制技術(shù)是簡單易行的，對減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間和爭取腫瘤的 R0 切除具有重要的意義，適合推廣使用。