多模式鎮(zhèn)痛在微創(chuàng)肺葉切除術(shù)后的應用

黃天威，倪 斌

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院胸外科，蘇州 215026）

疼痛管理一直是胸部外科圍術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)，胸部開放手術(shù)后的疼痛是外科術(shù)后最劇烈的疼痛之一[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，術(shù)后疼痛程度已明顯降低，部分醫(yī)師[2]認為鎮(zhèn)痛是微創(chuàng)術(shù)后減少應激、加快康復和出院的中心環(huán)節(jié)。近年來興起的快速康復管理強調(diào)了鎮(zhèn)痛的必要性，但從傳統(tǒng)的阿片類藥物鎮(zhèn)痛到靜脈泵鎮(zhèn)痛，從超前鎮(zhèn)痛到多模式鎮(zhèn)痛，從肋間神經(jīng)阻滯到椎旁阻滯，尚無統(tǒng)一的指南性意見?？傮w而言，采取更高效、安全和簡便的鎮(zhèn)痛措施是大勢所趨[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，收集2018年4 月—2019 年12 月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院胸外科行微創(chuàng)單肺葉切除術(shù)者，其中惡性腫瘤患者需追加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為靜脈泵組和觀察組，每組60例。術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)漏氣、肺部感染、乳糜胸、心律失常等并發(fā)癥導致無法在術(shù)后4 d 內(nèi)出院者除外。本研究經(jīng)蘇州大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，入組患者均知情同意并簽字。

1.2 圍術(shù)期快速康復流程管理 兩組患者除鎮(zhèn)痛措施外均采用相同的圍術(shù)期快速康復流程管理[4-5]和出院標準。所有患者均經(jīng)操作孔向胸頂方向置入28號胸管1 根，術(shù)中均不插導尿管。鼓勵術(shù)后早期進食及下床活動，術(shù)后達到拔管指征后盡早拔除胸腔引流管。胸管拔除指征：患者生命體征平穩(wěn)，無明顯心慌氣促、胸管無漏氣；胸片未見胸腔內(nèi)明顯積液、積氣；引流液<500 mL/24 h，且引流液非膿性、血性、乳糜性。出院標準：患者一般情況良好，無胸痛胸悶、心慌氣急等癥狀；胸管已拔除；傷口恢復良好，無感染征象。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

1.3.1 靜脈泵組 術(shù)中配置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，術(shù)畢帶回病房，鎮(zhèn)痛泵藥液配方為舒芬太尼200 μg+氟哌利多5 mg+生理鹽水總量100 mL，負荷劑量1～3 μg，持續(xù)輸注1～2 μg/h，2 d 后撤泵。撤泵后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥4 分時，間斷肌注鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛，給藥間隔時間＞6 h。

1.3.2 觀察組 術(shù)前2 d 開始口服塞來昔布膠囊（西樂葆，輝瑞制藥有限公司，批號J20140072）200 mg/次，2 次/d，術(shù)中行單次肋間神經(jīng)阻滯，麻醉藥液配比為：0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（耐樂品，AstraZeneca AB，批號H20140764） 10 mL+2%鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，批號D19G12Ⅰ） 5 mL+生理鹽水5 mL。術(shù)后第1～3 天靜脈使用環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑注射用帕瑞昔布鈉（特耐，輝瑞制藥有限公司，批號J20130044） 40 mg，12 h/次，術(shù)后第4 天開始繼續(xù)口服塞來昔布膠囊200 mg/次，2 次/d 至術(shù)后第7 天。術(shù)后任一時間點VAS 評分≥4 分時，間斷肌注鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛，方法同靜脈泵組。

1.4 觀察指標（1）術(shù)后VAS 評分：分別監(jiān)測患者術(shù)后12、24、36、48、60、72、84 h 的VAS 評分（患者均未使用阿片類鎮(zhèn)痛藥）；（2）術(shù)后阿片類藥物使用總量；（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應發(fā)生率；（4）當天、術(shù)后第1 天及第2 天步行總數(shù)；（5）胸管拔除時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以表示，采用t 檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n，，n=60）

表1 兩組患者一般資料比較（n，，n=60）

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)資料的比較 觀察組住院時間明顯短于靜脈泵組（P<0.05），術(shù)后當天、第1 天及第2 天運動量均明顯高于靜脈泵組（均P<0.05）；靜脈泵組共發(fā)生94 起鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應，明顯高于觀察組（P<0.05）；兩組阿片類藥物使用總量上差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)資料比較（，n，%，n=60）

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)資料比較（，n，%，n=60）

2.3 兩組患者術(shù)后各時間段VAS 評分及拔管情況比較 兩組術(shù)后各時間段VAS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。＞90%的患者均可于術(shù)后48 h 內(nèi)拔除胸管，不能拔管者多與漏氣相關(guān)，見表3。

3 討論

“快速康復外科”之父丹麥的H.KEHLET 早就提出微創(chuàng)治療和充分有效且安全的鎮(zhèn)痛方案是實現(xiàn)快速康復的核心環(huán)節(jié)，無痛和無風險的手術(shù)是外科領(lǐng)域未來的發(fā)展方向[6]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣和成熟，肺部手術(shù)大多可在胸腔鏡下順利完成。硬膜外鎮(zhèn)痛曾是加速康復外科術(shù)中疼痛管理的重要部分[1]，但其操作復雜，存在尿潴留、低血壓和肌無力等不良反應，因此探索充分有效且安全的鎮(zhèn)痛方案顯得尤為重要。

表3 兩組患者術(shù)后各時間段VAS 評分及拔管情況比較（，n，n=60）

表3 兩組患者術(shù)后各時間段VAS 評分及拔管情況比較（，n，n=60）

術(shù)后切口附近的疼痛主要是因為術(shù)中肋間神經(jīng)受壓或損傷所致，胸腔鏡的套管及器械對肋骨造成杠桿作用的損傷和術(shù)后放置的胸腔引流導管對胸膜的刺激及肋骨的擠壓是引起術(shù)后疼痛的主要原因。肋間神經(jīng)阻滯一方面能阻斷組織損傷后炎癥介質(zhì)作用于外周神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的痛覺過敏，另一方面也能阻斷傷害性的沖動向脊髓的傳導，阻止中樞敏化的發(fā)生。術(shù)中單次肋間神經(jīng)阻滯是操作最安全、最簡便而效果最確切的方法，在保證操作安全的同時既不增加手術(shù)時間也不增加手術(shù)難度，但鎮(zhèn)痛維持的時間難以持久。因此，本研究在術(shù)中單次肋間神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上增加COX-2 選擇性抑制劑的使用配合早期拔除胸管措施，從而探索全新的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理模式。

微創(chuàng)手術(shù)切口的迷你化雖然最大化地減少了切割痛，但由術(shù)后的炎癥刺激引起的炎癥性痛依然存在。非甾體消炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）通過抑制外周及炎癥組織釋放前列腺素、緩激肽、5-羥色胺等炎癥介質(zhì)，對炎癥引起的輕、中度疼痛有較強的鎮(zhèn)痛作用。一般認為NSAIDs 可減少30%以上阿片類藥物的需求[7]，COX-2 選擇性抑制劑已在骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛中廣泛應用[8]，其較一般NSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛效果更好，并無胃潰瘍、出血等不良發(fā)應，且可直接作于脊髓阻止炎癥導致的中樞痛覺敏感化。研究[9]發(fā)現(xiàn)持續(xù)使用COX-2 選擇性抑制劑可作為術(shù)后急性疼痛管理的一部分，達到良好的鎮(zhèn)痛效果。目前COX-2 選擇性抑制劑已被美國麻醉醫(yī)師協(xié)會指南推薦為圍術(shù)期預防鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。本研究發(fā)現(xiàn)，從術(shù)前1 d 開始持續(xù)到術(shù)后1 周的NSAIDs 管理，并未出現(xiàn)明顯的不良反應，而療效值得肯定。

在觀察組的鎮(zhèn)痛管理設(shè)計中，通過術(shù)前使用COX-2 選擇性抑制劑，超前鎮(zhèn)痛下調(diào)疼痛閾值，通過術(shù)中單次肋間神經(jīng)阻滯加靜脈內(nèi)COX-2 抑制劑的使用來降低胸管拔除前的疼痛評分。雖然單次肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛維持時間有限，但在COX-2 選擇性抑制劑使用的基礎(chǔ)上配合早期拔除胸管措施，就能實現(xiàn)術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛管理。

胸部術(shù)后鎮(zhèn)痛治療以充分降低疼痛評分（VAS≤3 分）為目的，3 分是保證患者自覺良好生存狀態(tài)、對下床活動具有可靠依從和充分保證咳嗽排痰效果的關(guān)鍵分點。靜脈泵組和觀察組均能夠降低術(shù)后疼痛評分。但靜脈泵組患者中惡心嘔吐、低血壓、尿潴留、腹脹便秘等不良反應的發(fā)生率明顯增高，這些與全身用藥、藥物使用劑量大有關(guān)，導致患者進食時間延后、進食量下降、需要留置導尿管、早期下床活動的依從性明顯下降[2]。本研究中靜脈泵組術(shù)后第1 天和術(shù)后第2 天步行量明顯減少，這些均與快速康復外科理念相悖。該組患者很少能在術(shù)后3 d 內(nèi)出院，因此不良反應更少的區(qū)域鎮(zhèn)痛方案更適合出現(xiàn)在微創(chuàng)肺葉切除加速康復外科管理中。本研究中觀察組術(shù)后疼痛評分較低，術(shù)后前2 d 活動量明顯高于靜脈泵組，鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者能更早地恢復到術(shù)前狀態(tài)，對出院的依從性也顯著升高。

綜上所述，將術(shù)中單次肋間神經(jīng)阻滯、術(shù)后盡早拔除胸管、圍術(shù)期COX-2 選擇性抑制劑的使用這3種方法相結(jié)合，能在大多數(shù)患者中實現(xiàn)微創(chuàng)肺葉切除術(shù)后安全有效的鎮(zhèn)痛管理，同時最大化地減少了阿片類藥物使用，幫助患者快速康復，值得臨床推廣。