青年女性甲狀舌管乳頭狀癌1例并文獻復(fù)習(xí)

劉金戈，張寶玉，潘鋒，王培培

（解放軍第九六〇醫(yī)院淄博醫(yī)療區(qū)病理科，山東 淄博 255300）

甲狀舌管乳頭狀癌是罕見的頸部腫瘤，多發(fā)生于頸前中線，起病緩慢隱匿缺少明確的惡性指征，術(shù)前易誤診為良性，多在術(shù)后由病理檢查發(fā)現(xiàn)。本研究分析1例青年女性甲狀舌管乳頭狀癌的診治過程，通過復(fù)習(xí)既往文獻，探索該病的組織起源并歸納診療要點，供后續(xù)同類病例參考，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，女，22 歲，2016 年2 月主訴“頸部發(fā)現(xiàn)無痛增大腫塊2 d”入院。查體面部對稱，上中下比例協(xié)調(diào)，唇頰黏膜無潰瘍，舌活動自如，頸部膚色及皮溫正常，頸正中見直徑2.5 cm隆起，質(zhì)稍硬，與周圍組織界線尚清，與喉運動同步。頸部超聲顯示：頜下掃查發(fā)現(xiàn)囊實性區(qū)，邊界清晰圓鈍，囊內(nèi)回聲不均，范圍3.3 cm×2.4 cm×1.6 cm，考慮為甲狀舌管囊實性病變，見圖1。雙側(cè)甲狀腺實質(zhì)結(jié)構(gòu)均勻，彩色多普勒檢查提示血流信號無異常。頸部強化CT示：舌骨及甲狀軟骨前方不規(guī)則囊實性病灶，密度不均，伴多發(fā)斑點狀鈣化，強化不明顯，范圍3.9 cm×2.1 cm×2.0 cm，CT 值35～289 HU，病灶周圍組織結(jié)構(gòu)尚清。血常規(guī)等檢查無異常。結(jié)合影像學(xué)及實驗室檢查結(jié)果除外禁忌證后安排患者手術(shù)。患者取平臥位，頭居中墊肩，經(jīng)口腔插管全麻成功并常規(guī)消毒鋪巾后沿腫物體表順皮紋方向行弧狀手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離頸闊肌，解剖腫物上下緣及周圍邊界，深面由剝離器沿舌骨表面分離，切開舌骨骨膜及肌肉附著，剪除部分舌骨，切取腫物及腫物周邊殘余管狀組織送檢病理。病理大體見灰白灰紅色腫物，大小3 cm×2.5 cm×2 cm，切開呈囊性，內(nèi)容淡黃色黏液及少許黃褐色半透明膏樣物，囊壁局部增厚呈灰白色，質(zhì)硬，突向囊腔，范圍1.2 cm×1 cm×0.8 cm。顯微鏡下于囊壁增厚區(qū)見乳頭狀生長的腫瘤組織，周邊纖維組織增生、環(huán)繞，腫瘤細(xì)胞內(nèi)見嗜酸性胞漿及毛玻璃樣核。免疫組化染色Galectin-3（+），TTF-1（+），HBME-1（+），Ki-67（+）5%，TG（+），見圖2。病理診斷：甲狀舌管乳頭狀癌，癌組織大小為1.2 cm×1 cm×0.8 cm，侵及周邊骨骼肌，未累及舌骨組織，見圖3。

圖1 術(shù)前頸部超聲圖像

圖2 術(shù)后病理

圖3 術(shù)后病理

2 討論

甲狀舌管乳頭狀癌是發(fā)生于甲狀舌管內(nèi)的惡性腫瘤。胚胎發(fā)育過程中，位于舌根的內(nèi)胚層增厚演變?yōu)榧谞钕俨⑾陆?、定位至甲狀軟骨下方，其所?jīng)通道即為甲狀舌管[1]。甲狀舌管通常在妊娠第10周消失，但7%的人群因管道關(guān)閉失敗導(dǎo)致甲狀舌管囊腫發(fā)生，該類病變占兒童頸中線包塊的75%以上，其中有1.5%～45%可發(fā)現(xiàn)殘余的甲狀腺組織，這可能是甲狀舌管癌的發(fā)病基礎(chǔ)[2-3]。在甲狀舌管病變中，甲狀舌管癌占0.7%～1%[4]，臨床較罕見，其中多數(shù)為甲狀舌管乳頭狀癌，約占80%，另外還有5%為鱗狀細(xì)胞癌，1.7%為濾泡狀腺癌，0.9%為未分化癌[5-6]。甲狀舌管乳頭狀癌在女性患者中占比更高，兒童和成人的平均發(fā)病年齡分別是6 歲、38歲，各年齡階段病例均有報道[5]，因此，對兒童及青年甲狀舌管病變不能因年齡忽略癌變可能。

甲狀舌管乳頭狀癌起病隱匿，主訴多為頸部逐漸增大的包塊，一般不伴吞咽及呼吸困難，缺乏特異的臨床指征，易與甲狀舌管囊腫混淆。彩超多表現(xiàn)為回聲信號不均的囊實性包塊，邊緣相對清晰，CT顯示囊實性病灶，密度高低不等，可存在較大差異，實性區(qū)見有小灶狀高密度影。部分病例術(shù)前穿刺細(xì)胞學(xué)涂片可見乳頭狀及簇團狀排列的細(xì)胞，細(xì)胞核輕度異型著色淺淡，伴不規(guī)則膜核及核溝，提示惡變可能。術(shù)后病理鏡下表現(xiàn)與甲狀腺癌相似，均呈乳頭結(jié)構(gòu)，表面被覆細(xì)胞含特征性半透明核，可見核膜凹陷呈溝狀。腫瘤細(xì)胞也表達TG、Galectin-3、TTF-1 等免疫組化標(biāo)記物，顯示其與甲狀腺癌存在一定程度的相似性[7]。但Bakkar 等[8]在15 例甲狀舌管乳頭狀癌組織中檢測了BRAFV600E、N-RAS 和HRAS 等突變標(biāo)記物，發(fā)現(xiàn)其中僅有7 例T3 期患者表現(xiàn)出BRAFV600E突變陽性，而同為甲狀腺癌常見突變位點的NRAS 和H-RAS 則無顯著變化，提示本病發(fā)生的分子機制與甲狀腺癌并不完全相同。甲狀舌管乳頭狀癌的鑒別診斷除良性甲狀舌管囊腫外，還應(yīng)包括甲狀舌管轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌以及鰓裂囊腫、頸前皮樣囊腫等囊性病變[9]。此外甲狀腺錐體葉和Delphian淋巴結(jié)也位于頸部中線，少數(shù)情況下可能會將囊性變的甲狀腺錐體葉癌或Delphian 淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移性癌與本病混淆[10]，亦需引起重視。

目前，甲狀舌管乳頭狀癌多采用Sistrunk 術(shù)式行外科切除[11]。該術(shù)式由Sistrunk 在1928 年提出，范圍包括病變囊腫、部分舌骨組織及其連接的管腔殘跡，對于局限于甲狀舌管內(nèi)的癌灶可完整切除，若癌灶侵及周邊組織則需擴大切除。對于是否切除甲狀腺目前仍有爭議[12-13]。部分學(xué)者[14]認(rèn)為腫瘤侵犯囊壁或原發(fā)病灶＞1.0 cm 時應(yīng)行甲狀腺全切除或次全切除術(shù)，因較大的病變可能更具侵襲性。但追蹤研究顯示Sisstrunk 手術(shù)中追加甲狀腺切除對甲狀舌管乳頭狀癌的預(yù)后無顯著影響[14]。同時由于保留甲狀腺的患者治愈率可達95%，避免了進一步的術(shù)后并發(fā)癥，因而有觀點認(rèn)為對于不伴甲狀腺腫物的患者最佳手術(shù)方法應(yīng)與良性甲狀舌管囊腫相同。甲狀舌管乳頭狀癌惡性程度低，進展緩慢，淋巴結(jié)內(nèi)癌灶發(fā)現(xiàn)率不足8%，對于無淋巴結(jié)腫大的患者可不行預(yù)防性清掃。術(shù)后患者可予以促甲狀腺激素抑制治療及放射性碘治療進一步清除手術(shù)殘余的癌細(xì)胞或可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌灶[12]。

甲狀舌管乳頭狀癌侵襲性低，預(yù)后較好，5 年生存率為100%，術(shù)后轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率低于2%[14-15]。本例患者行Sisstrunk 術(shù)切除病灶送檢病理，報告為甲狀舌管乳頭狀癌，未追加頸部淋巴結(jié)清掃?；颊唠S訪4 年，一般狀況良好，復(fù)查未見手術(shù)部位異常，全身淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官未見轉(zhuǎn)移。