髂筋膜間隙阻滯對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及早期認(rèn)知功能的影響*

翟小強(qiáng)，劉 華**，王 卉，段陳夏，魏 磊

（1 江蘇省東臺市人民醫(yī)院麻醉科，東臺 224200；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院麻醉科）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post-operative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，在髖部骨折手術(shù)患者發(fā)生率高達(dá)35%～65%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，但其發(fā)病機(jī)制仍然未知[1-3]。POCD 的發(fā)生與年齡、手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、疼痛、麻醉等多因素作用有關(guān)，而手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的術(shù)后疼痛可能在其中起重要作用[4]。隨著加速康復(fù)外科理念的推廣，多模式鎮(zhèn)痛對患者術(shù)后恢復(fù)的影響成為臨床研究熱點(diǎn)。本研究擬通過觀察髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）對老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛及POCD 的影響，為臨床麻醉提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇東臺市人民醫(yī)院2018 年1月—2021 年2 月行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為FICB 復(fù)合PCIA 組（A組）和PCIA 組（B 組），各25例。本研究經(jīng)東臺市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～75 歲；體質(zhì)量指數(shù)<28 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；受教育程度為初中以上；術(shù)前無意識、智力、語言表達(dá)等方面的障礙；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分<24 分；罹患中樞神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、凝血功能障礙者；長期服用安眠類藥品、酗酒者；存在阻滯部位感染及其他麻醉禁忌者；對局麻藥或全麻藥過敏者；急診手術(shù)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；依從性較差，拒絕簽署知情同意書者。

1.3 麻醉方法 所有患者術(shù)前1 d 進(jìn)行麻醉前評估，完成術(shù)前MMSE、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。常規(guī)術(shù)前禁食、禁飲8 h，不使用術(shù)前藥。入室后開放靜脈，監(jiān)測心電、血壓、脈氧、體溫等生命體征。

A 組患者在實(shí)施全麻前行FICB。取仰臥位，對腹股溝區(qū)域消毒鋪巾，將高頻超聲探頭置于腹股溝中點(diǎn)，探頭方向與腹股溝平行。左右移動探頭，找到股動脈后沿股動脈向外側(cè)掃描，觀察“領(lǐng)結(jié)征”影像。采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺至髂筋膜間隙，確認(rèn)回抽無血后，注入0.5%羅哌卡因1～2 mL，觀察藥液的擴(kuò)散情況并繼續(xù)注入20～30 mL。

兩組患者均采用靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.03 mg/kg）、芬太尼（4 μg/kg）、丙泊酚（1.0 mg/kg）和羅庫溴銨（0.9 mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者肌肉松弛后行氣管插管機(jī)械通氣（呼吸10～12 次/min，潮氣量8～10 mL/kg，脈搏血氧飽和度＞97%、呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg）。兩組患者術(shù)中均采用靜吸復(fù)合維持麻醉，吸氧2 L/min，微量泵輸注瑞芬太尼、丙泊酚，吸入七氟烷，間斷追加羅庫溴銨維持肌松。維持腦電雙頻指數(shù)45～55。術(shù)中根據(jù)患者呼吸、心率、血壓、出血量等情況，調(diào)整瑞芬太尼等麻醉維持用藥及晶膠體液用量。術(shù)畢，所有患者進(jìn)入術(shù)后恢復(fù)室。待患者復(fù)蘇清醒后拔出氣管導(dǎo)管，Steward 蘇醒評分≥4 分，安返病房。術(shù)后48 h 內(nèi)兩組患者均采用PCIA 進(jìn)行鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵按芬太尼20 μg/kg、托烷司瓊5 mg 加生理鹽水配至100 mL，背景劑量為2 mL/h，單次追加劑量2 mL，鎖定時間15 min。

1.4 觀測指標(biāo)（1）術(shù)中及術(shù)后24 h 芬太尼用量。（2）術(shù)后睜眼時間、拔管時間、下床活動時間；（3）術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)；（4）術(shù)前1 d，麻醉后12、24、24、72 h MMSE、VAS 評分及POCD 發(fā)病率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間及合并基礎(chǔ)疾病情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（，n，%）

表1 兩組患者一般資料的比較（，n，%）

注：COPD，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease）。

2.2 芬太尼用量、睜眼時間、拔管時間、下床活動時間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A 組術(shù)中及術(shù)后24 h 芬太尼用量均小于B 組（均P<0.05）；B 組睜眼時間和拔管時間均較A 組長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；B 組下床活動時間比A 組明顯延長（P<0.05）；兩組均無術(shù)中知曉、局麻藥中毒、呼吸道梗阻等不良事件發(fā)生，術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、肺部感染不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者芬太尼用量、睜眼時間、拔管時間、下床活動時間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較（，n，%）

表2 兩組患者芬太尼用量、睜眼時間、拔管時間、下床活動時間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較（，n，%）

2.3 各時間點(diǎn)MMSE 評分和VAS 評分的比較 麻醉結(jié)束后各時間點(diǎn)兩組MMSE 評分均較術(shù)前下降，其中B 組麻醉結(jié)束后12、24 h 的MMSE 評分較A組明顯降低（P<0.05），而術(shù)前1 d、麻醉結(jié)束后48、72 h兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉結(jié)束后各時間點(diǎn)兩組VAS 評分均較術(shù)前有所下降，A 組麻醉結(jié)束后12、24 h VAS 評分低于B 組（P<0.05），術(shù)前1 d 比B 組稍高（P＞0.05），麻醉結(jié)束后48、72 h 略低于B 組（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者各時間點(diǎn)MMSE 評分、VAS 評分比較（，分）

表3 兩組患者各時間點(diǎn)MMSE 評分、VAS 評分比較（，分）

2.4 各時間點(diǎn)POCD 發(fā)生率的比較 A 組麻醉結(jié)束后12、24 h A 組POCD 發(fā)生率明顯低于B 組（P<0.05），而麻醉結(jié)束后48、72 h 兩組POCD 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

POCD 多發(fā)生于老年患者，其發(fā)生率高達(dá)40%[5]，不但影響患者術(shù)后治療的依從性，而且可能會增加阿爾茨海默病發(fā)病率[6]。髖部骨折多發(fā)生于老年人，高齡和手術(shù)創(chuàng)傷可能是此類患者POCD 發(fā)生率居高不下的原因。目前對患者術(shù)后認(rèn)知功能比較公認(rèn)的評價方法是量表測試法[7]，MMSE 量表已被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外的各種認(rèn)知功能相關(guān)研究[8]。

表4 兩組患者各時間點(diǎn)POCD 發(fā)生率的比較（n，%）

手術(shù)相關(guān)傷害刺激會增加術(shù)中及術(shù)后兒茶酚胺和其他應(yīng)激激素如糖皮質(zhì)激素的釋放并阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體，導(dǎo)致大腦神經(jīng)元退行性變，同時手術(shù)麻醉過程中阿片類藥物的使用可引起患者POCD[9-11]。近年來區(qū)域神經(jīng)阻滯因具有良好的鎮(zhèn)痛效果、減少術(shù)中麻醉藥物特別是阿片類藥物的劑量、改善患者的預(yù)后等優(yōu)點(diǎn)，在臨床麻醉中被廣泛使用[12]。超聲引導(dǎo)下FICB 是區(qū)域神經(jīng)阻滯的一種，通過超聲影像的引導(dǎo)將局麻藥注入髂筋膜和髂腰肌間的潛在腔隙，阻滯范圍涵蓋股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配的區(qū)域，減少傷害性刺激的傳入從而提供有效的鎮(zhèn)痛，適用于髖膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)的麻醉及輔助鎮(zhèn)痛[13]。

本研究結(jié)果顯示，A 組患者麻醉結(jié)束后12、24 h VAS 評分，術(shù)中及術(shù)后24 h 芬太尼用量明顯低于B組，術(shù)后下床活動時間明顯短于B 組（P<0.05），表明與傳統(tǒng)PCIA 相比，F(xiàn)ICB 復(fù)合PCIA 可在減少阿片類藥物使用的同時，有效減輕患者術(shù)中及術(shù)后24 h疼痛，有助于患者盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，加速患者康復(fù)。本研究中麻醉結(jié)束后A 組患者12、24 h MMSE評分明顯高于B 組（P<0.05），POCD 發(fā)生率明顯低于B 組（P<0.05），表明FICB 復(fù)合PCIA 可能改善老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后認(rèn)知功能，這與文獻(xiàn)[12，14]一致，其機(jī)制可能與其通過減輕患者術(shù)后早期疼痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用有關(guān)。

綜上所述，F(xiàn)ICB 復(fù)合PCIA 鎮(zhèn)痛效果確切，可減少老年髖關(guān)節(jié)置換患者POCD 的發(fā)生率，加快患者康復(fù)速度。