普拉洛芬對糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后黃斑部及視功能的影響*

姜 瑾，卞洪俊，張靖東，蘇 舒，管懷進***

（1 南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院眼科，南通 226006；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院眼科）

白內(nèi)障是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者視力下降的主要原因之一，隨著DM 患病人數(shù)的逐年增加，糖尿病性白內(nèi)障的發(fā)病率呈上升趨勢。黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema，CME）是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是術(shù)后視力下降的重要原因，多發(fā)生于白內(nèi)障術(shù)后1～3 個月。以往的研究[1]證實，DM 患者白內(nèi)障術(shù)后CME 的發(fā)生率高于非DM患者。CME 的發(fā)生與炎性介質(zhì)的釋放及血-視網(wǎng)膜屏障功能紊亂有關(guān)，臨床主要選擇非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素及抗血管內(nèi)皮生長因子藥物進行治療[2]。研究[3-4]報道NSAIDs 阻止炎性介質(zhì)前列腺素的合成，從而預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后的CME。普拉洛芬滴眼液是NSAIDs 的一種，廣泛應(yīng)用于臨床。本研究選擇光學(xué)相干斷層掃描儀（optical coherence tomography，OCT）測得的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（central macular retinal thickness，CMT）作為有無CME 及普拉洛芬對CME預(yù)防作用的觀察指標，探討普拉洛芬的不同給藥時機對白內(nèi)障術(shù)后黃斑部及視功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月—2019 年9 月在南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的糖尿病性白內(nèi)障患者99例99 眼，入選標準：（1）內(nèi)分泌科明確診斷的2 型DM 患者，術(shù)前空腹血糖≤8.3 mmol/L；（2）根據(jù)晶狀體混濁分級系統(tǒng)（lens opacity classification system Ⅲ，LOCSⅢ）對晶狀體混濁程度進行分級，選擇Ⅱ～Ⅲ級核；（3）眼底檢查無糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）或臨床分期為輕度非增殖型DR。排除標準：（1）中度、重度非增殖型或增殖型DR，術(shù)前有CME；（2）屈光介質(zhì)混濁影響OCT 成像者；（3）既往有眼部外傷史、手術(shù)史；（4）高度近視、青光眼、葡萄膜炎等眼部疾?。唬?）術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者（術(shù)中后囊膜破裂、觀察期內(nèi)出現(xiàn)后發(fā)障等）。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（50例50 眼）和對照組（49例49 眼），兩組患者的性別、年齡、DM 病程、DR 情況等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 觀察組術(shù)前3 d 開始使用普拉洛芬滴眼液及左氧氟沙星滴眼液點術(shù)眼，4 次/d；對照組術(shù)前3 d 開始使用左氧氟沙星滴眼液點術(shù)眼，4 次/d。術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液點術(shù)眼散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液點術(shù)眼行表面麻醉，于10：00 位作透明角膜切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，作直徑約5.0 mm 的連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層，超聲乳化吸出晶狀體核及皮質(zhì)，注吸殘余皮質(zhì)，注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體，置換出殘余黏彈劑，切口自閉達水密狀態(tài)，涂典必殊眼膏后包扎術(shù)眼。所有手術(shù)都由同一位高年資醫(yī)師完成，手術(shù)植入的均為同一款晶狀體。兩組術(shù)后均予普拉洛芬滴眼液點術(shù)眼，4 次/d；聯(lián)合妥布霉素地塞米松滴眼液點術(shù)眼，4 次/d，共使用30 d。

表1 兩組患者一般資料的比較（眼，）

表1 兩組患者一般資料的比較（眼，）

1.3 觀察指標 所有患者均行詳細的眼科檢查，包括最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼壓、裂隙燈、眼底鏡、角膜內(nèi)皮鏡、角膜地形圖、眼部A/B 超及IOL Master 等檢查。使用德國海德堡Spectralis OCT 進行檢測，CMT 定義為黃斑中心凹區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜至視網(wǎng)膜色素上皮層的厚度，黃斑中心凹區(qū)定義為黃斑中心1 mm 內(nèi)的環(huán)形區(qū)域。觀察術(shù)后1 d、1 周、1 個月、3 個月時的BCVA、CMT 變化及術(shù)后CME 的發(fā)生情況。BCVA 檢查使用國際標準對數(shù)視力表，結(jié)果換算為最小分辨角對數(shù)（logarithm of minimum angle of resolution，LogMAR）視力進行統(tǒng)計分析。CME 的判斷標準：CMT 的增加值超過術(shù)前的30%，OCT 圖像伴或不伴有低反射囊樣區(qū)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用Stata 13.0 軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。計量資料采用表示，治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后BCVA 的變化 兩組患者術(shù)前BCVA 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 d、1 周、1 個月、3 個月時的BCVA 較術(shù)前均有下降（均P<0.05）；術(shù)后1 周時，觀察組的BCVA 優(yōu)于對照組（P<0.05）；術(shù)后1 d、1 個月、3 個月時，兩組患者的BCVA 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后CMT 的變化 術(shù)后1、3 個月時，觀察組的CMT 低于對照組（P<0.05），術(shù)前、術(shù)后1 d 和1 周時，兩組CMT 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1、3 個月時，對照組的CMT 較術(shù)前明顯增厚（P<0.05）；術(shù)后各時間點，觀察組的CMT與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后BCVA 的比較（，LogMAR）

表2 兩組患者手術(shù)前后BCVA 的比較（，LogMAR）

表3 兩組患者手術(shù)前后CMT 的比較（，μm）

表3 兩組患者手術(shù)前后CMT 的比較（，μm）

2.3 兩組患者術(shù)后CME 的發(fā)生率 術(shù)后1 d 和1周時，兩組均未發(fā)生CME；術(shù)后1 個月時，觀察組發(fā)生CME 1 眼（2.00%），對照組3 眼（6.12%）；術(shù)后3 個月時，觀察組未發(fā)生CME，對照組2 眼（4.08%）發(fā)生CME；兩組術(shù)后各時間點的CME 發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

糖尿病性白內(nèi)障是白內(nèi)障的主要類型之一，超聲乳化吸除術(shù)是白內(nèi)障的主流手術(shù)方式。黃斑區(qū)正常的形態(tài)和結(jié)構(gòu)是良好視功能的基礎(chǔ)，CMT 與術(shù)后BCVA 呈負相關(guān)[5]。CME 是影響白內(nèi)障術(shù)后視力的重要因素，本研究選擇CMT 增加超過30%作為CME的診斷標準。

DM 患者長期的血糖增高造成視網(wǎng)膜毛細血管功能下降，對創(chuàng)傷的敏感性增加。白內(nèi)障手術(shù)的機械創(chuàng)傷及晶狀體排斥反應(yīng)引起前列腺素的合成增加，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，造成黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細血管的通透性增加，最終引起術(shù)后CMT 的增加，嚴重的表現(xiàn)為CME[6]。與單純術(shù)后使用NSAIDs 相比，術(shù)前及術(shù)后聯(lián)合使用NSAIDs 能更有效地控制術(shù)后CMT[7-8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前預(yù)防性使用普拉洛芬可以緩解術(shù)后1、3 個月時CMT 的增厚。NSAIDs 是環(huán)氧合酶抑制劑，預(yù)防性使用可阻斷前列腺素等炎性因子的合成，從而減少毛細血管的滲液，緩解CMT 的增厚[9-11]。

既往研究[12]顯示，NSAIDs 能促進白內(nèi)障患者術(shù)后1 個月內(nèi)視力的提高。譚舟利等[8]認為預(yù)防性使用NSAIDs 可以促進糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)后1 周內(nèi)BCVA 的提高。本研究表明，1 周內(nèi)觀察組的BCVA高于對照組。由于炎性因子的作用，導(dǎo)致DM 患者術(shù)中瞳孔縮小。小瞳孔導(dǎo)致操作難度加大，易對眼內(nèi)組織造成損傷，進而損害血-房水屏障，加重前房炎癥反應(yīng)。因此，術(shù)前預(yù)防性使用NSAIDs 可以幫助保持術(shù)中瞳孔擴大，從而減輕術(shù)后角膜水腫及前房炎癥，促進術(shù)后視力早期恢復(fù)[13]。

白內(nèi)障術(shù)后的CME 是一種多機制的疾病，手術(shù)造成的機械牽拉及前列腺素等炎性介質(zhì)對血-視網(wǎng)膜屏障的破壞是CME 發(fā)生的主要原因。朱娟等[14]報道，伴有DR 的糖尿病性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后易發(fā)生CME。國內(nèi)外研究[15]證實，NSAIDs 對CME 有預(yù)防和治療作用。T.SCHULTZ 等[16]的研究表明術(shù)前預(yù)防性使用NSAIDs 可以更早地阻斷前列腺素的合成與釋放，預(yù)防CME 發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1 個月及3 個月時，觀察組和對照組的CME 發(fā)生率均明顯低于蔣玲月等[17]報道的16%，這說明使用普拉洛芬滴眼液可以降低術(shù)后CME 的發(fā)生率。本研究中，觀察組術(shù)后1、3 個月的CME 發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與納入的樣本量較少有關(guān)。在后期的研究中，將進一步探討糖尿病性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后視力恢復(fù)情況及CME 的發(fā)生及治療。

綜上所述，糖尿病性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前預(yù)防性使用普拉洛芬滴眼液可以減少術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，有利于術(shù)后早期視功能的恢復(fù)，并在一定程度上降低CME 的發(fā)生率。