心力衰竭“金三角”藥物強(qiáng)化治療對HFpEF患者的治療效果

王玉朋

（河北燕達(dá)醫(yī)院心內(nèi)二科，河北 廊坊 065201）

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）是慢性心力衰竭的特殊類型，以左心室舒張功能不全但左心室射血分?jǐn)?shù)基本正常為臨床表現(xiàn)的心血管疾病，臨床也稱為舒張性心力衰竭。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示HFpEF 在慢性心衰中的發(fā)生率高達(dá)50%[1]，且呈現(xiàn)逐年增長趨勢。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合β 受體阻滯劑是臨床以往用于慢性心力衰竭患者治療的基本方案，可降低心衰危險(xiǎn)性及死亡風(fēng)險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會在2014 年發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]中指出醛固酮受體生成及活化與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提出了基本治療方案上增加醛固酮受體拮抗劑的新方案，連同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β 受體阻滯劑構(gòu)成心力衰竭“金三角”藥物強(qiáng)化治療方案?；诖?，本研究探討心力衰竭“金三角”藥物強(qiáng)化治療對HFpEF 患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年9月本院收治的HFpEF患者72例，隨機(jī)分為對照組和研究組，每組36例。對照組男21例，女15例；年齡61～74歲，平均（68.53±1.27）歲；體質(zhì)量18.62～27.54 kg/m2，平均（21.64±1.03）kg/m2，心功能NYHA 分級：Ⅱ級 17 例，Ⅲ級 13 例，Ⅳ級 6 例。研究組男 20例，女16 例；年齡60～75 歲，平均（68.61±1.32）歲；體質(zhì)量18.3～27.4 kg/m2，平均（21.58±1.05）kg/m2；心功能NYHA 分級：Ⅱ級16 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級7 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]中的HFpEF 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有不同程度呼吸困難、氣喘、乏力、活動耐量降低等癥狀，LVEF≥50%，患者均知情并同意本研究，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤患者；近1 個(gè)月內(nèi)鈣離子拮抗劑治療史患者；合并心臟瓣膜病、肝腎功能衰竭患者。

1.2 方法 兩組患者均實(shí)施常規(guī)對癥治療，合理調(diào)整利尿劑使用劑量，后給予對照組血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β 受體阻滯劑基礎(chǔ)治療方案：卡托普利（石藥歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13021309）口服，初次劑量為每次12.5 mg，每天3次，單日最大用量＜50 mg，近期大量服用利尿劑及低血壓患者初次劑量控制為每次6.25 mg，每天3次，低量增加并觀察患者反應(yīng)以逐步增加用藥劑量至每次12.5 mg；對普利類藥物禁忌患者給予纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040217）口服，每次80 mg，每天1次。倍他樂克（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391）口服，初次服用劑量每次6.25 mg，每天2～3 次，后續(xù)視患者情況逐次增量至每次12.5 mg，每天3 次。研究組于對照組基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯（國藥集團(tuán)武漢中聯(lián)四藥藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020343）口服，首周維持每次20 mg，每天1 次小劑量服用，1周后如未發(fā)生高鉀血癥，繼續(xù)維持每天20 mg用量。兩組均連續(xù)用藥3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效、治療前后左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等心功能指標(biāo)水平；統(tǒng)計(jì)兩組6 min步行試驗(yàn)結(jié)果及兩組藥物治療不良反應(yīng)情況。治療后患者呼吸困難、胸悶、乏力、氣喘、活動耐量低下等癥狀基本緩解，NYHA分級改善≥2級，判定顯效；治療后各癥狀有所緩解，NYHA 分級改善1 級，判定有效；癥狀無明顯變化或NYHA 分級無改善，判定無效[4]。LVEDD、LVESD、LVEF 采用Philips iE33 多普勒彩色超聲診斷儀檢查確定；NT-proBNP檢測采用美國Roche 公司生產(chǎn)的Elecsy2010 全自動免疫分析儀，借助電化學(xué)發(fā)光法測定；參照6 min 步行試驗(yàn)評定兩組患者運(yùn)動耐力情況，＜250 m、250～324 m、325～399 m、≥400 m分別表示運(yùn)動耐量重度受損、中度受損、輕度受損、基本正常4個(gè)等級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組心功能比較 治療前，兩組LVEDD、LVESD、LVEF、NT-proBNP 等心功能指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，研究組LVEDD、LVESD、LVEF、NT-proBNP等心功能指標(biāo)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心功能比較（）

表2 兩組心功能比較（）

注：LVEDD，左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD，左室收縮末期內(nèi)徑；LVEF，左室射血分?jǐn)?shù)；NT-proBNP，氨基末端腦鈉肽前體

組別對照組（n=36）研究組（n=36）t值P值治療后328.42±25.97 267.94±22.18 10.625 0.000 LVEDD（mm）治療前49.65±3.42 49.57±3.39 0.100 0.921治療后48.51±3.27 46.75±3.34 2.259 0.027 LVESD（mm）治療前33.72±2.86 33.81±2.93 0.132 0.895治療后32.54±2.63 31.15±2.47 2.312 0.024 LVEF（%）治療前54.83±4.31 54.78±4.27 0.049 0.961治療后57.96±4.85 61.74±3.59 2.972 0.017 NT-proBNP（pg/mL）治療前612.43±36.54 612.51±36.49 0.009 0.993

2.3 兩組6 min步行距離比較 治療前，兩組6 min步行距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，研究組6 min步行距離大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。研究組6 min步行距離≥400 m 占比高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組6 min步行距離比較（）

表3 兩組6 min步行距離比較（）

組別對照組（n=36）研究組（n=36）t值P值治療后427.84±31.27 473.75±33.34 2.962 0.019步行距離（m）治療前341.26±18.54 341.13±13.39 0.321 0.893

表4 兩組6 min步行距離比較[n（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

普利類、沙坦類均為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，其中普利類是目前臨床已經(jīng)證實(shí)的可降低心衰患者死亡率的第一類藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多，也是國內(nèi)外心血管疾病治療指南中公認(rèn)的心力衰竭患者治療基石及首選藥物[5-6]。臨床常用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物代表為卡托普利、培哚普利、貝那普利等，可改善心肌重構(gòu)并降低患者病死率，臨床建議所有無禁忌證的射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭患者應(yīng)終身服用[7]。沙坦類藥物代表為纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等，其適應(yīng)證基本同于普利類藥物，臨床推薦其作為普利類藥物禁忌證患者或耐受性較低患者的替代藥物[8]。β-受體阻滯劑屬洛爾類，代表藥物為倍他樂克、比索洛爾、卡維地洛等，臨床建議伴有左心室射血分?jǐn)?shù)降低、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者終生使用[9]。國內(nèi)臨床常用的醛固酮受體拮抗劑以螺內(nèi)酯為代表，該藥物可抑制慢性心力衰竭患者醛固酮升高導(dǎo)致的毒性作用，以往臨床僅將其作為重癥心力衰竭（NYHA 分級Ⅲ～Ⅳ級）患者，新指南中提出醛固酮受體拮抗劑可適用于癥狀性NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級患者，可改善患者預(yù)后[10]。

LVEDD、LVESD、LVEF 均為左心室功能的精確反映指標(biāo)，臨床將LVEF＜40%作為慢性心力衰竭的臨界參考范圍，本研究結(jié)果中，兩組患者治療前LVEF均＞50%，但治療后研究組LVEF高于對照組（P＜0.05），提示“三金角”藥物強(qiáng)化治療方案同樣可提升左室收縮功能狀況。NT-proBNP 是臨床用于心力衰竭診斷及危險(xiǎn)性判定單個(gè)最佳標(biāo)志物，HFpEF患者血清NT-proBNP 水平表現(xiàn)為異常高升[11]。本研究結(jié)果表明，治療后研究組NT-proBNP 水平明顯低于對照組（P＜0.05），提示心力衰竭有效控制。6 min步行實(shí)驗(yàn)作為心肺功能評定及運(yùn)動耐量測定的重要指標(biāo)，在HFpEF 患者中的應(yīng)用可作為心功能強(qiáng)度的檢測手段，且操作相對簡單、安全性高[12]。本研究結(jié)果表明，研究組6 min步行距離大于對照組，且步行距離≥400 m患者占比高于對照組（P＜0.05），提示HFpEF患者心臟功能及運(yùn)動耐力改善情況優(yōu)于對照組。本研究結(jié)果表明，治療后，研究組左心室功能、心力衰竭標(biāo)志物水平、運(yùn)動耐力等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，治療總有效率高于對照組，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示螺內(nèi)酯的聯(lián)合應(yīng)用可減少醛固酮過量分泌，與基礎(chǔ)藥物合用后可增強(qiáng)利尿效應(yīng)并預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生，且本次螺內(nèi)酯宜采用低劑量維持，論證了“金三角”藥物強(qiáng)化治療方案具有安全性。

綜上所述，“金三角”藥物強(qiáng)化治療方案用于HFpEF 患者治療的臨床價(jià)值高，可改善患者心功能并提升臨床治療效果，且強(qiáng)化治療方案安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。