約束決策輪對(duì)EICU 患者身體約束的效果研究*

周水鑫，倪 花，袁曉宇，張學(xué)梅，吉云蘭

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，南通 226001）

身體約束通常是指通過物理性約束手段限制患者自由活動(dòng)或使其不能正常接近自己的身體，預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）患者自我傷害、非計(jì)劃性拔管、跌倒、墜床等不良事件，以保證醫(yī)療護(hù)理工作正常進(jìn)行[1-2]。目前，臨床主要參照《約束護(hù)理單》[3]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后約束，但該評(píng)估內(nèi)容單一，并未從患者的行為、獨(dú)立能力及環(huán)境設(shè)施方面綜合判斷約束的必要性，易導(dǎo)致不必要和不恰當(dāng)?shù)募s束，有關(guān)數(shù)據(jù)[4]顯示，未經(jīng)有效評(píng)估采取約束的患者更易發(fā)生躁動(dòng)，自行拔管率甚至超過60%。近年來，有學(xué)者相繼將“ICU 約束決策輪及等級(jí)”[5-8]評(píng)估工具引進(jìn)并應(yīng)用于臨床，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該評(píng)估工具可有效降低ICU身體約束使用率和約束使用不正確率，是規(guī)范身體約束有效且實(shí)用的用具。我科自2018 年6 月開始將約束決策輪及等級(jí)評(píng)估工具應(yīng)用于臨床，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院2017 年9月—2019 年2 月入住急診重癥監(jiān)護(hù)室（Emergency Intensive Care Unit，EICU）的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書；（2）年齡≥18 周歲；（3）患者出現(xiàn)煩躁、暴力傾向，不配合治療護(hù)理；身上留置如脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）、動(dòng)脈鞘管、臨時(shí)起搏器、呼吸機(jī)管道等或身體需要制動(dòng)等情況需要身體約束[3]；（4）患者皮膚完整，末梢循環(huán)良好，無關(guān)節(jié)功能障礙及水腫者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病史者；（2）有出血傾向或皮膚病者。本研究共納入患者356例，其中2018 年6 月—2019 年2 月收治的199例患者為干預(yù)組，2017 年9月—2018 年5 月收治的157例患者為對(duì)照組。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)組（1）成立干預(yù)小組。干預(yù)小組成員包括主任醫(yī)師1 名、科護(hù)士長及病區(qū)護(hù)士長各1 名、ICU ?？谱o(hù)士2 名、5 年以上ICU 工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士5名。（2）確定約束方法。約束決策輪[5]從圓心向外分別為行為、設(shè)施、獨(dú)立、約束4 個(gè)等級(jí)。本研究將評(píng)估結(jié)果與約束決策輪進(jìn)行對(duì)照，當(dāng)患者的行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)均對(duì)應(yīng)“約束”時(shí)實(shí)施約束，其余則“不約束”或“采用其他替代方法”。（3）實(shí)施方法。①由課題負(fù)責(zé)人對(duì)全科護(hù)士集中培訓(xùn)，共6 學(xué)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：約束決策輪的使用方法、格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（Glasgow coma scale，GCS）、肌力評(píng)估表、約束方法及觀察內(nèi)容、護(hù)理書寫等。培訓(xùn)方式有理論培訓(xùn)結(jié)合個(gè)案授課及床邊演示等。培訓(xùn)結(jié)束后組織理論及實(shí)踐技能考核，成績≥90 分為合格。②約束前綜合評(píng)估：患者入院時(shí)，根據(jù)“約束決策輪”床位醫(yī)師、責(zé)任組長及護(hù)士共同對(duì)患者的身體約束必要性進(jìn)行評(píng)估；需約束的患者，醫(yī)師開具臨時(shí)醫(yī)囑，告知約束目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。③約束期間：常規(guī)2 h 評(píng)估約束的必要性；當(dāng)患者意識(shí)、肌力、導(dǎo)管置入情況有變化時(shí)，及時(shí)重新進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)責(zé)任護(hù)士評(píng)估有困難或有疑慮難以對(duì)身體約束進(jìn)行決策時(shí)，由責(zé)任組長或N3 級(jí)護(hù)士共同進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 對(duì)照組 護(hù)士參照《約束護(hù)理單》[3]，當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、暴力傾向及不配合治療護(hù)理及需留置PICCO、動(dòng)脈鞘管、臨時(shí)起搏器、呼吸機(jī)管道等重要管道要制動(dòng)時(shí)，對(duì)患者實(shí)施身體約束。

1.2.3 評(píng)價(jià)和判斷指標(biāo) 每班責(zé)任護(hù)士認(rèn)真填寫《EICU 患者約束評(píng)估及使用記錄單》，交接患者身體約束情況，每日由課題組成員進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。兩組患者均予每2 h 觀察約束帶松緊度、約束部位皮膚損傷情況及各種導(dǎo)管置入深度、外露長度、有無脫出。參照《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》[9]將身體約束率和非計(jì)劃拔管率作為護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，此外還包括約束時(shí)間及皮膚損傷。（1）約束時(shí)間[10]：約束時(shí)間=約束解除時(shí)間-約束開始時(shí)間；同時(shí)約束多個(gè)部位不重復(fù)記錄，使用多次時(shí)，累計(jì)記錄時(shí)間。（2）身體約束率[10]：身體約束率=同期EICU 患者約束例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)EICU 住院患者總例數(shù)×100%。（3）非計(jì)劃性拔管發(fā)生率[10]：非計(jì)劃性拔管發(fā)生率=同期某導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管置管總例數(shù)×100%。（4）皮膚損傷[10]：患者出現(xiàn)皮膚破損、腫脹、瘀血，出現(xiàn)1 種即記為發(fā)生，不重復(fù)計(jì)數(shù)。

1.2.4 質(zhì)量控制 護(hù)士長將身體約束及非計(jì)劃性拔管納入日常護(hù)理查房，責(zé)任組長每天檢查約束方案執(zhí)行情況，評(píng)價(jià)約束是否準(zhǔn)確、有效，防止護(hù)士為減少工作量而經(jīng)驗(yàn)性給予約束。責(zé)任護(hù)士每班對(duì)各種導(dǎo)管留置的必要性進(jìn)行評(píng)估，符合拔管指征時(shí)及時(shí)拔除；嚴(yán)格按規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作，避免人為因素導(dǎo)致拔管；不同的留置管路用不同的彩色標(biāo)識(shí)標(biāo)注，并注明留置管道的名稱，避免護(hù)士漏評(píng)；患者發(fā)生病情變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即通知醫(yī)師，由醫(yī)師協(xié)助評(píng)估。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法；正態(tài)分布定量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（QL，QU）]表示，采用秩和檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組研究對(duì)象在年齡、性別、急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛管理達(dá)標(biāo)率、疾病分類及使用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。兩組研究對(duì)象在使用輔助通氣、血濾管、中心靜脈置管及各類引流管置管方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），在吸氧情況、鼻飼管、導(dǎo)尿管及PICCO 置管方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組約束時(shí)間、身體約束率、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率及皮膚損傷發(fā)生率比較 干預(yù)組的約束時(shí)間和身體約束率均少于對(duì)照組（均P<0.05）；干預(yù)組較對(duì)照組的非計(jì)劃性拔管率有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2；兩組患者約束期間均未發(fā)生皮膚損傷。

3 討論

3.1 約束決策輪在EICU 的臨床應(yīng)用能減少身體約束使用 本研究結(jié)果顯示干預(yù)組平均約束時(shí)間和身體約束率均低于對(duì)照組（均P<0.05），與宋秀嬋等[6-8]的研究結(jié)果一致。約束決策輪對(duì)行為、設(shè)施、獨(dú)立及約束等級(jí)的劃分，有利于護(hù)士明確約束使用指征，減少不必要和不恰當(dāng)約束。約束決策輪的應(yīng)用避免了護(hù)士因預(yù)防非計(jì)劃性拔管對(duì)安靜配合、昏迷以及無自主活動(dòng)能力的患者實(shí)施不當(dāng)?shù)纳眢w約束，從而降低了身體約束率；同時(shí)也改變了護(hù)士主觀判斷是否實(shí)施身體約束情況，為患者提供個(gè)性化的身體約束，國內(nèi)研究[7]也支持本觀點(diǎn)。約束過程中強(qiáng)調(diào)持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估，責(zé)任護(hù)士每2 h 對(duì)患者身體約束的必要性進(jìn)行重新評(píng)估，及時(shí)執(zhí)行或解除約束，縮短身體約束時(shí)間，保障患者身體約束的安全性。

表1 兩組的一般資料比較（，n，%）

表1 兩組的一般資料比較（，n，%）

表2 兩組約束時(shí)間、身體約束率、非計(jì)劃性拔管率比較（n，%）

表2 兩組約束時(shí)間、身體約束率、非計(jì)劃性拔管率比較（n，%）

3.2 約束決策輪不增加EICU 患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率 防止非計(jì)劃性拔管是ICU 患者身體約束的最主要原因，但越來越多的研究[11-12]表明，身體約束不僅不能降低非計(jì)劃性拔管率，反而是非計(jì)劃性拔管的一個(gè)危險(xiǎn)因素。因此為保證患者安全，護(hù)理人員應(yīng)科學(xué)合理地進(jìn)行身體約束臨床決策。本研究中，干預(yù)組和對(duì)照組在非計(jì)劃性拔管發(fā)生率方面比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是表1 結(jié)果顯示，干預(yù)組在使用輔助通氣、血濾管、中心靜脈置管及各類引流管置管比率方面，明顯高于對(duì)照組，而干預(yù)組非計(jì)劃性拔管率未增加，反而有所降低，說明約束決策輪的臨床應(yīng)用在有效降低身體約束率的同時(shí)沒有增加非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，這與另2 項(xiàng)研究[13-14]結(jié)果一致。究其原因：（1）對(duì)照組因缺乏身體約束的有效評(píng)估工具，未能結(jié)合患者的意識(shí)、肌力，導(dǎo)管置入情況等進(jìn)行身體約束評(píng)估，導(dǎo)致過度約束，2例拔管患者均神志清醒，由于對(duì)其采取了不必要的約束，限制其活動(dòng)，導(dǎo)致患者因長時(shí)間被約束煩躁易怒，掙脫約束而致拔管；（2）對(duì)照組缺乏對(duì)患者有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，其中1例拔管患者為多發(fā)傷術(shù)后，護(hù)士未能及時(shí)準(zhǔn)確判斷患者的意識(shí)狀態(tài)，未及時(shí)為患者解除約束，患者清醒后移動(dòng)身體，使手接觸到管路而拔管；（3）非計(jì)劃性拔管在護(hù)理質(zhì)量管理中屬于護(hù)理不良事件，一旦采用了約束，護(hù)士不大愿意給患者解除約束；（4）干預(yù)組責(zé)任組長每日參與身體約束質(zhì)量控制，有效地防止護(hù)士為減少工作量而經(jīng)驗(yàn)性給予約束。

綜上所述，本研究通過約束決策輪的臨床應(yīng)用可以幫助護(hù)士明確身體約束使用指征和時(shí)機(jī)，降低身體約束率，保障患者安全，但也存在一定的局限性。鎮(zhèn)靜為ICU 患者的常規(guī)治療，約束決策輪中有關(guān)行為等級(jí)的分級(jí)，未提及鎮(zhèn)靜因素的影響，本研究中雖按目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，但是評(píng)估中對(duì)行為等級(jí)的界定仍存在一定的主觀性。另外本研究考慮到患者安全及倫理原則，采用前后對(duì)照類實(shí)驗(yàn)研究方法，質(zhì)量略低于隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。今后的工作中將加強(qiáng)對(duì)約束評(píng)估的循證研究，并進(jìn)行多中心、大樣本的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照，探索更規(guī)范完整的約束評(píng)估方法。