三維重建技術(shù)在肺裂發(fā)育不全肺癌患者中的應(yīng)用

劉艷虎，薛 棟，李亞東

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，南京 210011）

肺癌是目前全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因，非小細胞肺癌約占肺癌的85%，其5 年生存率約20%[1]。自20 世紀(jì)90 年代以來，胸腔鏡手術(shù)開始興起并逐漸取代了傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，但肺癌患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率仍高達24.9%～36.3%[2]。肺葉間裂發(fā)育不全常合并血管、支氣管解剖變異，不僅會對肺部疾病的病程產(chǎn)生影響，且會增加手術(shù)難度[3]。有學(xué)者[4]證實葉間裂發(fā)育不全會延長術(shù)后拔管及住院時間且會增加圍術(shù)期心肺并發(fā)癥的發(fā)生率。三維計算機斷層掃描支氣管血管成像（three-dimensional computed tomography bronchial angiography，3D-CTBA） 可精準(zhǔn)顯示肺血管、氣管是否存在變異，為手術(shù)操作提供精確指導(dǎo)。對需行手術(shù)治療的非小細胞肺癌患者行3DCTBA 會對術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生何種影響仍缺乏相應(yīng)文獻。本研究回顧性分析2018 年10 月—2020 年10月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的202例肺裂發(fā)育不全非小細胞肺癌患者的臨床資料，探討3DCTBA 在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 共納入胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療的非小細胞肺癌患者202例，根據(jù)術(shù)前是否行3DCTBA 分為兩組，2018 年10 月—2019 年12 月術(shù)前未進行3D-CTBA 處理116例為A 組，2020 年1月—2020 年10 月行術(shù)前3D-CTBA 86例為B 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）可手術(shù)的原發(fā)性非小細胞肺癌。（2）行單肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。（3）肺裂發(fā)育評分≥1 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中轉(zhuǎn)開胸患者。（2）術(shù)前接受新輔助治療的患者。（3）既往胸、腹部手術(shù)史。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 CT 檢查方法 兩組患者均采用Siemens Somatom Definition FLASH CT 機進行檢查?；颊呷‰p手抱頭仰臥位，靜脈團注碘海醇60～70 mL，流速為2～2.5 mL/s，延遲掃描時間為30～35 s。掃描參數(shù)為：管電壓120 kV，有效管電流100～150 mA，準(zhǔn)直器厚度0.6 mm，重建層厚1 mm。使用DeepInsight 軟件進行后期處理，顯示肺動脈、肺靜脈、氣管支氣管樹（圖1）。

圖1 使用DeepInsight 軟件重建后肺臟氣管、血管及腫瘤位置三維圖像

1.3 肺裂的完全性評價方法 由兩名具有中級職稱胸外科專業(yè)醫(yī)師使用裂隙發(fā)育評分系統(tǒng)[5]獨立量化術(shù)中肺裂發(fā)育程度。如意見不統(tǒng)一，則由具有高級職稱的第3 位胸外科醫(yī)師進行一致評估，術(shù)中對肺裂評分進行再次確認。0 級，完全發(fā)育，肺葉分離良好計0 分；1 級，肺裂完整性＞70%計1 分；2 級，肺裂完整性30%～70%計2 分；3 級，肺裂完整性<30%計3 分。

肺裂作為一種重要的解剖學(xué)因素，可分為上斜裂（右/左）、下斜裂（右/左）和水平裂（右）（圖2）。實施胸腔鏡肺葉切除術(shù)前至少需要解剖分離兩個裂隙。因此，利用裂隙總和平均值，即兩條解剖的裂隙發(fā)育得分的平均值，來確認是否達到入組標(biāo)準(zhǔn)。

圖2 肺裂在軸位、冠狀面及矢狀面位置圖

1.4 病理分期方法 根據(jù)國際癌癥控制聯(lián)盟（International Union Against Cancer，UICC）TNM 分類（第8版），評估腫瘤侵襲（T）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N 病理參數(shù)）等。

1.5 術(shù)后疼痛評分方法 術(shù)后疼痛評分采用數(shù)字評定量表（numeric rating scale，NRS）：0 表示無痛，10表示最痛，要求患者選擇最能代表其疼痛強度的數(shù)字。

1.6 手術(shù)方法 全麻雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，單肺通氣。選擇腋中線第7 肋間1.5 cm 切口作胸腔鏡觀察孔；腋前線4 肋間3.0 cm 切口為主操作孔；腋后線后8 肋間2.0 cm 切口為副操作孔。采用單向式理念進行肺葉切除術(shù)，在肺葉根部由淺及深依次解剖游離出血管和支氣管，使用內(nèi)鏡下切開縫合器閉合離斷，最后處理肺裂。然后進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，縱隔淋巴結(jié)清掃時注意保護迷走神經(jīng)分支及膈神經(jīng)，無明確胸導(dǎo)管損傷時不結(jié)扎胸導(dǎo)管。進行肺上葉切除術(shù)時不松解下肺韌帶。

1.7 術(shù)后管理 腋中線第7 肋間切口放置24 號胸腔引流管1 根。術(shù)后使用芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵1 μg/mL持續(xù)鎮(zhèn)痛24 h。預(yù)防性使用頭孢呋辛鈉，術(shù)中、術(shù)后各1.5 g，使用24 h。如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱≥38 ℃，則依據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。術(shù)后6 h 進食，術(shù)后1 d下床活動并進行深呼吸、吹氣球、咳嗽等肺康復(fù)鍛煉。術(shù)后第1 天常規(guī)進行床邊胸片拍攝。胸管拔管指征：胸腔引流量<200 mL/d，無肺漏氣表現(xiàn)，胸片證實肺復(fù)張完全。出院標(biāo)準(zhǔn)：拔除胸腔引流管后無發(fā)熱，無明顯胸悶，兩肺聽診呼吸音正常。

1.8 觀察指標(biāo)（1）一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、腫瘤位置、腫瘤分期，基礎(chǔ)疾病包括高血壓、哮喘、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）、糖尿?。唬?）術(shù)中變量：肺裂評分、胸膜粘連、術(shù)中出血量及手術(shù)時間；（3）圍術(shù)期并發(fā)癥：肺部感染、肺不張、皮下氣腫、咯血、血胸、乳糜胸、支氣管胸膜瘺、切口感染、心律失常；（4）術(shù)后疼痛評分、術(shù)后胸腔引流管留置時間及住院時間。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計量資料以表示，采用成組t 檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（median，M）和四分位數(shù)間距（interquartile range，IQR）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料及基礎(chǔ)疾病比較 兩組患者基線資料及基礎(chǔ)疾病比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料與基礎(chǔ)疾病的比較（n，%，）

表1 兩組患者基線資料與基礎(chǔ)疾病的比較（n，%，）

2.2 術(shù)中、術(shù)后變量比較 兩組肺裂評分及胸膜腔粘連發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），A 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸腔引流管留置時間及住院時間均顯著多于B 組（均P<0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥比較 兩組患者肺部感染、肺不張、心律失常差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），余變量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后變量比較（M，IQR，n，%，）

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后變量比較（M，IQR，n，%，）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

3 討論

3D-CTBA 用于指導(dǎo)肺部手術(shù)已在臨床廣泛開展[6-9]，該技術(shù)通過對肺血管、支氣管的重建，可以更安全地行胸腔鏡肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)，但在肺葉間裂發(fā)育不全手術(shù)中的應(yīng)用報道尚少。葉間裂是肺葉間分界的重要標(biāo)志，經(jīng)常存在變異[10]。有研究[4]表明肺裂發(fā)育程度是非小細胞肺癌胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的一個很好的分類預(yù)測因子，其不全程度與胸腔引流時間延長和胸腔鏡肺葉切除術(shù)后住院時間顯著相關(guān)。

本研究對胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)的非小細胞肺癌患者術(shù)前進行3D-CTBA 檢查，并進行模擬肺葉切除，實現(xiàn)了術(shù)中肺段動脈、靜脈及支氣管的精準(zhǔn)解剖離斷，結(jié)果證實3D-CTBA 肺血管、支氣管重建為肺裂發(fā)育不全患者的手術(shù)提供了幫助，具有重要臨床意義：（1）更加精準(zhǔn)的血管、氣管離斷。2013—2015年荷蘭肺外科審計報告的胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)率為8.8%～10.9%，主要原因為肺血管損傷，占29%[11]。由于肺部血管解剖結(jié)構(gòu)存在許多變異，依據(jù)術(shù)前三維重建的規(guī)劃進行模擬手術(shù)，術(shù)中能更精確識別需要離斷的血管和支氣管[12-13]，減少了誤判帶來的血管損傷導(dǎo)致出血量增加的風(fēng)險。本研究中A 組術(shù)中出血量顯著高于B 組（P<0.05）。（2）模擬手術(shù)提高了手術(shù)效率，縮短了手術(shù)時間。術(shù)前三維重建使精確模擬手術(shù)簡單易行，制定個體化的手術(shù)路徑，術(shù)中手術(shù)操作步驟更具有目的性，減少了因解剖變異等原因?qū)е碌倪^度解剖、血管誤斷。在葉間裂發(fā)育不全手術(shù)中如果出現(xiàn)血管、氣管辨識困難時多需要使用能量器械解剖發(fā)育不全的肺裂，因而導(dǎo)致術(shù)后肺泡胸膜瘺發(fā)生率增加，增加了術(shù)后肺不張、肺部感染發(fā)生率。這種情況多會導(dǎo)致胸腔引流管留置時間和術(shù)后住院時間延長；術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)中對心肺牽拉及擠壓與術(shù)后心律失常有關(guān)[14]。本研究中兩組在肺部感染、肺不張、心律失常、術(shù)后胸腔引流管留置時間及住院時間上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

綜上所述，肺裂發(fā)育不全患者術(shù)前行3D-CTBA可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更加符合當(dāng)前快速康復(fù)外科的圍術(shù)期管理理念；肺裂發(fā)育不全患者術(shù)前行3D-CTBA 方法簡單、安全、可行、且不增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，值得臨床推廣。本研究的局限是目前樣本量還偏小，且為單中心研究，需進行大規(guī)模的隊列研究來進一步驗證。