辛伐他汀對急性心肌梗死PCI術患者心肌灌注和心肌損傷的影響

王京坡

急性心肌梗死是冠狀動脈發(fā)生急性閉塞引起嚴重的心肌缺血所致，是臨床上常見的心內科急危重癥之一，其發(fā)病基礎為冠狀動脈粥樣硬化[1-2]。近些年急性心肌梗死的發(fā)病率有逐年升高及年輕化趨勢，其治療主要以經皮冠狀動脈介入術(PCI)為主，雖然創(chuàng)傷小，但也可能會導致血管損傷、心肌損傷等。相關研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者PCI術后聯(lián)合應用他汀類藥物干預能改善血管內皮功能，降低血脂，保護心肌[3-4]。王文豐等[5]報道，40 mg辛伐他汀持續(xù)口服6個月不僅可改善老年糖尿病急性心肌梗死PCI術后患者左心功能，而且不增加藥物不良反應。鄒順等[6]報道，辛伐他汀除了具有調脂作用外，還有抗炎作用，可有效預防合并糖尿病的老年急性心肌梗死再發(fā)。但辛伐他汀預處理對PCI術治療急性心肌梗死有何影響尚不明確，因此本研究從心肌灌注、血小板活化功能、心肌損傷角度進行了相關探討，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 患者均符合急性心肌梗死的診斷標準，并經心電圖、心臟超聲、冠脈造影檢查確診，具備PCI術治療指征，患者及其家屬對治療方案知情并自愿簽署知情同意書。

1.2排除標準 伴嚴重免疫系統(tǒng)疾病、晚期惡性腫瘤、肝腎功能異常者，伴血液系統(tǒng)疾病及出凝血功能障礙者，對他汀類藥物過敏或者不耐受者。

1.3一般資料 本研究經定州市人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。參照納入和排除標準，最終入選2014年2月—2016年12月在定州市人民醫(yī)院住院的急性心肌梗死患者100例，將患者隨機分為2組：對照組50例，男31例，女19例；年齡41～69(60.0±1.9)歲；伴高血壓10例，糖尿病15例，高血脂癥11例。觀察組50例，男30例，女20例；年齡42～71(61.1±2.2)歲；伴高血壓11例，糖尿病16例，高血脂癥11例。2組患者術前基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，有可比性。

1.4治療方法 2組患者均行緊急PCI術，對照組患者術前口服氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字J20180029]600 mg、阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021)300 mg，觀察組患者術前除口服阿司匹林、氯吡格雷外同時口服辛伐他汀(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字H19990366)40 mg。2組患者均根據(jù)Allen試驗結果選擇穿刺路徑，手掌側支循環(huán)良好者選擇橈動脈路徑，手掌側支循環(huán)不良者則選擇經股動脈路徑，術中根據(jù)病變的血管長度、按照支架直徑/靶血管正常段直徑=1∶1.1的比例選擇合適的支架。

1.5觀察指標

1.5.1心肌組織再灌注情況 于支架釋放后即刻行常規(guī)造影，記錄2組患者心肌灌注呈色分級(MBG)，其中無心肌充盈顯影或造影劑對比密度為0級；有少許心肌充盈顯影或造影劑密度，但無非梗死相關動脈造影時的心肌顯影或造影劑密度為 1級；有中度心肌充盈顯影或造影劑密度，但低于非梗死相關動脈造影時的心肌顯影或造影劑密度為2級；心肌充盈顯影或造影劑對比密度與非梗死相關動脈造影時的心肌顯影或造影劑密度相當為3級、校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)、冠狀動脈血流速度、心肌灌注顯像積分。

1.5.2血小板活化功能 術前及術后24h采集靜脈血，檢測2組患者的單核細胞血小板聚集體(MPA)、血小板α顆粒表面膜糖蛋白(CD62P)、溶酶體膜糖蛋白(CD63)陽性表達率。

1.5.3心肌損傷標志物水平 術前及術后24h采集靜脈血， 檢測血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白T (cTnT)水平。

2 結 果

2.12組患者PCI術后即刻心肌灌注呈色分級比較 PCI術后即刻，觀察組患者MBG分級明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組急性心肌梗死患者PCI術后即刻心肌灌注呈色分級比較 例(%)

2.22組患者CTFC、冠狀動脈血流速度及心肌灌注顯像積分比較 PCI術后即刻，觀察組患者CTFC、心肌灌注顯像積分均明顯低于對照組(P均<0.05)，冠狀動脈血流速度明顯快于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組急性心肌梗死患者PCI術后CTFC、冠狀動脈血流速度及心肌灌注顯像積分比較

2.32組患者血小板活化功能指標比較 2組患者術前MPA、CD62P、CD63陽性表達率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后24 h，2組患者MPA、CD62P、CD63陽性表達率均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組患者MPA、CD62P、CD63陽性表達率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組急性心肌梗死患者PCI術前后血小板活化功能指標陽性表達率比較

2.42組患者心肌損傷標志物水平比較 2組患者術前CK、CK-MB、cTnT水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后24h，2組患者CK、CK-MB、cTnT水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組患者CK-MB和cTnT水平均明顯低于對照組(P均<0.05)，但2組患者CK水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組急性心肌梗死患者PCI術前后心肌損傷標志物水平比較

3 討 論

急性心肌梗死的發(fā)生與冠狀動脈粥樣硬化、炎癥反應及血小板的黏附、聚集密切相關[7]。國際上公認的治療急性心肌梗死患者的首選方法是PCI，可以快速疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈血管，改善心肌血流灌注，但部分患者有無復流現(xiàn)象，導致心肌灌注不足[8]。另外，PCI術中球囊的應用及支架的植入均會損傷血管壁，可引起微栓子形成，使毛細血管栓塞，影響血流灌注[9]。故如何有效減輕PCI術損傷、改善心肌血流灌注、防止血栓形成是術后重點關注的問題。

他汀類藥物有較好的抗氧化和改善血管內皮功能作用，可有效提高血管內皮對血管擴增活化物質的反應，從而改善機體血液供應，防止血栓形成[10-11]。辛伐他汀是臨床常用的他汀類藥物，不僅可降低血脂水平，減少脂質積聚，還可抑制炎性反應，減少血管活性物質釋放，保護內皮細胞功能，促進血小板對一氧化氮的敏感性，抑制血小板沉積和凝聚，減少微血栓的形成。饒平[12]和段新云等[13]研究發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀治療急性心肌梗死可減少心絞痛發(fā)作，降低再發(fā)梗死率和病死率。吳平平等[8]研究表明，PCI術前2 h口服辛伐他汀片80 mg不僅能顯著降低術后24h炎癥因子TNF-α、IL-6和hs-CRP水平,還能減輕心肌損傷,降低術后1個月不良心血管事件發(fā)生率。

MBG分級、CTFC、冠狀動脈血流速度及心肌灌注顯像積分均是評價冠狀動脈微循環(huán)和心肌灌注的指標[14-16]。本研究觀察了辛伐他汀預處理對PCI術患者心肌灌注、冠狀動脈血流的影響，結果顯示觀察組PCI術后即刻的MBG分級集中在2級和3級，以3級人數(shù)最多；而對照組的MBG分級分布在1級、2級和3級，以2級人數(shù)最多；且觀察組的CTFC、心肌灌注顯像積分低于對照組，冠狀動脈血流速度快于對照組。說明術前應用辛伐他汀可以改善急性心肌梗死患者PCI術后即刻的心肌灌注。

血小板的活化、聚集、黏附是血栓形成的關鍵因素，而PCI術會進一步刺激血小板的活化功能，所以在PCI術過程中抑制血小板的活化非常重要。本研究結果顯示，觀察組術后24h的CD63、CD62P、MPA陽性表達率均明顯低于對照組。說明辛伐他汀能夠有效抑制PCI手術過程中血小板的聚集，預防術中微小血管血栓的發(fā)生，從而改善心肌灌注，減少再梗死發(fā)生。

缺血的組織在恢復血流灌注后，再灌注區(qū)的心肌細胞以及局部血管網會出現(xiàn)顯著的病理生理變化，這些變化共同作用可進一步導致缺血組織的損傷。動物研究發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀可以通過調節(jié)肌漿網鈣調蛋白的基因表達,逆轉缺血再灌注損傷引起的肌漿網和線粒體Ca2+-ATPase活性的降低而保護缺血再灌注損傷的心臟[16]。本研究通過觀察CK、CK-MB、cTnT的變化，進一步探討了辛伐他汀對心肌損傷的影響。CK-MB在心肌發(fā)生損傷后可以立刻釋放入血，其水平高低與心肌損傷的嚴重程度呈正相關。cTnT主要存在于骨骼和心肌組織中，可高敏感性、高特異性地反映心肌損傷情況。本研究結果顯示，觀察組術后24h的CK、CK-MB、cTnT水平均明顯低于對照組，證實在PCI術前應用辛伐他汀可以減輕缺血心肌再灌注時的心肌細胞損傷。

綜上所述，急性心肌梗死在行PCI術前口服辛伐他汀可以改善患者心肌灌注水平，抑制血小板活化，預防術中微小血管血栓的發(fā)生，可有效減輕心肌缺血再灌注損傷，證實辛伐他汀預處理短時效果確切。但本研究樣本量較小，且辛伐他汀應用劑量對這些指標是否有影響尚不明確，這些有待研究驗證。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。