卵巢顆粒細胞瘤超聲圖像特征研究

張 磊，丁蘇君，黃 燕，倪雪君*

（南通大學附屬醫(yī)院1 超聲科，2 婦產(chǎn)科，南通 226001）

卵巢顆粒細胞瘤（granulosa cell tumor，GCT）是一種較為罕見的起源于卵巢性索-間質(zhì)的低度惡性腫瘤，占所有卵巢腫瘤的2%～5%，占卵巢性索-間質(zhì)腫瘤的70%[1]。GCT 的輔助影像學診斷方法包括超聲、CT、磁共振。由于卵巢GCT 發(fā)病率較低，其影像學特征的資料有限[2]。但GCT 具有低度惡性，且約25%的患者有晚期復發(fā)的可能[3-4]。手術(shù)是GCT 的主要治療手段，化療和（或）放療可用于晚期或復發(fā)不可切除的患者[5]。超聲作為一種無創(chuàng)、價廉、方便、可重復的影像學檢查手段，可用于婦科疾病的早期篩查和隨訪。本研究對2017 年8 月—2020 年2 月在南通大學附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療并術(shù)后病理證實為卵巢GCT 12例患者的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)卵巢GCT 的臨床、實驗室及超聲聲像圖特征，以期早診早治，改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例GCT 患者術(shù)后均在南通大學附屬醫(yī)院定期復查（包括激素水平及經(jīng)陰道超聲檢查）。詢問并記錄患者的詳細臨床資料，包括年齡、疾病史、月經(jīng)情況及絕經(jīng)時間等。

1.2 實驗室檢查 對患者的血清雌二醇（estradiol，E2）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）及癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平進行檢測。

1.3 超聲檢查 所有患者均進行超聲掃查，包括灰階超聲及彩色多普勒血流顯像（colourful Doppler flow imaging，CDFI）。超聲特征記錄腫塊直接征象[腫塊大小、性質(zhì)（囊性、實性、混合性）、單側(cè)/雙側(cè)、形態(tài)、邊界、血供]及伴隨征象（子宮內(nèi)膜增生、息肉或子宮內(nèi)膜癌、腹盆腔積液）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用GraphPad Prism 6.0 軟件進行統(tǒng)計分析。定量變量用均值±標準誤表示，定性變量用頻數(shù)和百分率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 12例卵巢GCT 患者年齡35～75歲，平均53 歲。其中絕經(jīng)8例（66.67%），平均絕經(jīng)時間10.50 年，4例未絕經(jīng)者月經(jīng)周期均不規(guī)律。12例患者術(shù)后均定期復查，隨訪12～ 42 個月（平均21 個月），無復發(fā)。

2.2 實驗室檢查結(jié)果 12例卵巢GCT 患者的CA125、AFP、CEA 分別為（17.69±4.38） U/mL、（2.13±0.17） ng/mL、（1.64±0.20） ng/mL，均在正常范圍內(nèi)。8例絕經(jīng)后GCT 患者的E2 為（103.30±47.78） pg/mL，顯著高于正常值（<32.20 pg/mL），其中6例患者的E2升高（43.36～270.00 pg/mL）；而4例未絕經(jīng)患者的E2[（74.50±13.93） pg/mL]均在正常水平。

2.3 超聲聲像圖表現(xiàn) 12例患者術(shù)前超聲檢查均發(fā)現(xiàn)附件包塊，均為單側(cè)、單發(fā)，且腫塊均形態(tài)規(guī)則、邊界清晰。腫塊大?。憾S超聲聲像圖測量腫瘤直徑為21.00～113.33 mm，平均（61.65±8.77） mm。腫塊性質(zhì)：囊實混合性10例（83.33%），囊性和實性各1例（8.33%）（圖1）。CDFI：所有腫塊均可見血流信號，其中血流信號較豐富9例（75.00%），多位于腫塊周邊及實性部分（圖2）。伴隨癥狀：子宮內(nèi)膜增厚或息肉形成、子宮平滑肌瘤各7例（58.33%）。腹盆腔大量積液（最大前后徑＞20 mm） 2例（16.67%）。

圖1 卵巢GCT 二維超聲表現(xiàn)

圖2 卵巢GCT 的CDFI

3 討論

顆粒細胞是卵巢性索的體細胞，主要功能包括促進卵泡形成和排卵所需的各種性激素和多肽[6]。卵巢GCT 是一種具有內(nèi)分泌功能的腫瘤，且以分泌雌激素為主。根據(jù)附件區(qū)包塊及雌激素刺激引起的內(nèi)分泌紊亂癥狀，有助于GCT 的診斷，青春期前兒童可表現(xiàn)為性早熟，生育期婦女可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)者常有子宮出血。卵巢GCT 患者臨床上常合并子宮病變，如子宮內(nèi)膜增生、息肉甚至子宮內(nèi)膜癌[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性患者E2 水平明顯升高，而4例生育期患者E2 雖仍處于正常范圍內(nèi)，但均出現(xiàn)了月經(jīng)紊亂（周期不規(guī)律）的雌激素刺激癥狀。但雌激素作為腫瘤標志物的作用有限，因為在大多數(shù)病例中E2水平與疾病進展或復發(fā)無相關(guān)性[4]。本研究中合并內(nèi)膜增生樣改變及子宮肌瘤者各7例（58.33%）。

根據(jù)組織學表現(xiàn)不同，卵巢GCT 分為成人型GCT（adult AGCT，AGCT）和青少年型GCT（juvenile GCT，JGCT），其中AGCT 較為常見，超過95%。AGCT在50～55 歲的圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性發(fā)病率較高，但各個年齡段均可發(fā)生[4，7]。本研究中GCT 患者平均發(fā)病年齡為53 歲，66.67%為絕經(jīng)后女性。卵巢GCT的發(fā)病機制目前尚不清楚，研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)錄因子FOXL2（Forkhead box L2）的基因突變與卵巢AGCT的發(fā)生相關(guān)，而與JGCT 的發(fā)生無相關(guān)性。

由于卵巢GCT 具有低度惡性及晚期復發(fā)可能，對其早期診斷及術(shù)后長期監(jiān)測至關(guān)重要[3，10]。本研究發(fā)現(xiàn)所有卵巢GCT 患者的CA125、AFP、CEA 水平均處于正常范圍內(nèi)。已有研究[5，8，11]表明，抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）和血清抑制素B 是卵巢AGCT 的重要腫瘤標志物，可用于監(jiān)測腫瘤復發(fā)及腫瘤負荷。嗜中性粒細胞/淋巴細胞比率（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）是一種新的易于計算的標志物，對各種癌癥的診斷具有一定意義[5]。研究[12]表明，GCT 患者的NLR 水平有所升高。

超聲作為一種無創(chuàng)、價廉、方便、可重復的影像學檢查手段，可用于卵巢GCT 的早期篩查和術(shù)后隨訪。卵巢GCT 的影像學表現(xiàn)多樣，一側(cè)附件區(qū)的囊實混合性占位為卵巢GCT 的最常見類型，透聲較好的多發(fā)小囊散在分布，呈蜂窩樣，分隔常較厚，分隔及實性部分可見較豐富的彩色血流信號，血流頻譜多為高速低阻型[13]。本研究12例卵巢GCT 患者的術(shù)前超聲檢查均發(fā)現(xiàn)附件區(qū)占位，其超聲特征為：單側(cè)、單發(fā)，腫塊均形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，多表現(xiàn)為囊實混合性回聲，腫塊周邊及實性部分可見較豐富血流信號。但是，超聲表現(xiàn)特異性較差，對于卵巢GCT 的定性診斷較困難，需與巧克力囊腫、囊腺瘤等良性病變鑒別[14]。巧克力囊腫一般為邊界清楚的厚壁囊性包塊，囊內(nèi)充滿均勻密集的點狀高回聲，囊壁可見血流信號，隨訪可發(fā)現(xiàn)囊腫大小、回聲可隨月經(jīng)周期發(fā)生變化。漿液性囊腺瘤一般為圓形或橢圓形無回聲區(qū)，囊壁纖薄、光滑，單房或多房，有時囊壁可見乳頭狀突起，自行破裂后可并發(fā)腹水。黏液性囊腺瘤體積多為單側(cè)≥10 cm 圓形或橢圓形多房性無回聲區(qū)，囊壁呈均勻厚壁型（＞5 mm），無回聲區(qū)內(nèi)見細小光點及間隔光帶[15]。

卵巢GCT 在絕經(jīng)后婦女多見，其超聲圖像多表現(xiàn)為良性征象，包括單側(cè)、單發(fā)病灶，腫塊形態(tài)規(guī)則、邊界清晰。腫塊以囊實混合性占位多見，實性部分多可見較豐富血流信號。另外，由于其分泌雌激素的特性，卵巢GCT 患者合并子宮內(nèi)膜增生樣病變或子宮肌瘤可能性較高[15]。絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)附件區(qū)囊實混合性占位病變伴雌激素水平增高及子宮內(nèi)膜增生性病變或子宮肌瘤時，應(yīng)考慮卵巢GCT 可能，需引起臨床重視。同時，AMH、血清抑制素B、NLR 等水平與卵巢GCT 發(fā)生、進展及復發(fā)的相關(guān)性值得進一步探索。