保留左結(jié)腸動脈腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)對中低位直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響

馬慶彪

（遼陽市中心醫(yī)院普外三科，遼寧 遼陽 111000）

直腸癌為臨床消化道常見的惡性病癥之一，主要發(fā)生于齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界位置，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。隨著醫(yī)療器械的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已趨于成熟，并廣泛應(yīng)用于直腸癌手術(shù)治療。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)點。腹腔鏡輔助下的全直腸系膜切除術(shù)對左結(jié)腸動脈有保留或不保留兩種方案，目前臨床對這兩種處理方案尚存在爭議[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懕Ａ糇蠼Y(jié)腸動脈腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)對中低位直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年10 月本院收治的97 例直腸癌患者，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為對照組（n=48）和觀察組（n=49）。對照組男23例，女25例；年齡52～73歲，平均（62.65±5.10）歲；TNM分期：Ⅱ期7例，Ⅲ期21例，Ⅳ期20 例；腫瘤直徑1.5～3.6 cm，平均（2.49±0.86）cm；腫瘤分化情況：高分化腺癌6 例，中分化腺癌16 例，低分化腺癌15例，黏液腺癌11 例。觀察組男24 例，女25 例；年齡51～74歲，平均（62.57±5.16）歲；TNM分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期24例，Ⅳ期17 例；腫瘤直徑1.4～3.7 cm，平均（2.47±0.89）cm；腫瘤分化情況：高分化腺癌7 例，中分化腺癌17 例，低分化腺癌15例，黏液腺癌10 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥猓⒆栽负炇鹬橥鈺?。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)[2018年審（117）號]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[3]中中低位直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)腸鏡及病理檢查確診為直腸癌；腫瘤距肛緣距離＜12 cm；均具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常，無法正常交流者；合并腸梗阻、腸穿孔等腸道疾??；凝血功能異常者；合并感染性疾病者；嚴(yán)重心、腦等重要臟器功能不全者。

1.2 方法 患者全麻后，指導(dǎo)其取截石位，保持體位頭低腳高，且抬高左側(cè)，可促使小腸向頭側(cè)移動，采用五孔法，置入腹腔鏡對腫瘤位置、大小、周圍組織等進行全面探查，將乙狀結(jié)腸系膜拉向中線位置，游離乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜交界處，進入間隙，并沿小腸系膜方向切開，直至達到全直腸系膜根部，將病灶從切口拉出，離斷相關(guān)組織、血管、腸管系膜等，完成后，對照組進行高位結(jié)扎，不保留左結(jié)腸動脈；觀察組進行低位結(jié)扎，保留左結(jié)腸動脈，完成后行腸系膜根部下淋巴結(jié)清掃，清掃完成可對腹腔內(nèi)容物進行回納，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)（包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間及住院時間。②比較兩組腸系膜根部下淋巴結(jié)清掃情況（包括淋巴結(jié)清掃時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目）。③比較兩組并發(fā)癥（包括皮下氣腫、肺部感染、腸梗阻等）發(fā)生情況。④比較兩組吻合口瘺發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

住院時間（d）11.24±1.56 7.15±1.33 13.905 0.000組別對照組（n=48）觀察組（n=49）t值P值手術(shù)時間（min）106.58±7.14 91.14±6.71 10.977 0.000術(shù)中出血量（mL）80.21±10.37 63.22±8.37 8.888 0.000肛門排氣時間（h）46.71±4.10 35.23±3.24 15.317 0.000

2.2 兩組腸系膜根部下淋巴結(jié)清掃情況比較 觀察組患者腸系膜根部下淋巴結(jié)清掃時間短于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腸系膜根部下淋巴結(jié)清掃情況比較（）Table 2 Comparison of mesenteric root lymph node dissection between two groups()

表2 兩組腸系膜根部下淋巴結(jié)清掃情況比較（）Table 2 Comparison of mesenteric root lymph node dissection between two groups()

組別對照組（n=48）觀察組（n=49）t值P值淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）1.49±0.23 4.21±2.10 8.921 0.000淋巴結(jié)清掃時間（min）15.17±3.20 8.25±2.36 12.139 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生皮下氣腫2例、腸梗阻1 例；對照組發(fā)生皮下氣腫3 例、肺部感染2 例、腸梗阻2 例；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.12%，與對照組的14.58%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.074，P=0.300）。

2.4 兩組吻合口瘺發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生吻合口瘺2例，對照組發(fā)生吻合口瘺9例；觀察組吻合口瘺發(fā)生率4.08%低于對照組的18.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.189，P=0.023）。

3 討論

直腸癌為消化系統(tǒng)常見的惡性病變，病因尚未明確，多認(rèn)為與不良作息習(xí)慣、遺傳、內(nèi)分泌功能紊亂等因素有關(guān)，具有較高的發(fā)病率與死亡率，臨床癥狀多表現(xiàn)為便血、肛門墜脹等，如不及時治療，可導(dǎo)致出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，同時可引起多種并發(fā)癥產(chǎn)生，最終患者因惡病質(zhì)而導(dǎo)致多器官功能紊亂或衰竭，危及生命安全[4-5]。外科手術(shù)為目前臨床治療該疾病的常用方式，但該疾病手術(shù)方案較多，且操作難度高，術(shù)后并發(fā)癥較多，影響預(yù)后效果。因此，尋找一種優(yōu)質(zhì)的手術(shù)方案對改善患者病痛，提升治療效果具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間、腸系膜根部下淋巴結(jié)清掃時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組，吻合口瘺發(fā)生率為4.08%，低于對照組的18.75%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明中低位直腸癌患者采用保留左結(jié)腸動脈腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)效果確切。腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為治療中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。既往腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，多采用高位結(jié)扎不保留左結(jié)腸動脈，但高位結(jié)扎腸系膜易導(dǎo)致吻合口血液供應(yīng)不足而引發(fā)吻合口瘺，而解決吻合口血供不足通常需要采用進一步游離左半結(jié)腸，并將更多的腸管切除[6-7]。而低位結(jié)扎保留左結(jié)腸動脈，有效降低吻合口張力、改善吻合口的血供，提高中低位直腸切除后腸管的吻合率、保肛率；此外，低位結(jié)扎保留左結(jié)腸動脈可有效打開血管鞘、向腸系膜遠(yuǎn)端裸化，有利于全面對腸系膜根部下淋巴結(jié)進行清掃，提升淋巴結(jié)清除率[8-10]，從而提高了患者的康復(fù)效果。

綜上所述，中低位直腸癌患者采用保留左結(jié)腸動脈腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)效果顯著，可有效縮短患者手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，提升腸系膜根部下淋巴結(jié)清掃效率，并促進患者術(shù)后恢復(fù)，減少吻合口漏的發(fā)生。