TCT聯(lián)合HPV檢測在妊娠期宮頸癌篩查中的作用及結(jié)果分析

鐘建容，禹良，靳化，沈夢塵，陳蕾*

(1.華南理工大學醫(yī)學院，廣州 510006；2.南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510280；3.安徽醫(yī)科大學海軍臨床醫(yī)學院，合肥 230000；4.中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心，北京 100048)

子宮頸癌(簡稱宮頸癌)是全球女性最常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國女性生殖道惡性腫瘤中位居第一。全球每年約有50萬宮頸癌新發(fā)病例，其中80%以上在發(fā)展中國家；我國每年宮頸癌新發(fā)病例約13萬，每年死亡病例約5萬，中國每年宮頸癌患病率約占世界的1/3[1]。子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(Squamous intraepithelial lesion，SIL)是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的子宮頸病變，常發(fā)生于25～35歲婦女。SIL的影響因素包括人類乳頭瘤病毒(HPV)感染、性生活、多產(chǎn)等，持續(xù)性高危型HPV感染是當前認為的最主要影響因素[2]。近年來，由于規(guī)范化的宮頸癌篩查得到普及以及HPV疫苗計劃免疫的推廣，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率明顯下降。但由于疫苗接種的條件嚴格及普及性尚低，目前預(yù)防宮頸癌的措施仍然以三階梯篩查為主，其具體流程為：(1)宮頸細胞學檢查和/或HPV檢測；(2)陰道鏡檢查；(3)陰道鏡下宮頸活組織病理學診斷。近年來宮頸癌發(fā)病呈年輕化，2020年美國癌癥協(xié)會(ACS)更新的指南建議25歲女性應(yīng)開始宮頸病變的篩查[3]。但一般無癥狀女性進行篩查的主動性并不高，孕期的常規(guī)篩查有助于宮頸病變的早發(fā)現(xiàn)早治療。有研究顯示，52例妊娠期宮頸癌患者的平均年齡33歲，而5年內(nèi)未做過宮頸癌篩查的患者比例高達53.46%[4]。妊娠合并宮頸癌會影響孕婦的孕期管理及治療時機，還可能導致胎兒發(fā)育不良、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，因此孕期產(chǎn)檢行宮頸液基細胞學檢查(TCT)聯(lián)合HPV檢測有積極的臨床意義，極大地促進了女性孕期健康維護。本研究回顧性分析近5年TCT聯(lián)合高危型HPV檢測在妊娠期女性宮頸癌篩查中的應(yīng)用，以期為育齡期婦女宮頸癌的防治提供科學依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選擇2015年10月至2020年10月于中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心產(chǎn)科門診定期產(chǎn)檢的孕婦為研究對象，產(chǎn)檢常規(guī)行HPV DNA檢測和TCT聯(lián)合篩查。聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)異常者，如細胞學為未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞(ASC-US)伴高危型HPV檢測陽性，或不能排除高度鱗狀細胞病變的不典型鱗狀細胞(ASC-H)、細胞學為鱗狀上皮內(nèi)低度病變(Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)及更高級別病變，或高危型HPV16/18陽性者，均行陰道鏡檢查，陰道鏡檢查中有肉眼可疑病灶或陰道鏡診斷為高級別病變患者均行單點或多點活檢。納入標準：(1)同意參與篩查的孕婦；(2)根據(jù)TCT和高危型HPV聯(lián)合篩查結(jié)果，符合行陰道鏡第二階梯篩查，并在陰道鏡檢查中有肉眼可疑病灶或陰道鏡診斷為更高級別病變、行病理活檢的患者。排除標準：(1)篩查前已確診宮頸病變或?qū)m頸癌的患者；(2)拒絕參與或無法行篩查檢測的患者，以及常規(guī)聯(lián)合篩查后結(jié)果異常但拒絕行陰道鏡檢查或病理活檢的患者。

二、檢測方法

1.高危型HPV檢測：患者呈截石位，采用陰道擴張器使患者宮頸充分暴露，擦掉宮頸口黏液，使用HPV取樣刷在宮頸口輕壓并順時針旋轉(zhuǎn)5～8圈，停留5 s，然后將取樣刷頭部放進盛有HPV-DNA樣本釋放劑的標本管中送檢，采用PCR-反向點雜交法進行擴增，對15種高危型HPV亞型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82)進行檢測[5]。

2.TCT：采用宮頸管刷收集宮頸外口和宮頸管的脫落細胞，將附著于小刷子上的細胞洗入盛有細胞保存液的小瓶中送病理科。采用TBS(the Bethesda system)分類標準(TBS2001修訂版)[6]進行細胞學診斷。TBS分類包括：(1)未見上皮內(nèi)病變細胞和惡性細胞(NILM)；(2)上皮細胞異常：①鱗狀上皮細胞異常：不典型鱗狀細胞(ASC)包括ASC-US和ASC-H，LSIL，鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)，鱗狀細胞癌(SCC)；②腺上皮細胞改變：不典型腺上皮細胞(AGC)，腺原位癌(AIS)，腺癌；③其他惡性腫瘤。

3.陰道鏡檢查及病理活檢：由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生為受檢者進行陰道鏡檢查，采用直接肉眼觀察及醋酸、碘染色檢查，在可疑區(qū)域行組織活檢，固定后送本院病理科閱片并診斷。病理學結(jié)果分類：(1)陰性：正常及慢性宮頸炎；(2)陽性：①子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變：LSIL和HSIL；②宮頸癌：SCC、腺癌、其他惡性腫瘤。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用百分率(%)表示，多數(shù)資料僅采用描述性統(tǒng)計；率之間的比較進行卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、三階梯篩查的整體情況

本研究共納入孕婦13 794例，年齡18～40歲，孕周12～34周，常規(guī)行TCT聯(lián)合HPV檢測篩查。滿足前文所述條件者行陰道鏡及病理活檢的有93例，其中32例為正常及慢性宮頸炎(病理結(jié)果為陰性)，子宮頸上皮病變陽性結(jié)果為61例，病理陽性率65.59%(61/93)。61例上皮病變陽性中28例為LSIL，占45.90%(28/61)；33例為HSIL，占54.10%(33/61)；0例宮頸癌。93例患者中僅1例高危型HPV檢測陰性，其余92例均為高危型HPV檢測陽性，陽性率98.92%(92/93)。高危型HPV檢測在病理結(jié)果陰性、LSIL及HSIL各類患者中的陽性率分別為100%、96.43%、100%，TCT檢查在病理結(jié)果陰性、LSIL及HSIL各類患者中的陽性率分別為31.25%、53.57%、33.33%，詳見表1。

表1 活檢病理結(jié)果中各類患者高危型HPV和TCT檢測的陽性率(%)

二、TCT和HPV檢測聯(lián)合篩查的優(yōu)勢

93例活檢病例中TCT異常的36例，其中28例為ASC-US，占30.11%(28/93)；7例為LSIL，占7.53%(7/93)；1例為HSIL，占1.08%(1/93)。各分類中ASC-US、LSIL、HSIL病理結(jié)果為陽性的例數(shù)分別為19、6、1，陽性率分別為67.85%(19/28)、85.71%(6/7)、100%(1/1)，且TCT檢測各分型的病理結(jié)果間無顯著性差異(χ2=2.287，P=0.515)(表2)。

表2 TCT各分型中病理陽性結(jié)果比較(%)

若93例患者只根據(jù)TCT結(jié)果進行下一級篩查，則明確符合行陰道鏡及病理活檢的只有8例，其中病理陽性7例，占本研究所有病理陽性患者的11.48%(7/61)；根據(jù)TCT聯(lián)合HPV檢測篩查時，符合TCT為ASC-US同時HPV檢測陽性行陰道鏡及病理活檢的有28例，病理陽性19例，占所有病理陽性患者的31.15%(19/61)(表3)。

表3 單純TCT篩查與TCT聯(lián)合HPV篩查的病理活檢情況(%)

討 論

本研究回顧性分析了近5年于中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心建檔、常規(guī)行TCT聯(lián)合高危型HPV宮頸癌篩查孕婦的結(jié)果，孕婦篩查的樣本較大，能較好地反映妊娠期的宮頸病變情況及篩查的價值。當妊娠期合并宮頸癌時，其盆腔血液豐富，可能導致癌細胞更易轉(zhuǎn)移和擴散；且當陰道分娩時，胎兒經(jīng)過宮頸把癌細胞擠到血管內(nèi)，可能加速癌細胞的擴散。早期宮頸癌一般不影響妊娠，中晚期則容易繼發(fā)貧血與感染，影響胎兒發(fā)育，甚至導致早產(chǎn)[7]。此外，分娩時腫瘤可能限制宮頸擴張及先露下降，導致難產(chǎn)、宮頸撕裂及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。因此，在妊娠期行宮頸癌篩查能更早發(fā)現(xiàn)病變并及時進行處理，對維持母嬰安全有積極意義。

一、高危型HPV檢測與病理結(jié)果比較

HPV廣泛存在人和動物之中，具有高度的特異性，大部分育齡期女性存在HPV感染史，但一般會自行消除；部分女性可能出現(xiàn)HPV持續(xù)感染的現(xiàn)象，增加了子宮頸細胞病變風險[8]。多數(shù)患者感染HPV后能在10個月內(nèi)通過自身免疫將其清除，只有10%～15%的患者處于持續(xù)HPV感染狀態(tài)，導致其宮頸上皮細胞發(fā)生不同程度的宮頸癌前病變，繼而發(fā)展為宮頸癌[9-10]。對高危型HPV陽性結(jié)果與病理活檢結(jié)果進行分析比較，結(jié)果顯示HPV檢測的敏感性高，可以及時發(fā)現(xiàn)并警惕病變的發(fā)生，但其檢測特異性低，容易導致篩查陽性率較高，繼而導致過度的陰道檢查或激進治療措施的發(fā)生[11-12]。持續(xù)性的HPV感染是SIL的主要相關(guān)因素，HPV感染陽性率在子宮頸病變各個階段差異不大，可能由于本研究統(tǒng)計的均為妊娠期婦女，HPV感染率高，但高危型HPV陽性患者其病理結(jié)果卻為正常及宮頸炎。妊娠期間，HCG水平升高抑制了母體免疫功能，且雌激素可引起一氧化氮的釋放增加，也抑制了免疫應(yīng)答，對HPV更易感。但因孕產(chǎn)婦產(chǎn)后自我修復能力強，HPV感染大部分會轉(zhuǎn)陰性。本研究中93例進行病理檢查的患者中，有46例產(chǎn)后復查了高危型HPV檢測，18例1年內(nèi)結(jié)果轉(zhuǎn)陰。近幾年隨著HPV疫苗的逐漸普及，HPV感染對宮頸病變影響的重要性可能會較前下降，對孕婦宮頸癌的篩查方式、分診、處理方法要相應(yīng)有所調(diào)整。但當前HPV感染仍是宮頸病變的高危因素，應(yīng)引起重視，產(chǎn)后注重隨訪。

二、TCT檢測結(jié)果與病理結(jié)果分析

TCT是傳統(tǒng)的宮頸癌篩查項目。TCT檢測隨著細胞學分型級別增高，其陽性率逐漸增加；宮頸脫落細胞病變度越高，其宮頸病變陽性可能性越高，要警惕宮頸癌的發(fā)生。但TCT檢查對醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平要求高。由于妊娠期的高激素水平影響，子宮頸的柱狀上皮細胞外移，轉(zhuǎn)化區(qū)伴有大量不成熟化生相關(guān)的炎癥細胞，也可看到舟狀細胞和蛻膜細胞，其中蛻膜細胞表現(xiàn)為細胞增大、多染空泡、細胞核增大，這些形態(tài)學變化易與子宮頸病變相混淆，被誤診為非典型增生或?qū)m頸癌，導致TCT檢測假陽性[13]。此外妊娠期的子宮頸由于血管及淋巴管的增加及結(jié)締組織的增生水腫，導致宮頸肥大變軟，內(nèi)膜增厚，腺體增生，黏液分泌增多，也易被誤診。但分娩后隨著激素水平的撤退，蛻膜反應(yīng)的細胞可能逐漸恢復正常[14]，因此建議產(chǎn)后應(yīng)密切隨訪。

三、高危型HPV檢測聯(lián)合TCT檢查的篩查

HPV檢測相比于脫落細胞學檢查，其特異性低，篩查陽性率高，更易發(fā)現(xiàn)病變，但可能導致過多的陰道鏡檢查；TCT檢查則相對特異性高，但敏感性稍低。有研究指出，HPV聯(lián)合TCT檢測的靈敏度、特異性明顯高于HPV、TCT單獨檢測[15]。TCT結(jié)果僅為ASC-US的患者，按照專家共識建議可在產(chǎn)后再行進一步檢查[4，16]。因此，本研究中根據(jù)表3資料，單純只看TCT檢查結(jié)果時，達陰道鏡檢查標準的只有8例，其中病理陽性7例，篩查陽性率(11.48%)較低；而聯(lián)合高危型HPV檢測陽性時，符合TCT結(jié)果為ASC-US同時HPV陽性者28例，其中病理陽性者19例，篩查陽性率(31.15%)明顯增加。提示聯(lián)合高危型HPV檢測可以降低TCT的漏診率，聯(lián)合篩查的篩查陽性率更高。Castle等[17]研究認為，臨床工作中應(yīng)重視陰性檢測病史，HPV陽性的ASC-US或LSIL婦女出現(xiàn)HSIL的概率較低，行陰道鏡檢查前可先隨訪6～12個月，發(fā)現(xiàn)更多風險證據(jù)時再行進一步陰道鏡檢查。還有研究認為，妊娠及分娩方式不會加快宮頸病變的進展[18]。本研究中HPV和TCT聯(lián)合篩查中，子宮頸上皮病變陽性結(jié)果為61例，病理陽性率為65.59%，提示妊娠期出現(xiàn)子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變風險高，高危型HPV聯(lián)合TCT篩查具有重要臨床意義。中國宮頸癌發(fā)病率約為98.9/10萬，妊娠期宮頸癌發(fā)病率為1.6～10.6/10萬[19]。有研究指出，妊娠期TCT檢出率低于非妊娠期，可能因為非妊娠期一般有癥狀時才主動求醫(yī)，而妊娠期為常規(guī)篩查，所以非妊娠期異常檢出率偏高[20]。

綜上所述，TCT聯(lián)合高危型HPV檢測可以提高篩查陽性率，在宮頸病變篩查中有重要作用，比單純以HPV檢測作為初篩手段能更好地降低宮頸高度病變的漏診率，盡早發(fā)現(xiàn)病變。由于妊娠期對HPV的易感性，加上宮頸細胞的形態(tài)學改變，容易導致HPV陽性后的過度處理；而妊娠期宮頸病變和宮頸癌的發(fā)生又可能對孕婦和胎兒造成不良后果，妊娠期行宮頸癌篩查的目的是為了排除宮頸浸潤癌。重視妊娠期宮頸癌的篩查，對降低育齡婦女的病死率、流產(chǎn)的發(fā)生率及圍產(chǎn)兒的死亡率具有重要意義[21-22]。通過HPV、TCT、陰道鏡三階梯篩查能及時發(fā)現(xiàn)和治療子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，進而提高育齡婦女的生活質(zhì)量。