經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的治療效果

翟曉磊

(鄭州人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450003)

膀胱癌是由于患者膀胱內(nèi)細(xì)胞的惡性過度生長(zhǎng)所致，發(fā)病率居我國(guó)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的首位。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscular invasive bladder cancer，NMIBC)是最為常見的一種類型，是指腫瘤細(xì)胞在上皮內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，但仍局限在黏膜層，首發(fā)癥狀多以無(wú)痛性血尿、排尿困難和盆腔疼痛為主，造成泌尿系統(tǒng)功能損傷[1]。該類型膀胱癌雖然屬于早期，但如果病情控制不佳，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生威脅[2]。臨床多采取手術(shù)治療NMIBC。微創(chuàng)技術(shù)目前在膀胱癌的手術(shù)治療中應(yīng)用較多，其中經(jīng)尿道腫瘤電切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)和經(jīng)尿道鈥激光腫瘤切除術(shù)(holmium laser resection of bladder tumor，HOLRBT)是目前常見的術(shù)式，均具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小以及保留膀胱等優(yōu)勢(shì)[3]。如何選擇手術(shù)方案仍存在一定爭(zhēng)議。本研究比較TURBT和HOLRBT對(duì)NMIBC患者的手術(shù)治療效果，為疾病治療方案的選擇提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年1月至2020年6月在鄭州人民醫(yī)院接受微創(chuàng)手術(shù)治療的118例NMIBC作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)式將研究對(duì)象分為觀察組(59例)和對(duì)照組(59例)。觀察組男33例，女26例，年齡40～75歲，平均(55.37±5.35)歲，單發(fā)腫瘤39例，多發(fā)腫瘤20例，病理分期包括Ta期40例和T1期19例；對(duì)照組男32例，女27例，年齡42～74歲，平均(54.98±5.27)歲，單發(fā)腫瘤40例，多發(fā)腫瘤19例，病理分期包括Ta期41例和T1期18例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，具備TURBT或HOLRBT指征，書面簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他惡性腫瘤、重要器官功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、存在手術(shù)禁忌證、既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、年齡不足18歲以及中途失訪的患者。

1.2 治療方法對(duì)照組患者接受TURBT治療，取截石位，全身麻醉后使用生理鹽水沖洗尿道，然后經(jīng)尿道置入等離子電切鏡(英國(guó)佳樂公司)，觀察惡性腫瘤位置、形態(tài)、大小和數(shù)目等，進(jìn)而確定手術(shù)切除范圍，設(shè)置電切功率為200 W，電凝功率為100 W，分批切除腫瘤及周圍組織，最后采用沖洗器清除組織碎塊。觀察組患者接受HOLRBT治療，取截石位，全身麻醉后經(jīng)尿道置入膀胱鏡，使用生理鹽水持續(xù)進(jìn)行膀胱灌洗，觀察惡性腫瘤位置、形態(tài)、大小和數(shù)目等，進(jìn)而確定手術(shù)切除范圍，置入鈥激光光纖，設(shè)置鈥激光能量為1.2～2.4 J，頻率為 15～20 Hz，功率為20～40 W，采取扇形推進(jìn)式將腫瘤及周圍黏膜剜除，深度達(dá)肌層，最后沖洗創(chuàng)面。兩組患者在手術(shù)結(jié)束后留置導(dǎo)尿管，并給予抗感染治療，同時(shí)常規(guī)采取鹽酸吡柔比星膀胱灌注化療。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)出血量、置管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。(2)血清腫瘤因子指標(biāo)。術(shù)前和術(shù)后3 d采集兩組患者外周靜脈血，離心取血清后，采用ELISA法檢測(cè)腫瘤特異性生長(zhǎng)因子(tumor supplied group factors，TSGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)指標(biāo)。(3)手術(shù)并發(fā)癥。記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、血鈉降低、尿道狹窄和膀胱穿孔例數(shù)。(4)疾病復(fù)發(fā)。兩組患者均隨訪1 a，記錄復(fù)發(fā)例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況指標(biāo)觀察組患者手術(shù)出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、置管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況指標(biāo)的比較

2.2 血清腫瘤因子指標(biāo)兩組患者手術(shù)前血清TSGF和VEGF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組患者均有降低，且觀察組血清腫瘤因子指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清腫瘤因子指標(biāo)的比較

2.3 手術(shù)并發(fā)癥觀察組發(fā)生閉孔神經(jīng)反射和血鈉降低各為1例，對(duì)照組發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、血鈉降低、膀胱穿孔和尿道狹窄分別為3例、3例、1例和2例，觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥的評(píng)價(jià)[n(%)]

2.4 疾病復(fù)發(fā)情況觀察組術(shù)后1 a的疾病復(fù)發(fā)率[5.08%(3/59)]低于對(duì)照組[16.95%(10/59)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.236，P=0.040)。

3 討論

NMIBC的發(fā)展加快，臨床多采用手術(shù)方式切除腫瘤病灶，以防止向其他器官部位轉(zhuǎn)移，改善患者預(yù)后生活質(zhì)量。TURBT是標(biāo)準(zhǔn)的微創(chuàng)治療術(shù)式，臨床操作簡(jiǎn)單，療效顯著，能夠最大限度地保留患者膀胱組織和功能，應(yīng)用較廣，操作者的治療經(jīng)驗(yàn)豐富。但是研究表明該手術(shù)方式難以達(dá)到“無(wú)瘤”原則，操作過程中無(wú)法完整將腫瘤取出，需要分批切除腫瘤及周圍組織，會(huì)增加惡性腫瘤細(xì)胞播散、術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并且電切治療還會(huì)刺激患者產(chǎn)生過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致閉孔神經(jīng)反射，造成大腿內(nèi)收肌群痙攣性收縮，并可能對(duì)組織產(chǎn)生熱損傷，不利于手術(shù)操作[5]，因此，尋找新型手術(shù)方式十分必要。HOLRBT是一種依靠鈥激光為基礎(chǔ)的微創(chuàng)治療術(shù)式，以2 100 nm激光照射產(chǎn)生電灼效應(yīng)，從腫瘤邊緣基底部將腫瘤病灶完整剜除，并且激光氣化還能直接殺傷惡性腫瘤細(xì)胞，以達(dá)到手術(shù)目的[6]。本研究顯示，觀察組患者手術(shù)出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、置管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，并且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(3.39%)也低于對(duì)照組(15.25%)，這與易超、馬進(jìn)華等[7-8]研究結(jié)果相符。二者均發(fā)現(xiàn)HOLRBT能夠改善NMIBC患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究進(jìn)一步說明了該手術(shù)術(shù)式對(duì)切割的深度和范圍控制更加精確，創(chuàng)傷性更小，并且鈥激光產(chǎn)生熱效應(yīng)，還具有凝血作用，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，減少閉孔神經(jīng)反射、血鈉降低、膀胱穿孔和尿道狹窄的發(fā)生，加快術(shù)后恢復(fù)，效果較為顯著。

血清TSGF和VEGF均為腫瘤相關(guān)因子，可監(jiān)測(cè)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，其中TSGF是評(píng)價(jià)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)分化程度以及腫瘤周邊毛細(xì)血管擴(kuò)增情況的指標(biāo)，用于反映腫瘤的進(jìn)展[9]；VEGF作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使之增殖、遷移以及管腔形成，參與腫瘤新生血管的形成過程，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的異常增殖[10]。本研究還顯示，兩組患者術(shù)后3 d時(shí)，血清TSGF和VEGF均有降低，并且觀察組血清腫瘤因子指標(biāo)水平低于對(duì)照組，這與強(qiáng)永春、鄭會(huì)忠等[11-12]以往研究結(jié)果相符，前者發(fā)現(xiàn)經(jīng)HOLRBT后，患者血清TSGF和VEGF下降程度更為明顯，而后者也發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后血清TSGF指標(biāo)下降程度顯著，從而提示了經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)能夠完整切除腫瘤及周圍病灶，抑制腫瘤相關(guān)因子的分泌，能夠達(dá)到手術(shù)預(yù)期。本研究還顯示，觀察組術(shù)后1 a的疾病復(fù)發(fā)率(5.08%)低于對(duì)照組(16.95%)，也進(jìn)一步說明了鈥激光具有切除或汽化作用，能夠有效減少腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，避免術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，HOLRBT可改善NMIBC患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并能夠有效抑制術(shù)后血清腫瘤因子的分泌，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。