凍融周期子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)對(duì)薄型子宮內(nèi)膜患者妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值

徐士儒，梁利東，肖珊，張宏展，游靜，徐潔敏，莫美蘭

(深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心，深圳 518000)

子宮內(nèi)膜容受性(Endometrial receptivity，ER)是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，對(duì)胚胎的成功植入至關(guān)重要。目前臨床上有許多評(píng)估ER的方法，包括子宮內(nèi)膜的病理學(xué)檢查、子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子的檢測、胞飲突電鏡檢測以及子宮內(nèi)膜容受性芯片檢測技術(shù)(Endometrial receptivity array，ERA)等[1]，以上方法都必須對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行組織學(xué)活檢，甚至需要多次活檢，存在有創(chuàng)、可重復(fù)性差的弊端。經(jīng)陰道子宮內(nèi)膜超聲檢查可觀察并測量子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)以及血流灌注等參數(shù)，子宮內(nèi)膜有足夠的血流灌注是胚胎成功植入的重要因素，因此使用彩色多普勒超聲檢測子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流是輔助生殖技術(shù)(ART)在臨床上評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的無創(chuàng)檢查方法。子宮內(nèi)膜厚度是評(píng)價(jià)ER的重要指標(biāo)，雖然多數(shù)研究認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜與ART的低妊娠率相關(guān)，但影響臨床妊娠率的還有女方年齡、移植胚胎數(shù)與胚胎質(zhì)量等因素，并不能作為取消移植周期的決定因素[2]。為此，本研究探討黃體轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)對(duì)薄型子宮內(nèi)膜患者妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值，以期為移植胚胎決策提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2020年1月—8月在我院生殖中心進(jìn)行凍融胚胎移植(FET)的患者周期資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)陰道超聲提示子宮形態(tài)基本正常；(2)黃體轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度≤7 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中、重度子宮內(nèi)膜異位癥，多囊卵巢綜合征，未經(jīng)治療的宮腔粘連；(2)子宮肌瘤≥5 cm或嚴(yán)重子宮腺肌病。

本研究共納入121個(gè)周期，根據(jù)妊娠結(jié)局分為宮內(nèi)妊娠組(n=35)和非妊娠組(n=86)。

二、研究方法

1.子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備：(1)對(duì)于月經(jīng)周期正常且排卵規(guī)律的患者采用自然周期方案。月經(jīng)第7～10天行經(jīng)陰道超聲檢查，排卵或使用人絨毛膜促性腺激素(HCG)扳機(jī)后移植相應(yīng)天數(shù)的胚胎1～2枚。(2)對(duì)于月經(jīng)周期不正?；蚺怕巡灰?guī)律的患者采用替代周期方案。月經(jīng)第3天起遞增法口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，拜耳，德國)，4 mg/d×5 d、6 mg/d×5 d、8 mg/d×5 d，根據(jù)內(nèi)膜情況調(diào)整雌二醇劑量及天數(shù)，給予黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜后，根據(jù)內(nèi)膜轉(zhuǎn)化天數(shù)，移植相應(yīng)天數(shù)的胚胎1～2枚。(3)對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、反復(fù)妊娠失敗、既往有小卵泡排卵史的患者采用降調(diào)+替代周期方案，黃體期給予醋酸亮丙瑞林微球(貝依，上海麗珠)3.75 mg，29 d后給予替代周期治療。(4)對(duì)于自然周期卵泡發(fā)育不良或多次人工周期失敗的患者，采用促排周期方案，月經(jīng)第4～5天給予來曲唑(芙瑞，江蘇恒瑞)5 mg/d，連續(xù)5 d；月經(jīng)第9～10天根據(jù)卵泡大小酌情添加小劑量尿促性腺激素(樂寶得，麗珠制藥)，排卵或使用HCG扳機(jī)后移植相應(yīng)天數(shù)的胚胎1～2枚。(5)對(duì)于降調(diào)后有優(yōu)勢卵泡直徑≥14 mm、使用促排藥物后卵泡直徑≥14 mm后不發(fā)育或服用了戊酸雌二醇的周期歸為其他。

2.妊娠判斷：移植術(shù)后第28～30天行經(jīng)陰道超聲檢查，若子宮內(nèi)、外可探及孕囊回聲診斷為臨床妊娠，根據(jù)妊娠部位，進(jìn)一步分為宮內(nèi)妊娠及異位妊娠，本研究不包括異位妊娠病例。

3.子宮內(nèi)膜下血流測量時(shí)機(jī)及方法：黃體轉(zhuǎn)化日當(dāng)日，患者排空膀胱，采用多普勒彩色超聲診斷儀(Voluson-E6型，GE公司)經(jīng)陰道掃查子宮。所有患者采用相同設(shè)置，在清晰顯示子宮內(nèi)膜線的基礎(chǔ)上，選取離宮底約10～15 mm處測量內(nèi)膜厚度；運(yùn)用能量多普勒觀察內(nèi)膜血流，在同一矢狀面，選取子宮內(nèi)膜區(qū)域彩色血流最顯著處采集多普勒頻譜，獲得內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括搏動(dòng)指數(shù)(Pulsatility index，PI)、阻力指數(shù)(Resistance index，RI)、收縮期與舒張期比值(Systolic-diastolic ratio，S/D)。所有血流參數(shù)均至少連續(xù)顯示3～5個(gè)心動(dòng)周期，以3次測量的平均值作為最后取值，計(jì)數(shù)內(nèi)膜內(nèi)穿支血管的數(shù)目。內(nèi)膜血流分型采用Applebaum分型法[3]，Ⅰ型：血流到達(dá)內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶，未到達(dá)內(nèi)膜高回聲的外側(cè)緣；Ⅱ型：血流穿過內(nèi)膜高回聲的外邊緣，但未進(jìn)入內(nèi)膜低回聲；Ⅲ型：血流進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

本研究共納入121個(gè)周期，其中非妊娠組86個(gè)，宮內(nèi)妊娠組35個(gè)。非妊娠組平均年齡大于宮內(nèi)妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；非妊娠組囊胚移植占比低于宮內(nèi)妊娠組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.087)。兩組內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、移植胚胎數(shù)、黃體轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)比較

非妊娠組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流支數(shù)少于宮內(nèi)妊娠組，Ⅱ型占比亦低于宮內(nèi)妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非妊娠組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流PI值小于宮內(nèi)妊娠組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流S/D值、RI值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)比較

三、多因素Logistic回歸分析

移植胚胎數(shù)、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、血流支數(shù)等對(duì)妊娠結(jié)局的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡與子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型對(duì)妊娠結(jié)局的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高齡與成功妊娠呈負(fù)相關(guān)[OR=-0.162，95%CI(0.768，0.941)，P=0.002]；子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流高分型與成功妊娠呈正相關(guān)[OR=1.408，95%CI(1.026，16.266)，P=0.046](表3)。

表3 多因素Logistic回歸分析

四、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型、支數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值

子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型ROC曲線下面積為0.626，大于參考下面積，敏感度為91.4%，特異度為33.7%，P=0.030，CL：0.523-0.729，CUT-OFF為1.5。子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流支數(shù)ROC曲線下面積為0.628，大于參考下面積，敏感度為88.6%，特異度為37.2%，P=0.027，CL：0.521-0.736，CUT-OFF為2.5(圖1)。

圖1 子宮內(nèi)膜下血流PI值及支數(shù)的ROC曲線分析

五、兩組患者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流支數(shù)的周期分布比較

非妊娠組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流支數(shù)>2支的周期占比低于宮內(nèi)妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)(表4)。

表4 兩組患者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流支數(shù)的周期分布比較(%)

討 論

子宮內(nèi)膜容受性(ER)對(duì)胚胎著床、發(fā)育、維持妊娠等有著極為重要的臨床意義，隨著多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，可以通過檢測子宮內(nèi)膜的各項(xiàng)參數(shù)對(duì)ER進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。早有研究報(bào)道，子宮動(dòng)脈的血流參數(shù)可以作為評(píng)價(jià)ER的指標(biāo)，當(dāng)子宮動(dòng)脈血流阻力增高時(shí)，內(nèi)膜血供減少，從而導(dǎo)致其ER下降[5]。但亦有多數(shù)研究指出，子宮動(dòng)脈主要供應(yīng)子宮肌層的血流，并不能反映內(nèi)膜的血流灌注[6-8]。隨著超聲診斷儀分辨率和靈敏度的提高，可以測量到子宮螺旋動(dòng)脈的血流，即子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流，其比子宮動(dòng)脈更能反映出胚胎著床部位的血流灌注情況。然而，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流的研究結(jié)果不一，亦沒有相關(guān)研究報(bào)道內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流對(duì)薄型內(nèi)膜患者妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值。

組織學(xué)證實(shí)，子宮內(nèi)膜下區(qū)域?yàn)樽訉m內(nèi)肌層，超聲顯示為肌層與內(nèi)膜之間的一薄層低回聲區(qū)，較外肌層血管更豐富。早期Wang等[9]的前瞻性研究報(bào)道，HCG日子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下均可檢測到血流的不孕癥患者其臨床妊娠率和種植率高于均不可檢測到或僅可檢測到內(nèi)膜下血流的患者，而且宮內(nèi)活胎組子宮內(nèi)膜血流的S/D、PI和RI顯著低于未妊娠組和不良妊娠組(P<0.01)，不少研究有相似的結(jié)果[10-13]。李芷舒等[14]的研究顯示，新鮮胚胎移植日妊娠組的子宮內(nèi)膜下血流支數(shù)及Ⅱ型占比均高于未妊娠組，但兩組內(nèi)膜參數(shù)S/D、RI、PI均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。王麗娜等[15]研究了內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流對(duì)FET周期妊娠結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)FET周期移植前日存在子宮內(nèi)膜血流及子宮內(nèi)膜血流阻力低者妊娠率顯著高于未檢測到血流者(P<0.01)。還有研究分析了FET內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日的內(nèi)膜血流參數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響，同樣發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜內(nèi)血流分型較高者妊娠率高于血流分型較低者，存在子宮內(nèi)膜血流及子宮內(nèi)膜血流阻力低者顯示較高的臨床妊娠率(P<0.05)[16-17]。本研究中，妊娠組比非妊娠組的內(nèi)膜下血流的分型更高、血流支數(shù)更多(P<0.05)；妊娠組的血流參數(shù)S/D、RI、PI均高于非妊娠組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與選擇的測量時(shí)間點(diǎn)不同有關(guān)。而郭情情等[18]的研究顯示，取卵后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況明顯變差(血流分型降低)，取卵前后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注不足可能增加早期流產(chǎn)率。

除了二維多普勒超聲參數(shù)S/D、RI、PI以外，還有三維多普勒超聲參數(shù)，如血管化指數(shù)(Vascularity index，VI)，代表目標(biāo)容積內(nèi)血管的豐富程度；血流指數(shù)(Flow index，F(xiàn)I)，代表目標(biāo)容積內(nèi)血流的信號(hào)強(qiáng)度，顯示三維掃查瞬間所有通過的紅細(xì)胞量；血管化血流指數(shù)(Vascularity flow index，VFI)，代表血管的數(shù)量和血流的豐富程度。此三項(xiàng)能量多普勒參數(shù)可量化顯示子宮內(nèi)膜的灌注情況。同樣，對(duì)于上述血流參數(shù)的研究仍是結(jié)果不一。王淑娜等[19]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ET周期中，妊娠組子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)FI高于未妊娠組(P=0.014)，但兩組內(nèi)膜下血流VI、VFI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。吳煒等[20]的研究顯示，新鮮移植周期的妊娠組與未妊娠組HCG日內(nèi)膜下血流參數(shù)VI、FI、VFI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有研究顯示，新鮮移植周期中，妊娠組三項(xiàng)內(nèi)膜下血流參數(shù)均顯著高于未妊娠組[21-23]。Wang等[24]的Meta分析結(jié)果表明，妊娠組移植日子宮內(nèi)膜血流VI、FI、VFI較未妊娠組明顯增高，HCG日內(nèi)膜下FI妊娠組較未妊娠組增高，認(rèn)為HCG日子宮內(nèi)膜下血流FI與移植日子宮內(nèi)膜血流VI、FI、VFI對(duì)妊娠的發(fā)生有預(yù)測價(jià)值。

雖然以上研究的結(jié)論尚不統(tǒng)一，但大多數(shù)研究均表示，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況一定程度上可預(yù)測ART妊娠結(jié)局，PI、RI與妊娠結(jié)局呈負(fù)相關(guān)，VI、FI、VFI結(jié)果與妊娠結(jié)局呈正相關(guān)。綜合內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜血流參數(shù)等指標(biāo)，通過調(diào)整移植胚胎數(shù)目可以提高妊娠率或降低多胎率，改善妊娠結(jié)局。測量時(shí)機(jī)選擇在胚胎移植日時(shí)，多數(shù)情況下實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)將冷凍胚胎解凍，即使內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)不理想，但因?yàn)榕咛ヒ呀鈨觯瑒t不得不移植胚胎。而如果選擇在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日測量，如果內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流狀態(tài)不理想，可以推遲轉(zhuǎn)化并使用其他內(nèi)膜改善措施后在內(nèi)膜狀態(tài)較好時(shí)移植胚胎[16]。因此，對(duì)于多次內(nèi)膜低于移植標(biāo)準(zhǔn)，不能進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢的患者而言，無創(chuàng)超聲檢測內(nèi)膜下血流為胚胎移植的時(shí)機(jī)選擇提供了有意義的參考。在本研究中，妊娠組平均年齡顯著小于非妊娠組，該組患者內(nèi)膜下血流分型、支數(shù)優(yōu)于非妊娠組，可能是由于高齡女性內(nèi)膜的血管分布減少[25-26]，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的血流量下降，從而影響了ER。但本研究樣本量小、測量人員不同、內(nèi)膜下區(qū)域的選擇不同等因素也會(huì)造成一定的偏倚。

綜上所述，F(xiàn)ET周期經(jīng)陰道超聲檢測子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)來評(píng)估ER，對(duì)薄型子宮內(nèi)膜患者的妊娠結(jié)局有一定預(yù)測價(jià)值，可以為凍融胚胎移植的時(shí)機(jī)提供參考。但由于本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，仍需要更多樣本的多中心研究進(jìn)一步論證。