ERAS 對75 歲以上結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能及炎癥應(yīng)激的影響

胡 偉，熊詩瑤，周東智，顧楊陽，楊 彬，楊 松，張一心

（南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院普外科，南通 226010）

結(jié)直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率近年來有升高趨勢，成為危害人類生命健康的主要疾病之一。目前治療結(jié)直腸癌以手術(shù)為主，放化療為輔。手術(shù)方式有腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)及開腹手術(shù)。手術(shù)作為侵入操作，可誘發(fā)一系列非特異性應(yīng)激反應(yīng)，機體應(yīng)激反應(yīng)通過級聯(lián)反應(yīng)可導(dǎo)致術(shù)后免疫抑制，降低機體免疫功能和自我保護能力，出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，延長康復(fù)時間[1]。75 歲以上患者各器官組織功能呈退行性改變，機體免疫功能降低，對手術(shù)耐受性相對低，加之其常合并糖尿病、高血壓、心腦血管等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時間長，增加內(nèi)環(huán)境代謝紊亂等并發(fā)癥[2]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近年來外科發(fā)展的新方向，通過應(yīng)用有循證證據(jù)支持的圍術(shù)期干預(yù)措施，最大程度地降低手術(shù)應(yīng)激以實現(xiàn)快速康復(fù)目的[3]。本研究將ERAS 理論應(yīng)用于腔鏡手術(shù)老年結(jié)直腸癌患者的圍術(shù)期干預(yù)中，著重對胃腸功能恢復(fù)、炎癥應(yīng)激的影響等進行分析，效果較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）年齡≥75 歲（根據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織對年齡的劃分標準：75～89 歲稱為老年人或稱老老年人）；（2）經(jīng)腸鏡活檢或手術(shù)病理證實為結(jié)直腸癌；（3）術(shù)前未接受放化療；（4）經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。排除標準：（1）術(shù)前嚴重營養(yǎng)不良；（2）腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；（3）合并腸穿孔、腸梗阻；（4）嚴重的心肺腦疾病不能耐受全身麻醉；（5）溝通障礙不能配合康復(fù)治療。篩選出符合以上標準的南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院2018年1 月—2020 年12 月收治的100例75 歲以上結(jié)直腸癌患者為研究對象，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，按隨機抽簽法分為觀察組和對照組，各50例；由同一組手術(shù)及麻醉醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)圍術(shù)期處理，術(shù)前8～12 h禁食，4 h 禁水。術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散或硫酸鎂腸道準備，術(shù)晨清潔灌腸。術(shù)前給予0.3 mg東莨菪堿肌肉注射。術(shù)前30 min 靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0 g，術(shù)中失血量＞1 000 mL 或手術(shù)時間＞3 h 重復(fù)給藥1 次。全麻下手術(shù)，術(shù)中留置1～2 根腹腔引流管，不留置胃管，術(shù)后24～72 h 拔除尿管。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者，72 h 內(nèi)給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。排氣后進食，從流質(zhì)食物向正常飲食逐步過渡。

1.2.2 觀察組 給予ERAS 措施。（1）術(shù)前：①對患者營養(yǎng)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病與心肺功能進行評估，針對性地進行體力、心肺功能等預(yù)康復(fù)鍛煉，術(shù)前將患者生理和心理狀態(tài)調(diào)整至最佳狀態(tài)。②術(shù)前宣教，向其講解ERAS 的概念、相關(guān)診療和護理措施，給予適當?shù)男睦砀深A(yù)，減少不良情緒。③術(shù)前10 h 口服250 mL 葡萄糖溶液，3 h 予術(shù)能200 mL 口服。④術(shù)前不常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥物。⑤行右半結(jié)腸切除者不常規(guī)進行腸道準備，左半結(jié)腸及直腸切除者術(shù)前1 d 以乳果糖口服液進行腸道準備。（2）術(shù)中：①術(shù)前30 min 預(yù)防性靜脈輸注抗生素，如第三代頭孢菌素類；手術(shù)時間如＞3 h 或術(shù)中出血＞1 000 mL，追加重復(fù)使用1 次。②選用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，盡可能選擇微創(chuàng)術(shù)式。③術(shù)中使用保溫毯、輸注液體和腹腔沖洗液提前加溫，維持核心體溫在36 ℃以上，控制輸液量。（3）術(shù)后：①不常規(guī)留置胃管與引流管（低位直腸留置1 根引流時間<72 h）。②術(shù)后24 h 內(nèi)將尿管拔除，麻醉清醒后6 h 可少量飲水（<100 mL）。③開展多模式鎮(zhèn)痛。④術(shù)后1 d 要求下床活動，指定專人監(jiān)督和指導(dǎo)患者活動。⑤術(shù)后第1 天給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（總量<500 mL），后逐漸加量，通氣后從流質(zhì)逐漸向正常飲食過度。

1.3 觀察指標（1）手術(shù)相關(guān)資料：性別、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)區(qū)域、手術(shù)方式、手術(shù)時間、出血情況及淋巴結(jié)清掃范圍。（2）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)（臨床終點）：術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間、禁食時間。（3）術(shù)后并發(fā)癥情況：切口感染、吻合口瘺、腸麻痹、肺部感染、尿潴留等。（4）分別記錄兩組術(shù)前、術(shù)后1 d 和5 d炎性應(yīng)激指標，包括白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）。（5）住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0 對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、TNM 分期、手術(shù)區(qū)域方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（n，）

表1 兩組患者的一般資料比較（n，）

注：COPD，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）。

2.2 手術(shù)情況 觀察組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量均少于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)優(yōu)于對照組（均P<0.05）；術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間、禁食時間均短于對照組（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組中尿潴留及肺部感染各1例；對照組腸尿潴留5例，腸麻痹及肺部感染各3例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.051，P<0.05）；但觀察組患者術(shù)后的切口感染和吻合口瘺各1例，對照組切口感染1例，吻合口瘺2例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.138，P＞0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)對癥治療后痊愈。

2.4 炎性應(yīng)激指標及住院時間 兩組術(shù)前IL-6、TNF-α、CRP 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1 d 兩組3 項指標均較治療前上升；術(shù)后5 d 各指標較術(shù)后1 d 降低；觀察組術(shù)后1、5 d 炎性介質(zhì)升高幅度均低于對照組（均P<0.05），見表3。觀察組患者平均出院時間[（6.99±2.36） d]短于對照組[（8.02±2.03） d]（t=14.573，P<0.05）。

表3 兩組患者炎性指標比較（）

表3 兩組患者炎性指標比較（）

3 討論

雖然ERAS 在結(jié)直腸癌中應(yīng)用最成功[4]，但對75歲以上結(jié)直腸癌患者的研究相對較少。該部分人群術(shù)前多數(shù)合并其他基礎(chǔ)疾病，機體狀態(tài)穩(wěn)定性下降，對麻醉和手術(shù)的耐受力相對較差，術(shù)后恢復(fù)慢、住院時間相對延長[5-6]，并發(fā)癥風險高。年齡是導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)延遲的影響因素之一，75 歲以上的患者較65 歲以下的患者術(shù)后住院時間可延長24～48 h[7]。F.FEROCI等[8]認為75 歲以上患者若完成ERAS 項目越少，住院時間越長，并發(fā)癥和死亡率越高。而N.M.BAGNALL 等[9]研究結(jié)果顯示ERAS 在老年人群中實施的安全性。本研究篩選75 周歲以上患者，術(shù)前做好預(yù)康復(fù)鍛煉，圍術(shù)期盡可能多地完成ERAS 項目，促進其快速康復(fù)。

本研究觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間、禁食時間和平均住院時間均短于對照組，提示ERAS 加快了胃腸功能的恢復(fù)，減輕了炎癥應(yīng)激，縮短了住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔。研究[10]發(fā)現(xiàn)，ERAS 措施可降低老年患者術(shù)后心、肺、腦等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（腸麻痹、尿潴留及肺部感染）低于對照組，提示ERAS 能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥，進而促進其快速康復(fù)。

手術(shù)治療過程可誘發(fā)機體一系列應(yīng)激反應(yīng)，過度的應(yīng)激可引發(fā)機體內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)生理代謝紊亂，誘發(fā)電解質(zhì)紊亂、糖利用抑制、血流動力學(xué)障礙等一系列并發(fā)癥，血清IL-6、CRP、TNF-α 可有效反映機體炎癥反應(yīng)的嚴重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后IL-6、CRP、TNF-α 水平均呈上升趨勢，但術(shù)后1、5 d觀察組炎性因子升高幅度均低于對照組，提示ERAS 可在術(shù)后提高免疫水平，有效減輕機體炎癥應(yīng)激，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

綜上所述，對75 歲以上結(jié)直腸癌患者實施ERAS 干預(yù)的手術(shù)可加快以胃腸功能恢復(fù)為主的全面的康復(fù)、減輕機體應(yīng)激反應(yīng)并減少并發(fā)癥，在實際臨床工作中具有可行性。